Эфирный наркоз -стадии и клиническая картина

Первая стадия. Анальгезия (гипнотическая фаза, рауш-наркоз). Клинически эта стадия проявляется постепенным угнетением сознания больного, которое, однако, полностью в эту фазу не исчезает. Самое главное изменение в эту стадию касается болевой чувствительности, которая практически исчезает. Остальные виды чувствительности сохранены.

Вторая стадия. Стадия возбуждения. В эту стадию больной теряет сознание, но происходит усиление двигательной и вегетативной активности. Больной не отдает отчета в своих поступках.

Длительность этой стадии при проведении эфирного наркоза может достигать 12 мин. При углублении наркоза пациент постепенно успокаивается, наступает следующая стадия наркоза.

Третья стадия. Стадия наркозного сна (хирургическая). Именно на этой стадии проводятся все оперативные вмешательства. В зависимости от глубины наркоза различают несколько уровней наркозного сна.

Признаки первого уровня, или стадии сохранных рефлексов.

1. Отсутствуют только поверхностные рефлексы.

2. Дыхание спокойное.

3. Пульс и артериальное давление на донаркозном уровне.

4. Зрачки несколько сужены, реакция на свет живая.

5. Глазные яблоки плавно двигаются.

6. Скелетные мышцы находятся в тонусе. Второй уровень характеризуется следующими проявлениями.

1. Ослабевают и затем полностью исчезают рефлексы.

2. Дыхание спокойное.

3. Пульс и артериальное давление на донар-козном уровне.

4. Зрачки постепенно расширяются.

5. Движения глазных яблок нет.

6. Начинается расслабление скелетных мышц. Третий уровень имеет следующие клинические

признаки.

1. Рефлексы отсутствуют.

2. Дыхание осуществляется только за счет движений диафрагмой, поэтому неглубокое и учащенное.

3. Артериальное давление снижается, частота пульса растет.

4. Зрачки расширяются.

5. Скелетные мышцы полностью расслаблены.

6. Переход пациента на этот уровень наркоза опасен для его жизни.

Четвертый уровень ранее называли атональным, поскольку состояние организма на этом уровне, по сути дела, критическое. Пациент нуждается в комплексе реанимационных мероприятий.

1. Отсутствуют все рефлексы, нет реакции зрачка на свет.

2. Зрачки максимально расширены.

3. Дыхание поверхностное, резко учащено.

4. Тахикардия, пульс нитевидный.

5. Тонус мышц отсутствует.

Четвертая стадия. Наступает после прекращения подачи наркотизатора.

Выделяют 4 стадии «классического» эфирного мононаркоза: I - анальгезия, II - возбуждение, III - хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня, и IV - пробуждение. Определение глубины наркоза (стадии) основывается на оценке следующих клинических признаков: сознания, глазных симптомов, характера дыхания, показателей гемодинамики, тонуса мышц, окраски и влажности кожных и слизистых покровов. I стадия – аналгезии. Стадия охватывает период от начала вдыхания паров эфира до потери сознания. Характерно постепенное угнетение, а затем и потеря сознания. Сначала больной в сознании, затем нарушается ориентация, больные становятся говорливыми, путано отвечают на вопросы. Постепенно развивается торможение, больные впадают в дремотное состояние. К концу стадии сознание выключается полностью. Рефлексы глазные, глоточные, с кожи, с брюшины сохранены. Зрачки не изменены или чуть расширены. Дыхание не изменено, пульс нормальный или несколько ускорен, артериальное давление нормальное, тонус мышц сохранен. Поверхностная болевая чувствительность вначале притупляется, а затем исчезает. Тактильная и температурная чувствительность сохраняются. В стадии анальгезии выделяют три фазы по Артрузио (1954): первая фаза - начало усыпления, неполная анальгезия и амнезия; вторая фаза - полная анальгезия и частичная амнезия; третья фаза - полная анальгезия и амнезия. Стадия аналгезии длится в среднем 3-8 минут. В этой стадии возможно выполнение кратковременных операций. Необходимо отметить, что описанная клиника вариабельна и зависит от состояния больного, возраста, психического статуса, премедикации и. т. д. II стадия – возбуждение. Начинается тотчас за потерей сознания. В этой стадии подкорковые структуры выходят из под контроля коры головного мозга. Клиническая картина очень вариабельна и зависит от пола больного, возраста, типа нервной системы, вредных привычек (алкоголизм), премедикации, опыта анестезиолога. Сознание отсутствует, выражено речевое и двигательное возбуждение. Больные кричат, пытаются сорвать маску, встать с операционного стола. Рефлексы повышены. Зрачки расширены, но реагируют на свет, отмечается повышенное слезоотделение. Дыхание частое, глубокое, шумное, аритмичное, может урежатся вплоть до полного прекращения. Часто возникает кашель, отмечается усиление бронхиальной секреции, возможна рвота. Пульс частый, артериальное давление повышено, мышечный тону повышен. Кожные покровы гиперемированы. Продолжительность стадии 7-15 мин. Выполнять какие-либо манипуляции в этой стадии нельзя. Необходимо продолжать насыщение организма наркотическим средством для углубления наркоза.

