Структура хирургического стационара .принципы организации работы.
Устройство оперблока
Оперблок должен быть максимально изолирован от отделения. При планировке выделяют 4 зоны:
Iзона (стерильная) – операционная и стерилизационная комнаты.
IIзона (строгого режима) – моечная комната и предоперационная, где хирурги подготавливают руки к операции.
III зона (ограниченного режима) – помещения для хранения крови и аппаратуры, комнаты хирурга и медсестер, лаборатория срочных анализом, санпропускник.
IV зона (общебольничного режима) – кабинеты заведующего оперблоком и старшей медсестры, помещения для грязного белья.
Устройство операционной
● Стены операционной должны быть светлыми, гладкими и легко доступными для частой обработки дезрастворами.
● В операционной следует поддерживать температуру 22-25 0С при 50%-ной влажности и регулярно проветривать.
● Порядок операций следует планировать так, чтобы наиболее “чистые” операции выполнялись в первую очередь, а “гнойные” – в последнюю.
Для дезинфекции, кроме дезрастворов, применяют ультрафиолетовые бактерицидные лампы: 1 лампа за 2 часа стерилирует 30 м3 воздуха. В операционной находятся следующие аппараты и мебель (самый минимум): операционный стол, большой стол с инструментами (резервный), малый передвижной стол для операционной медсестры (с набором инструментов для конкретной операции), наркозный аппарат, тазик для отходов, иногда – электрокоагуляторы, электроотсосы. Лишних предметов в операционной не должно быть.
Виды уборки операционной:
1). Предварительная уборка (по утрам).
2). Текущая уборка (во время операции) – санитарка подбирает упавшие на пол отходы.
3). Заключительная (после каждой операции).
4). Ежедневная (в конце рабочего дня).
5). Генеральная (1 раз в неделю, в неоперационный день).
Разделение потоков больных
Необходимо выделить отдельные палаты для “чистых” больных, а отдельные – для “гнойных”. В больших больницах такие больные лежат в разных отделениях. Желательно выделить палату для послеоперационных больных.
АНТИСЕПТИКА -ОПРЕДЕЛЕНИЕ.
Антисептика (лат. anti — против, septicus — гниение) — система мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге, органах и тканях, а также в организме больного в целом, использующая механические и физические методы воздействия, активные химические вещества и биологические факторы.
Термин был введён в 1750 году английским хирургом Дж. Принглом, описавшем антисептическое действие хинина.
Внедрение асептики и антисептики в хирургическую практику (наряду с обезболиванием и открытием групп крови) относится к одним из фундаментальных достижений медицины XIX века.
До появления антисептики хирурги практически никогда не шли на риск операций, связанных со вскрытием полостей человеческого тела, так как вмешательства в них сопровождались почти стопроцентной летальностью от хирургических инфекций. Профессор Эрикоен, учитель Листера, в 1874 году заявлял, что брюшная и грудная полости, а также полость черепа, навсегда останутся недоступными для хирургов.
В возникновении и развитии асептики и антисептики можно выделить пять этапов:
● эмпирический период (период применения отдельных, не обоснованных научно методов);
● долистеровская антисептика;
● антисептика Листера;
● возникновение асептики;
● современная антисептика.
Эмпирический период
Первые «антисептические» методы можно обнаружить во многих описаниях работы врачей в древние времена. За 500 лет до н.э. в Индии было известно, что гладкое заживление ран возможно только после их тщательной очистки от инородных тел. В Древней Греции Гиппократ обязательно покрывал операционное поле чистой тканью, во время операции использовал только кипяченую воду. В народной медицине в течение нескольких столетий для целей антисептики использовали мирру, ладан, ромашку, полынь, алоэ, шиповник, алкоголь, мед, сахар, серу, керосин, соль и др. Однако целенаправленные, осмысленные действия хирургов по предупреждению гнойных осложнений начались значительно позже — лишь в середине XIX века.
Долистеровская антисептика
Особую роль в развитии антисептики в этот период сыграли И. Земмельвейс и Н. И. Пирогов.
