По оказанию скорой медицинской помощи при острой головной боли
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ)
ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ
Авторы-Разработчики:
Амелин А.В. – профессор кафедры неврологии и нейрохирургии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова
Вознюк И.А.–заместитель директора по научной работе «СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе», профессор кафедры нервных болезней ВМедА им. С.М. Кирова.
| Код по МКБ-10 | Нозологическая форма |
| G 44 | Другие синдромы головной боли |
| G 43 | Мигрень |
| R51 | Головная боль |
Определение
Головная боль (цефалгия) – это частный случай регионального болевого синдрома, с фокальным или генерализованным распространением, имеющего внутричерепную локализацию или ограниченного на поверхности черепа областью от надбровных дуг до кранио-цервикального перехода.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Головные боли делятся на первичные и вторичные (таблица 1).
Намного чаще встречаются первичные формы головных болей, при которых цефалгия и сопутствующие ей симптомы составляют ядро клинической картины. К ним относятся мигрень, головная боль напряжения, кластерная головная боль, хроническая гемикрания.
Вторичные цефалгии, по сути, являются синдромом и обусловлены какими-либо заболеваниями нервной и/или соматических систем (патология шейного отдела, диссекция сонной артерии, артериальная гипертензия, лихорадка, гиперкапния, гипоксия, реакция на вазодилятаторы (нитраты), спазмолитики, диуретики и др.). Это могут быть отит, глаукома, заболевание синусов черепа, височно-нижнечелюстного сустава, стоматологическая патология и др. Догоспитальная диагностика головной боли требует изучения анамнеза и учета, характерных дифференциально-диагностических признаков, помогающих распознать их тип (таблицы 2,3). Следует помнить, что у одного и того же больного могут встречаться несколько типов головной боли.
Таблица № 1
Классификация и коды МКБ-10 ВОЗ (WHO ICD-10NA)
| № п.п. | Код по МКБ-10 | Нозологическая форма | |
| Первичные головные боли | |||
| G 43 | Мигрень | ||
| G 44 | Другие синдромы головной боли: | ||
| G44.2 | Головная боль напряжения | ||
| G44.0 | Пучковая (кластерная) головная боль и другие тригеминальные вегетативные (автономные) цефалгии | ||
| G44.80 | Другие первичные головные боли | ||
| Вторичные головные боли | |||
| G44.88 | Головные боли, связанные с травмой головы и/или шеи | ||
| G44.81 | Головные боли, связанные с сосудистыми поражениями черепа и шейного отдела позвоночника | ||
| G44.82 | Головные боли, связанные с несосудистыми внутричерепными поражениями | ||
| G44.4; G44.83 | Головные боли, связанные с различными веществами или их отменой | ||
| G44.82 | Головные боли, связанные с инфекциями | ||
| G44.882 | Головные боли, связанные с нарушением гомеостаза | ||
| G44.84 | Головные и лицевые боли, связанные с нарушением структур черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица | ||
| R51 | Головные боли, связанные с психическими заболеваниями | ||
| Краниальные невралгии, центральные и первичные лицевые боли и другие головные боли | |||
| G44.847; G44.848; G44.85 | Краниальные невралгии и центральные причины лицевой боли | ||
| R51 | Другие головные боли, краниальные невралгии, центральные или первичные лицевые боли | ||
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
В патогенезе головной боли возможно сочетание нескольких патогенетических механизмов, но чаще выделяют четыре основных.
Сосудистая головная больвозникает вследствие несоответствия тонического сопротивления сосудистой стенки усилению пульсового объема крови, обычно боль носит пульсирующий характер, меняет свою интенсивность в соответствии с изменениями центрального артериального давления и динамикой экстракраниального венозного кровотока.
Головная боль мышечного напряженияимеет ишемическую природу,обусловленную нарушением микроциркуляции при длительном напряжении мышц шеи и головы или сдавлением нервно-сосудистых образований мягких тканей головы.
Ликвородинамическая головная больсвязана с растяжением оболочек головного мозга при любых «возмущающих» воздействиях, приводящих к ликвородинамическим изменениям (длительное горизонтальное положение, наклон, натуживание, задержка дыхания и др.) или при изменении баланса между продукцией и резорбцией спинномозговой жидкости.
Боль может возникать как при избыточном давлении ликвора, так и при его низких значениях. При внутричерепной гипертензии (травма, кровоизлияние, воспаление оболочек) боль распирающая, усиливается при кашле, натуживании, наклонах, в положении лёжа, сопровождается тошнотой, рвотой, чаще возникает по утрам. При внутричерепной гипотензии (травма, обезвоживании, при избыточном дренировании) боль усиливается в положении стоя, уменьшается при сгибании головы и наклонах - утрачивается ликворная «поддержка» мозга.
