Кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Причины кровотечений, развивающихся в раннем послеродовом периоде:

1. задержка частей плаценты

2. травмы мягких родовых путей

3. нарушение сократительной способности матки:

- гипотоническое кровотечение

- атоническое кровотечение

4. развитие ДВС-синдрома.

Задержка частей плаценты - происходит при необоснованно активном ведении третьего периода родов. Кусочки ткани плаценты являются инородными телами, нарушается сократительная способность матки, она не сокращается, и зияют сосуды плацентарной площадки.

Диагностика.

1) Осмотр материнской части плаценты:

- дефект ткани

- отсутствие децидуальной (блестящей) оболочки

2) Наличие кровотечения (поступление крови происходит снизу – в виде родника)

Врачебная тактика -операция ручного обследования полости матки (производится удаление частей плаценты, задержавшихся в полости матки). Травмы мягких родовых путей.

А) Повреждение шейки матки, влагалища и промежности:

1. Кровотечение начинается во втором периоде родов и продолжается в третьем периоде родов и в раннем послеродовом периоде

2. Тело матки плотное

3. Массаж матки не уменьшает интенсивность кровотечения

4. Кровь – алая

5. Кровотечение непрерывное

6. Процесс свертывания крови не нарушен

Диагностика - осмотр в зеркалах.

Врачебная тактика - ушивание дефекта

Б) Разрыв матки - характерно развитие массивного кровотечения

Диагностика - операция ручного обследования стенок полости матки.

Врачебная тактика:

- немедленная лапаротомия, иссечение краев разрыва и его ушивание.

- При наличии значительного дефекта,

- массивном геморрагическом пропитывании стенок матки,

- при повреждении сосудистых пучков производится ампутация или экстирпация матки. При ампутации отсекают тело матки на уровне внутреннего зева. Экстирпацию матки с трубами производят при наличии признаков инфицирования.

Гипотонические кровотечения.

Это наиболее частый вид акушерских кровотечений в послеродовом периоде. Частота встречаемости гипотонических кровотечений составляет 40-42% всех кровотечений в раннем послеродовом периоде. Они развиваются в 2-2,5% случаев всех родов.

Выделяют два вида нарушения сократительной деятельности матки:

1) Атония - полная утрата сократимости и тонуса матки

2) Гипотония - частичное нарушение базального тонуса и сократительной способности различной степени выраженности.

Гипотония.

Характерно перемежающееся уменьшение и восстановление базального тонуса и сократительной способности матки. Причем фаза снижения контрактильности носит незначительный характер.

Гипотония- это ответная реакция миометрия на воздействие лекарственных средств и психических раздражителей.

Атония - это пролонгированная, тяжелая недостаточность сократительной способности матки в раннем послеродовом периоде.

Атония – это неспособность матки обеспечить надежный и длительный гемостаз.

Развитие гипотонического кровотечения можно прогнозировать. Оно связано с:

1) нарушением нейро-эндокринной регуляции родового акта

2) органической или функциональной неполноценностью мускулатуры матки.

Причины развития гипотонического кровотечения:

1. Дистрофические, рубцовые и воспалительные изменения в миометрии:

· аборты

· роды

· острые и хронические воспалительные процессы в миометрии

2. Аномалии развития матки

- при которых имеется неполноценность мускулатуры матки или ее нейрорецепторного аппарата

3. Генитальный инфантилизм

4. Опухоли матки - происходит замещение части миометрия опухолевой тканью

5. Рубцы на матке после оперативных вмешательств

6. Перерастяжение миометрия при:

· многоводии

· многоплодии

· крупном плоде

7. Быстрое опорожнение матки

(особенно при оперативном вмешательстве – кесарево сечение)

8. Патологическая локализация плаценты

- низко расположенная плацента

- предлежание плаценты

так как они ведут к гипотонии нижнего сегмента

9. Аномалии родовой деятельности:

· слабость родовой деятельности

· чрезмерная родовая деятельность

· дискоординация родовой деятельности

При этой патологии происходит истощение запасов энергии, нейрорецепторного аппарата, развивается гипоксия ткани.

10) Нерациональное использование спазмолитиков, обезболивающих и даже утеротоников (это так называемая парадоксальная реакция)

11) Эндокринопатии, поздние гестозы

- они приводят к формированию плацентарной недостаточности

- нарушение эндокринного баланса, водно-солевого обмена ведут к снижению сократительной способности матки

12) Поступление в общий кровоток тромбопластических субстанций,

которое происходит при:

- маточно-плацентарной апоплексии

- эмболии околоплодными водами

- мертвом плоде

13) Травматические и болевые воздействия на организм при:

- разрыве матки

- разрыве шейки матки

- разрыве влагалища.

Особенно тяжелое состояние развивается тогда, когда сочетаются несколько причин.

Существует два варианта развития гипотонического кровотечения:

1 вариант.

- Кровотечение с самого начала интенсивное

- большой объем кровопотери

- матка дряблая и гипотоничная

- матка вяло реагирует на массаж, холодовые раздражители и введение утеротонических препаратов

При этом:

- быстро прогрессирует гиповолемия

- может развиться геморрагический шок

- а затем – и ДВС-синдром.

Диагностика - имеется явная клиника: появление кровотечения после появления последа.

2 вариант.

- начальная кровопотеря незначительна

- характерно чередование повторных кровопотерь с временным восстановлением гемостаза

- кровь выделяется небольшими порциями – по 150-200 мл, кровотечения периодически

- размеры матки непостоянны

- матка реагирует на массаж, уменьшается в размере, кровотечение останавливается, но затем происходит увеличение матки и возобновляется кровотечение.

- процесс свертывания крови не нарушен – образуются сгустки, а затем – жидкая

- так как кровотечения периодические, то возможно развитие временной адаптации женщины к кровопотере

В связи с этим начальный период гиповолемии пропускается, и диагностика гипотонического кровотечения несвоевременна. С течением времени усугубляется нарушение сократительной способности матки. Реакция на механические и другие раздражители прогрессирующе снижается, объем кровопотери с каждым последующим кровотечением увеличивается. На определенном этапе при выделении очередной порции крови состояние женщины резко ухудшается, развивается и прогрессирует геморрагический шок.