Венгерский акушер Игнац Земмельвейс в 1847 году предположил возможность развития послеродовой горячки (эндометрита с септическим осложнением) вследствие занесения студентами и врачами, при вагинальном исследовании, трупного яда (студенты и врачи занимались также в анатомическом театре).
Земмельвейс предложил перед внутренним исследованием обрабатывать руки хлорной известью и добился феноменальных результатов: в начале 1847 года послеродовая летальность вследствие развития сепсиса составляла 18,3 %, во второй половине года снизилась до 3 %, а на следующий год — до 1,3 %. Однако Земмельвейса не поддержали, а травля и унижение, которые он испытал, привели к тому, что акушер был помещён в психиатрическую лечебницу, а затем, по иронии судьбы, в 1865 году умер от сепсиса вследствие панариция, развившегося после ранения пальца во время выполнения одной из операций.
Заслуги Земмельвейса были оценены лишь через несколько десятков лет, уже после открытий Пастера и Листера, когда соотечественники поставили ему памятник на родине.
Николай Иванович Пирогов не создал цельного учения об антисептике, но он был близок к этому. Н. И. Пирогов применял в отдельных случаях для лечения ран антисептические средства — нитрат серебра, хлорную известь, сульфат цинка, винный и камфорный спирты.
Николай Иванович Пирогов пытался организационно решить проблему профилактики хирургических инфекций, требуя устройства «особого отделения» для заразных больных. Он сформулировал один из главных постулатов современной антисептики: принцип разделения потоков на «чистых» и «гнойных» больных.
Всё это, конечно, не могло совершить переворот в науке. «Лёд тронулся» по-настоящему только после великого открытия Луи Пастера (1863), впервые строго научно доказавшего, что причиной брожения и гниения являются микроорганизмы, попавшие извне в виноградный сок при производстве вина из воздуха или с окружающих предметов. Интересно, что Пастер, не являющийся не только хирургом, но и вообще врачом, совершенно правильно оценивал значение своего открытия для медицины. Обращаясь к членам Парижской академии хирургии в 1878 году, он говорил: «Если бы я имел честь быть хирургом, то сознавая опасность, которой грозят зародыши микробов, имеющиеся на поверхности всех предметов, особенно в госпиталях, я бы не ограничивался заботой об абсолютно чистых инструментах; перед каждой операцией я сперва бы тщательно промывал руки, а затем держал бы их в течение секунды над пламенем горелки; корпию, бинты и губки я предварительно прогревал бы в сухом воздухе при температуре 130—150ºC; я никогда бы не применял воду, не прокипятив её».
Возникновение асептики
Спустя 25 лет на смену антисептического метода Листера пришёл новый метод — асептический. В его основе лежат предупреждение заражения раны, соблюдение стерильности в ходе операции, стерилизация приборов, инструментов.
Результаты его применения оказались настолько впечатляющие, что появились призывы к отказу от антисептики и исключению антисептических средств из хирургической практики. Однако обойтись без них в хирургии оказалось невозможно.
Современная антисептика
Благодаря успехам химии для лечения гнойных ран и инфекционных процессов был предложен ряд новых антисептических средств, значительно менее токсичных для тканей и организма больного, чем карболовая кислота. Подобные же вещества стали использоваться для обработки хирургических инструментов и окружающих пациента предметов. Таким образом, постепенно, асептика тесно переплелась с антисептикой, сейчас без единства этих двух дисциплин хирургия просто немыслима.
В арсенал хирургов также вошли разнообразные средства биологической природы (биологическая антисептика).
МЕХАНИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА
Выделяют виды антисептики в зависимости от природы используемых методов: механическая, физическая, химическая и биологическая антисептика. В практике обычно сочетают разные виды антисептики.
В зависимости от метода применения антисептических средств, химическую и биологическую антисептику делят на местную и общую; местная, в свою очередь, подразделяется на поверхностную и глубокую. При поверхностной антисептике препарат используется в виде присыпок, мазей, аппликаций, для промывания ран и полостей, а при глубокой — препарат инъецируется в ткани раневого воспалительного очага (обкалывания и т. д.).
Под общей антисептикой подразумевают насыщение организма антисептическими средствами (антибиотиками, сульфаниламидами и др.). В очаг инфекции они заносятся током крови или лимфы и таким образом воздействуют на микрофлору.