III стадия – хирургического наркоза.По мере насыщения организма эфиром признаки стадии возбуждения угасают и наступает третья стадия. В этот период углубляется торможение в коре головного мозга и развивается торможение в подкорковых структурах. В эту стадию выполняются операции. Для неё характерны: потеря всех видов чувствительности, рефлексов, снижением мышечного тонуса; умеренное урежение пульса и гипотония. Больной успокаивается, дыхание становится ровным, частота пульса и артериальное давление приближаются к исходному уровню. Диапазон хирургической стадии велик: от легкого до глубокого наркоза, граничащего с угнетением сосудодвигательного и дыхательного центров. В зависимости от глубины наркоза различают 4 уровня III стадии наркоза. Первый уровень (III1) - уровень движения глазных яблок. Прекращается возбуждение и наступает спокойный сон. Глазные яблоки фиксированы эксцентрично или совершают медленные плавные кругообразные движения. Зрачок начинает сужаться, но чётко реагирует на свет. Сохранены роговичный и глоточно-гортанный рефлексы. Дыхание ровное, пульс и артериальное давление возвращаются к исходному уровню. Мышечный тонус сохраняется, поэтому полостные операции выполнять затруднительно. Второй уровень (III2) - уровень роговичного рефлекса. На этом уровне прекращаются движения глазных яблок, они располагаются в центральном положении. Зрачки постепенно расширяются, реакция на свет сохранена, но ослаблена. Гортанный и глоточный рефлексы отсутствуют, а к концу уровня исчезает роговичный. Дыхание ровное, спокойное. Пульс и артериальное давление нормальные. Начинает снижаться мышечный тонус, что дает возможность выполнять полостные операции.