Механическая антисептика — уничтожение микроорганизмов механическими методами, то есть удаление участков нежизнеспособных тканей, сгустков крови, гнойного экссудата. Механические методы являются основополагающими — при их непроведении все другие методы оказываются не эффективны.
Механическая антисептика включает:
● туалет раны (удаление гнойного экссудата, удаление сгустков, очищение раневой поверхности и кожи) — выполняется при перевязке;
● первичная хирургическая обработка раны (рассечение, ревизия, иссечение краёв, стенок, дна раны, удаление крови, инородных тел и очагов некроза, восстановление повреждённых тканей — наложение шва, гемостаз) — позволяет предотвратить развитие гнойного процесса, то есть превращает инфицированную рану в рану стерильную;
● вторичная хирургическая обработка (иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел, вскрытие карманов и затёков, дренирование раны) — производится при наличии активного инфекционного процесса. Показания — наличие гнойного очага, отсутствие адекватного оттока из раны, образование обширных зон некроза и гнойных затёков;
● другие операции и манипуляции (вскрытие гнойников, пункция гнойников («Ubi pus — ubi es» — «видишь гной — выпусти его»)).
Таким образом, механическая антисептика — лечение инфекции истинно хирургическими методами, с помощью хирургических инструментов.
ФИЗИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА
Физическая антисептика — это методы, создающие в ране неблагоприятные условия для развития бактерий и всасывания токсинов и продуктов распада тканей. Основывается на законах осмоса и диффузии, сообщающихся сосудов, всемирного тяготения и др. Методы:
● использование гигроскопических перевязочных материалов (вата, марля, тампоны, салфетки — отсасывают раневой секрет с массой микробов и их токсинов);
● гипертонические растворы (используются для смачивания перевязочного материала, вытягивают из раны её содержимое в повязку. Однако следует знать, что гипертонические растворы оказывают химическое и биологическое воздействие на рану и на микроорганизмы);
● факторы внешней среды (промывание и высушивание). При высушивании образуется струп, способствующий заживлению;
● сорбенты (углеродсодержащие вещества в виде порошка или волокон);
● дренирование (пассивное дренирование — закон сообщающихся сосудов, проточно-промывное — минимум 2 дренажа, по одному жидкость вводится, по-другому выводится в равном объёме, активное дренирование — дренаж с насосом);
● технические средства
● лазер — излучение с высокой направленностью и плотностью энергии, результат — стерильная коагуляционная плёнка
● ультразвук — кавитационные пузырьки и H+ и OH−,
● УФ — для обработки помещений и ран,
● гипербарическая оксигенация,
● рентгенотерапия — лечение глубоко расположенных гнойных очагов при остеомиелите, костном панариции).
➢ Гигроскопичный перевязочный материал– марля (тампоны, шарики, салфетки), вата, ватно-марлевые тампоны.
Ватно-марлевый тампон сохраняет свои гигроскопичные свойства в ране около 8 часов, затем, он становится препятствием для оттока. Тампон вводить в рану нужно рыхло, чтобы через 8 часов отток отделяемого мог бы идти и помимо самого тампона.
Метод Микулича – в рану укладывается салфетка, к которой привязывается длинная нить, выводимая наружу, вся полость внутри салфетки выполняется шариками. В последующем при перевязках шарики вынимают и заменяют новыми, а салфетку держат до конца фазы гидратации.
➢ Гипертонические растворы– растворы, осмотическое давление которых выше, чем в плазме крови. Чаще используют 10% раствор NaCl (официнальный «гипертонический раствор»). В педиатрии применяют 5% раствор NaCl. При смачивании тампонов гипертоническим раствором за счет разницы осмотического давления отток жидкости из раны идет более активно.
➢ Дренирование - метод основан на принципах капиллярности и сообщающихся сосудов. Крайне важный элемент физической антисептики. Применяется при лечении всех видов ран, после большинства операций на грудной и брюшной полости.
Виды дренирования:
1) пассивное дренирование – использует полоски перчаточной резины, двупросветные трубки. Дренаж должен находиться в нижнем углу раны, а второй свободный его конец – ниже раны (принцип сообщающихся сосудов). На дренаже обычно делают дополнительно несколько боковых отверстий (на случай закупорки основного). Дренажи фиксируют к кожным швам, а наружный конец либо остается в повязке, либо опускается во флакон с антисептиком или специальный герметичный полиэтиленовый пакет (для того, чтобы отделяемое не было источником экзогенной инфекции для других больных).
2) активное дренирование – в области наружного конца дренажа создается отрицательное давление. Для этого к дренажам прикрепляется специальная гармошка, резиновый баллончик или специальный электрический отсос. Активное дренирование возможно при герметичности раны, когда на нее на всем протяжении наложены герметичные швы.
3) проточно-промывное дренирование – один из примеров смешанной антисептики – сочетание физического, химического и биологического методов - в рану устанавливается не менее двух дренажей, по одному из них постоянно в течение суток осуществляется введение жидкости (лучше антисептического раствора), а по другому она вытекает. В ране не должно быть задержки: количество оттекающей жидкости должно быть равно количеству введенной.
➢ Сорбенты– вещества вводимые в рану и адсорбирующие на себе токсины и микроорганизмы. Чаще используются углеродсодержащие вещества в виде порошка или волокон (полифепан, СМУС-1).
➢ Факторы внешней среды– больные находятся в палатах с высокой температурой и низкой влажностью (высушивание), на ранах при этом образуется струп – своеобразная биологическая повязка, и микроорганизмы гибнут под воздействием факторов местного иммунитета. Используется в основном при лечении ожогов.
➢ Технические средства– большой раздел современной антисептики:
- ультразвуковая кавитация раны – в рану наливают раствор антисептика и вводят наконечник прибора с низкочастотными ультразвуковыми колебаниями. Колебания жидкости способствуют улучшению микроциркуляции в стенках раны, быстрее отторгаются некротические ткани, также происходит ионизация воды, а ионы водорода и гидроксил-ионы нарушают окислительно-восстановительные процессы в микробных клетках. Используется при лечении гнойных ран;
- лазерное излучение малой мощности – бактерицидное действие лазера активно применяется в гнойной хирургии;
- рентгенотерапия – применяют для подавления инфекции в небольших, глубоко расположенных очагах (костный панариций, остеомиелит, послеоперационное воспаление в брюшной полости и др.).
Виды уборки
Существует несколько видов уборки:
1. Предварительная уборка - протирание всех горизонтальных поверхностей в начале рабочего дня дезинфицирующими растворами, подготовка стерильного стола.
2. Текущая уборка - удаление из операционной отработанного перевязочного материала, инструментов, белья, протирание столов, пола дезинфицирующими растворами, подготовка инструментов и стерильного столика для следующей операции.
3. Окончательная уборка - после всех операций в конце рабочего дня мытье полов и горизонтальных поверхностей, включение бактерицидных ламп.
4. Генеральная уборка проводится 1 раз в неделю. При данном виде уборки проводят обработку всех поверхностей: пол, стены, потолок, лампы, аппараты.
Выделяют пять видов уборки помещения операционной.
Предварительная уборка – Ежедневно утром перед началом работы. Главной её целью является удаление осевшей за ночь пыли на горизонтальных поверхностях предметов и самой операционной. При этом сначала протирают чистой сухой ветошью полированные и никелированные поверхности мебели и оборудования. Затем влажной ветошью протирают операционные столы и завершают уборку подтиранием пола.
Текущая уборка – выполняют во время операции. Несмотря на то, что около операционного стола ставят тазик для использованного материала, на пол могут упасть салфетки, инструменты и использованное операционное бельё, их тотчас убирают в специальные ёмкости. При выполнении операции на органах живота на пол попадает содержимое брюшной полости, которое убирают чистой ветошью. После этого пол протирают дезинфицирующим раствором.
Послеоперационная уборка – По завершении оперативного вмешательства. Она состоит в удалении из операционной всего, что использовали во время операции и не потребуется в дальнейшей работе. Меняют бельё на операционном столе, приводят в порядок состояние не стерильных столов, пополняют запасы растворов. В заключение протирают пол влажной ветошью, подготавливая таким образом помещение к следующей операции.