Третий уровень (III3) - уровень расширения зрачка. Это уровень глубокого наркоза. Роговичный рефлекс отсутствует. Зрачки расширены, реакция на свет резко снижена. Пульс учащается, малого наполнения, умеренно снижается артериальное давление. Наступает полное расслабление скелетных мышц. В результате этого ослабевает реберное дыхание и преобладает диафрагмальное. Нарастает одышка до 30 в минуту, дыхание становится поверхностным. Опасным на этом уровне является возможность западения языка, закрытие входа в гортань и остановка дыхания. Это обусловлено расслаблением мышц и отвисанием нижней челюсти. С целью предупреждения этого осложнения нижнюю челюсть необходимо вывести вперед и вверх. Проведение наркоза на этом уровне опасно для жизни больного. Четвертый уровень (III4) - уровень диафрагмального дыхания. Рефлексы отсутствуют, зрачки резко расширены, реакция на свет отсутствует. Роговица тусклая, сухая. Дыхание поверхностное, диафрагмальное, аритмичное. Пульс становится нитевидным, частым, артериальное давление резко снижается. Четвертый уровень является признаком передозировки и предвестником летального исхода. Поэтому углублять наркоз до четвертого уровня опасно для жизни больного. Дальнейшая подача наркотического вещества, приводит к параличу сосудистого и дыхательного центров, развивается агональная стадия. Четвертая стадия. В разных руководствах четвертая стадия трактуется по разному. Одни авторы эту стадию расценивают как стадию агонии, другие как стадию пробуждение, относя агонию к передозировке. Стадия агонии. Она возникает в результате ошибочных действий анестезиолога и является конечной стадией прогрессивного насыщения организма наркотическим веществом. В этой стадии прекращается дыхание, исчезает пульс, не определяется артериальное давление. Кожные покровы приобретают сероватый оттенок, покрыты холодным, липким потом. Отмечается непроизвольное выделение мочи и кала. После остановки дыхания через 2-3 минуты останавливается сердце и наступает клиническая смерть. Стадия пробуждения. Прекращение подачи наркотического препарата приводит к пробуждению. В результате уменьшения в крови концентрации анестезирующего вещества больной проходит в обратном порядке все стадии наркоза. Восстанавливаются рефлексы, тонус мышц, чувствительность сознание. Пробуждение может длится от нескольких минут до нескольких часов. Его продолжительность зависит от состояния пациента, длительности и глубины наркоза. При пробуждении фаза возбуждения не выражена. Оперативные вмешательства выполняются на первом и втором уровне III стадии, и только на короткое время можно углублять наркоз до третьего уровня. Диапазон концентрации наркотического вещества от дозы, необходимой для достижения первого и второго уровня третьей стадии, и до токсической дозы называется анестезиологическим коридором. Чем он шире, тем безопаснее наркоз. 44.ЭНДОТРАХЕАЛЬНЫЙ НАКРОЗ - ПОКАЗАНИЯ ,ТЕХНИКА ,ПРЕИМУЩЕСТВА Эндотрахеальный (интубационный) наркоз в настоящее время является основным видом ингаляционного наркоза при выполнении обширных, травматичных полостных операций, требующих миорелаксации. При этом способе наркотическая смесь подаётся непосредственно в трахеобронхиальное дерево, минуя полость рта и верхние дыхательные пути. Для осуществления эндотрахеального наркоза проводят интубацию трахеи. Техника интубации Для проведения интубации необходимы ларингоскоп и интубационные трубки. Ларингоскоп - прибор для осуществления прямой ларингоскопии. Он может быть оснащён прямым или изогнутым клинком, на конце которого имеется источник света. Интубационные трубки изготавливают из резины или специального пластика, они могут быть одно- и многоразового использования. Трубки различают по номерам (диаметру). На дистальной части трубки имеется специальная манжетка. Интубацию трахеи чаще всего производят при выключении сознания и достаточной мышечной релаксации, но возможно проведение интубации и в сознании (по показаниям) при хорошей анестезии голосовых связок и подсвязочного пространства. Интубацию обычно осуществляют через рот (так называемая оротрахеальная интубация) под контролем зрения, используя для осмотра гортани ларингоскоп. Но существует и назотрахеальная интубация, когда трубку вводят в трахею через нос (применяют при операциях в челюстно-лицевой и пластической хирургии). При оротрахеальной интубации после введения ларингоскопа сначала осматривают ротовую полость, корень языка, затем клинком ларингоскопа поднимают надгортанник, после чего становятся видны вход в гортань и голосовая щель. После этого по каналу клинка ларингоскопа под контролем зрения вводят интубационную трубку и проводят её через голосовую щель. Извлекают клинок ларингоскопа и делают несколько вдохов при помощи ИВЛ, проверяя с помощью фонендоскопа вентиляцию обоих лёгких. При слишком далёком проведении трубки возможно ослабление дыхания слева (в силу анатомических особенностей трубка попадает ниже бифуркации трахеи в правый главный бронх), тогда следует несколько подтянуть интубационную трубку на себя. После того как трубка уста- новлена правильно, с помощью шприца или специального баллончика раздувают её манжетку для создания герметичности системы вентиляции, фиксируют интубационную трубку и начинают через неё вентиляцию. Преимущества эндотрахеального (интубационного) наркоза Несмотря на достаточную техническую сложность, интубационный наркоз обладает рядом важных преимуществ: • возможность чёткого дозирования анестетика вследствие отсутствия «мёртвого пространства»; • быстрое управление наркозом (поступление наркозной смеси непосредственно в бронхи); • надёжная проходимость дыхательных путей; • предупреждение развития аспирационных осложнений; • возможность санации трахеобронхиального дерева. В последнее время всё большее распространение получает применение ларингеальной маски - специальной трубки с приспособлением для подведения дыхательной смеси ко входу в гортань. Использование ларингеальной маски проще, чем интубация трахеи, не требует ларингоскопии и не травмирует связочный аппарат.