Заключительная уборка –Ежедневно в конце рабочего дня., во время которой помимо удаления использованного материала, белья, инструментов проверяют готовность аппаратуры и различных устройств, протирают их влажной или сухой чистой ветошью. Рамы, стёкла и подоконники, светильники, мебель и калориферы центрального отопления протирают влажной ветошью. Подставки под ноги, пол и прилежащие части стен моют шваброй или щётками. По окончании уборки операционный стол, наркозный аппарат и другую аппаратуру покрывают чистой простынёй.
Последовательность действий во время уборки сводится к тому, что вначале обрабатывают потолок и стены, затем окна, подоконники, калориферы и завершают уборку мытьём пола методом двух вёдер. При этом сначала сдвигают всю аппаратуру в одну сторону помещения, моют пол на освободившейся части и вытирают его насухо, затем то же самое делают со второй половиной пола. Уходя из помещения, включают бактерицидную лампу и так же убирают другие помещения зоны стерильного режима.
(для влажной уборки пользуются 0,75% раствором хлорамина Б или 3% раствором перекиси водорода, которые изготавливают на 0,5% растворе синтетических моющих средств, а также раствором первомура или другими средствами, оставшимися после обработки рук участников операции).
Плановая дезинфекция (генеральная уборка) –в конце рабочей недели в операционной и в конце месяца во всём операционном блоке. На время уборки из помещения всё, что можно выносят, стены и потолок опрыскивают дезинфицирующим раствором с помощью гидропульта и сразу же их протирают насухо, чтобы не образовались подтёки. Затем моют пол, используя те же дезинфицирующие средства (0,75% раствор хлорамина Б или 6% раствор перекиси водорода, которые изготовлены на 0,5% растворе синтетических моющих средств, а также 2,4-4,8% раствор первомура или 3% раствор лизола).
При загрязнении операционной кишечным содержимым, гноем и после операций у больных с анаэробной инфекцией тотчас по завершении оперативного вмешательства по той же методике выполняют внеплановую дезинфекцию.
Требования к перевязочной предъявляются такие же, как к операционной (светлая комната, стены которой выкрашены масляной краской или облицованы плиткой). Температура в перевязочной поддерживается не ниже 18°С. Оборудование перевязочной: стол для перевязки больных, стол для инструментов и перевязочного материала, несколько табуретов для сидячих больных, контейнер для снятых повязок, шкаф для инструментов и лекарственных средств. Инструменты стерилизуют в самой перевязочной или в соседней комнате. В перевязочной должна быть обеспечена центральная подача холодной и горячей воды. В перевязочной необходимо поддерживать идеальную чистоту. Стол для инструментария и перевязочного материала накрывают так же, как в операционной. Инструменты и перевязочный материал подают корнцангом. Перевязку производят только при помощи инструмента. Необходимо вначале делать чистые перевязки (раны без гнойного загрязнения) и в последнюю очередь перевязки у «гнойных» больных. В конце рабочего дня производят влажную уборку перевязочной и ультрафиолетовое облучение воздуха. При крупных отделениях имеются две перевязочные— для «чистых» и «гнойных» больных.При подготовке к работе перевязочной до начала работы проводится влажная уборка помещения перевязочной с обработкой всех поверхностей дезинфектантом. Уборку операционного блока, перевязочных, палат и отделений реанимации и интенсивной терапии проводят влажным способом не реже 2 раз день с использованием дезинфицирующих средств. Для уборки перевязочной используют специально выделенный халат, перчатки, маску и шапочку, промаркированный инвентарь, салфетки, емкость. В структуре хирургического отделения с коечным фондом на 30 и более пациентов необходимо иметь две перевязочные - для проведения "чистых" и "грязных" перевязок. В хирургическом отделении, имеющем до 30 коек, допускается наличие одной перевязочной; очередность перевязок планируется с учетом чистоты раны.Перевязочный стол для пациента (кушетка) дезинфицируют способом протирания и накрыв Инструменты многократного применения после перевязки дезинфицируют способом погружения в дезинфицирующий раствор, затем подвергают предстерилизационной очистке и стерилизации (в ЦСО - при его наличии в лечебной организации).Один раз в неделю проводят генеральную уборку операционного блока и перевязочных. Помещения операционного блока, перевязочных предварительно освобождают от предметов, оборудования, инвентаря, инструментов, медикаментов и т.д. В качестве дезинфектанта используют комплекс, состоящий из 6% раствора перекиси водорода и 0,5% моющего средства. После дезинфекции помещения операционного блока и перевязочных облучают ультрафиолетовым излучением (прямым или отраженным), включая настенные или потолочные бактерицидные облучатели.
ТИПЫ УКЛАДОК БИКСА
● универсальная. В бикс помещают различный материал (вату, салфетки, тампоны и др.), предназначенный для небольшой по объему операции (аппендэктомия, грыжесечение и др.);
● целенаправленная. В бикс закладывают только тот материал и белье, которые потребуются для выполнения какой-либо конкретной операции, например, резекции легкого;
● видовая. В бикс укладывают какой-то один вид перевязочного материала или белья, например салфетки.
КОНТРОЛЬ ЗА СТЕРИЛЬНОСТЬЮ
Все действия по обработке и стерилизации инструментов, белья и пр. подлежат обязательному контролю. Контролируют как эффективность стерилизации, так и качество предстерилизационной подготовки.
а) Контроль стерильности
Все методы контроля стерильности делят на прямой и непрямые.
Прямым методом контроля стерильности является бактериологическое исследование: специальной стерильной палочкой проводят по стерильным инструментам (коже рук хирурга или операционного поля, операционному белью и пр.), после чего помещают ее в стерильную пробирку и отправляют в бактериологическую лабораторию, где производят посев на различные питательные среды и таким образом определяют бактериальную загрязненность.
Бактериологический метод контроля стерильности является наиболее точным. Отрицательным моментом является длительность проведения исследования: результат посева будет готов лишь через 3-5 суток, а использовать инструменты нужно непосредственно после стерилизации. Поэтому бактериологическое исследование проводится в плановом порядке и по его результатам судят о методических погрешностях в работе медицинского персонала или дефектах используемого оборудования. По существующим нормативам, несколько различающимся для разного вида инструментария, бактериологическое исследование должно проводиться 1 раз в 7-10 дней. Кроме того, 2 раза в год подобные исследования по всем подразделениям проводят в больнице районные и городские санитарно-эпидемиологические службы.
Непрямые методы контроля используются в основном при термических способах стерилизации и позволяют определить величину температуры, при которой проводилась обработка, не давая точный ответ на присутствие или отсутствие микрофлоры. Преимущество непрямых методов в быстроте получения результата и возможности использования при каждой стерилизации.
При автоклавировании в бикс обычно укладывают ампулу (пробирку) с порошкообразным веществом, имеющим температуру плавления в пределах 110-120°С. После стерилизации при открытии бикса сестра прежде всего обращает внимание на эту ампулу: если вещество расплавилось, то материал (инструменты) можно считать стерильными. Если же нет — нагревание было недостаточным и пользоваться таким материалом нельзя — он нестерилен. Для подобного метода наиболее часто используются: бензойная кислота (t° плавл. — 120°С), резорцин (t° плавл. — 119°С), антипирин (t° плавл. — 110°С). Вместо ампулы в бикс можно поместить термоиндикатор или максимальный термометр, по которым также можно определить, достигалась ли в процессе обработки необходимая температура.
Аналогичные непрямые способы используются при стерилизации в сухожаровом шкафу. Однако здесь используют вещества с более высокими точками плавления (аскорбиновая кислота « 190°С, янтарная кислота - 190°С, тиомочевина ~ 180°С), другие термоиндикаторы или термометры.
б) Контроль качества предстерилизационной обработки
Для контроля за качеством предстерилизационной обработки используются химические вещества, с помощью которых можно обнаружить на инструментах следы неотмытой крови или остатки моющих средств. Реактивы обычно изменяют свой цвет в присутствии соответствующих веществ (кровь, щелочные моющие средства). Методы используются после проведения обработки перед стерилизацией.
Для обнаружения так называемой скрытой крови наиболее часто используется бензидиновая проба.
Для выявления следов моющих веществ используют кислотно-щелочные индикаторы, наиболее распространена фенол-фталеиновая проба.
МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ ПРОЛЕЖНЕЙ
У больных, страдающих различными тяжелыми истощающими заболеваниями, вынуждающими их к длительному лежанию на спине и плохо ухоженных, нередко появляются пролежни. Местом самого частого образования пролежней является крестец, область лопаток, пятки, т.е. на тех местах, где кожа подвергается длительному сдавливанию между костью и постелью. Постепенно развивается омертвение кожи. Присоединение инфекции вызывает воспаление, пролежень увеличивается в размере и углубляется. В тяжелых случаях глубина пролежня достигает кости и воспаление может распространиться и на кость. Появлению пролежней способствует плохой уход за больными
1) неудобная, неровная, жесткая постель, которая к тому же редко перестилается и поэтому на простыне образуются складки, скапливаются крошки пищи;
2) рубцы на простыне и рубашке;
3) мацерация кожи у неопрятных больных вследствие того, что персонал запаздывает со сменой белья и обмыванием и высушиванием загрязненной мочой и калом кожи.
Во время перестилания постели нужно осматривать тело больных, обращая особое внимание на места, где могут возникнуть пролежни, чтобы вовремя предотвратить их появление. Для предупреждения пролежней нужно постараться устранить причины их образования
1. Постель должна быть удобной и содержать ее нужно чистой и сухой.
2. Следить за чистотой кожи больного: ежедневно обтирать все тело больного, обмывать водой с мылом загрязняющиеся мочой и калом части тела и только чистую кожу спины и крестца протирать камфорным спиртом. Практика протирания камфорным спиртом загрязненной кожи недостаточна для профилактики пролежней, так как спирт дубит кожу, закрывая поры с попавшими в них микробами, а через некоторое время поры раскрываются и к наружному загрязнению кожи присоединяется их содержимое.
3. Чтобы устранить давление, под места возможного образования пролежней подкладывают резиновый круг, покрытый подстилкой или в наволочке. Круг подкладывают таким образом, чтобы крестец находился над его отверстием. Больным с недержанием кала и мочи подкладывают резиновое судно. Для уменьшения давления на пятки под ахилловы сухожилия укладывают плотносвернутые полотенца. Для уменьшения давления на затылок под голову укладывается матерчатый бублик.
4. Больному нужно помогать несколько раз в сутки менять положение тела, поворачивая его то на один, то на другой бок, то на спину.
5. В случае, если замечено покраснение кожи в месте обычного образования пролежня, нужно усилить все указанные выше мероприятия, одновременно начав лечение. Начинающийся пролежень 1-2 раза в сутки смазывают 5% или 10% раствором марганцовокислого калия и бриллиантовой зелени. Выпускаются противопролежневые матрацы из прорезиненной ткани с автоматическим воздухонагнетательным устройством. Принцип действия установки основан на периодическом нагнетании воздуха в одни секции надувного матраца и частичном удалении его из других секций под действием веса больного. Смена постельного белья У больных, вынужденных на длительный постельный режим крайне важно следить за чистотой постели с целью профилактики пролежней и мацерации кожи. Если больной не может помочь ухаживающему в силу отсутствия сознания или отсутствия активных самостоятельных движений смена постельного белья выполняется следующим образом. Больной поворачивается на бок. При необходимости нужно помассировать спину и обработать пролежни. Со стороны спины больного под него собирается старая простыня. На освободившееся место укладывается свежая простыня. Больного поворачивают на другой бок. Убирают старую простыню и разворачивают свежую. Больной вновь укладывается на спину. Манипуляцию удобнее проводить вдвоем, хотя она может быть выполнена и одним ухаживающим.
1. Пролежни часто наблюдаются у больных с параличами и нарушениями чувствительности. Наиболее эффективная профилактика - регулярное изменение положения тела, в частности - поворачивание в постели. При тетраплегии полезна рама Страйкера, с помощью которой можно легко поворачивать больного каждые 1-2 ч. Таким образом, профилактика пролежней всецело зависит от ухода.
2. Особой защиты требуют области костных выступов (пятки, седалищные бугры, крестец). У детей с хронической гидроцефалией принимают меры против пролежней кожи головы.
3. Для профилактики пролежней используют прокладки из овчины, водяные матрацы и другие мягкие материалы. Не следует применять круглые подушечки, центральная выпуклая часть которых может вызывать ишемию кожи испособствовать развитию пролежней.
4. Кожа должна быть сухой. Особенно за этим необходимо следить у больных с недержанием мочи. В отсутствие постоянного катетера подкладывают пеленки.
5. Намокающие или потеющие участки кожи для профилактики мацерации обрабатывают смягчающими мазями (например, вазелином).
6. Необходимое условие сохранения здоровой кожи - полноценное питание.
7. При отеках кожа истончается, а ее кровоснабжение ухудшается. Для предупреждения кожных трещин необходимы профилактика и лечение отеков парализованных конечностей.
Лечение пролежней
1. Если сдавливание пораженного участка кожи продолжается, то заживление пролежня невозможно и, более того, он может увеличиться. Пролежни обрабатывают физиологическим раствором или перекисью водорода, после чего осторожно удаляют некротические ткани. На большие пролежни накладывают влажно-высыхающие повязки, пока не образуются свежие грануляции. Применяют также мази с литическими ферментами. Эти мази накладывают 2-3 раза в день после предварительной обработки. Ферменты используют и в виде растворов, накладывая с ними влажно-высыхающие повязки. При обширных пролежнях необходима хирургическая обработка. После обработки рана должна оставаться сухой (для этого на нее накладывают марлевую или иную легкую повязку).
2. Используют также окклюзионные повязки с вазелином или оксидом цинка. Из антацидных растворов, содержащих гели гидроксида алюминия и магния, можно приготовить пасту, для этого надо слить из бутылочки верхний слой жидкости. При нанесении на участок изъязвления эта паста затвердевает, образуя поверхностный защитный слой. Обычно ее накладывают 3 раза в день.
3. Важную роль в патогенезе пролежней играют нарушения микроциркуляции. Увлажнение и легкий массаж окружающей кожи способствует улучшению кровотока и более быстрому заживлению пролежня.
4. При недостаточном питании и анемии пролежни заживают плохо.
5. При обширных и глубоких язвах с подрытыми краями показана хирургическая обработка и пересадка кожи.
6. Инфекция обычно не является причиной изъязвления, однако при тяжелых пролежнях возможно развитие угрожающего жизни сепсиса. Местное применение антибиотиков в этом случае неэффективно.
7. Нанесение на пролежень пленки из синтетического материала, проницаемого для воды и кислорода, по-видимому, ускоряет заживление. Пленку оставляют до тех пор, пока на ней не проступит влага. Вначале пленку приходится менять часто, затем (по мере заживления) все реже и, наконец, ее меняют 1 раз в неделю. Крайне редкое осложнение - воспаление подкожной клетчатки.
Техника введения катетера
Алгоритм катетеризации предусматривает следование антисептическим и асептическим правилам во избежание инфицирования организма пациента.
Катетеризация мочевого пузыря у женщин начинается с подмывания наружных половых органов, а у мужчин – с протирания головки пениса антисептическим средством. Во время процедуры пациент находится в положении лежа с раздвинутыми ногами.
Манипуляции с мягким катетером может проводить медсестра. Жесткий катетер, ввиду травмоопасности процедуры, имеет право вводить только врач.
Спокойная и доверительная атмосфера, контакт с пациентом – часть алгоритма проведения успешной катетеризации.
Катетеризация у женщин
Алгоритм проведения процедуры у женщин:
1. Врач обрабатывает руки хлоргексидином. Все используемые устройства и материалы должны быть простерилизованы.
2. Пациентке проводится подмывание.
3. Промеж ног женщины ставится судно.
4. На лобок пациентки кладется марлевая салфетка. Уролог левой рукой разводит половые губы женщины и обрабатывает наружное отверстие мочеиспускательного канала ватным шариком, удерживаемым в пинцете.
5. Катетер вводится в уретру на 4-5 сантиметров. Выделение урины указывает на то, что устройство достигло мочевого пузыря. Если урина перестала вытекать наружу, это указывает на то, что устройство уперлось в стенку мочевого пузыря. В таком случае врач оттягивает тр