Невралгическая (радикулалгическая) боль –проявление асептического воспалительного процесса (неврит / радикулит), возникает при раздражении (натяжении, компрессии) чувствительных черепных нервов или нервов, имеющих в своем составе чувствительные волокна (тройничный, языкоглоточный, блуждающий), а также 1 и 2 пар спинномозговых корешков (большие и малые затылочные нервы). Боль, часто острая, возникает при перемене позы головы, жевании или при нанесении раздражающих воздействий на кожу или слизистые. Как правило, имеет пароксизмальный характер, иррадиирует в соседние и отдалённые участки, сопровождается формированием триггерных («курковых», пусковых) зон.
Отдельно выделяют центральную или ипохондрическую головную боль, когда не удается связать причины боли с перечисленными выше механизмами. Как правило, основной причиной боли становится снижение порогов болевой чувствительности на фоне изменения баланса процессов торможения и возбуждения в ЦНС.
Таблица № 2
НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Постановка диагноза.
Почти каждый пациент с головной болью опасается, что она вызвана инсультом, кровоизлиянием, опухолью мозга или другой опасной причиной. Для точного определения причины головной боли необходимо тщательно опросить и обследовать пациента, пытаясь определить анатомический или патогенетический субстрат цефалгии.
Обязательные вопросы:
При расспросе больного нужно уточнить:
Когда заболела голова? – сколько времени назад (часы, дни, недели, месяцы, годы).
При каких обстоятельствах впервые заболела голова?
Как часто болит голова - постоянно или периодически (сколько раз в течение дня, недели, месяца, года)?
Если боль периодическая, то есть ли сходство в приступах?
Какова продолжительность приступа боли (минуты, часы, сутки)?
Когда обычно болит голова (ночью, утром, днем, вечером, перед месячными и т.д.)?
Что провоцирует возникновение или усиление головной боли, что облегчает её?
Где локализована боль (половина головы, темя, затылок, висок, шея и т.д.)?
Какова интенсивность и характер головной боли (пульсирующая, ноющая, распирающая, дергающая, тупая, сдавливающая и т.п.)?
Что ещё происходит при головной боли (тошнота, рвота, обманы чувств, двигательные, чувствительные, зрительные нарушения и т.п.)?
Главная идея диагностического алгоритма на догоспитальном этапе при обследовании пациента с острой головной болью заключается в первоочередном выявлении тех причин её возникновения, которые представляют серьезную угрозу для жизни и требуют немедленного обследования в стационаре и лечения (таблица 4). Острая, впервые появившаяся головная боль или внезапное изменение характера хронической боли – сигнал опасности, свидетельствующий о возможном угрожающем жизни заболевании. Самые сильные и остро развивающиеся головные боли возникают при внутричерепном кровоизлиянии, тромбозе внутричерепных венозных синусов, менингите, мигрени и пучковой головной боли.
Сведения из анамнеза и симптомы, указывающие на связь головной боли с состояниями угрожающими жизни больного - "симптомы опасности (красные флажки)":
- Внезапное возникновение новой головной боли, необычной для пациента;
- Прогрессивное нарастание головной боли;
- Сочетание головной боли с изменением сознания;
- Сочетание головной боли с очаговыми неврологическими симптомами;
- Начало головной боли после 50 лет;
- Усиление головной боли при перемене положения головы, тела, после длительного пребывания в горизонтальном положении или при нагрузках, связанных с повышением внутричерепного давления (физическая нагрузка, кашель, сексуальная активность);
- Сочетание головной боли с признаками системного или инфекционного заболевания (лихорадка, артралгии, миалгии и др.);
- Впервые возникшая головная боль у пациента с онкологическим процессом или ВИЧ в анамнезе.
Таблица № 4
Лечение.
Если головная боль не вызывает тревоги, не сопровождается лихорадкой, расстройствами сознания, судорогами, слабостью и онемением конечностей, а также узнаваема пациентом, как очередной приступ длительно существующей у него цефалгии, то пациенту, после оказания скорой медицинской помощи, рекомендуется лечение в амбулаторных условиях или плановая госпитализация для обследования (таблица 4). В случае диагностики мигрени и кластерной головной боли прогноз благоприятен. Немедикаментозное лечение головной боли на догоспитальном этапе предполагает создание условий максимального физического и психического покоя - размещение в тихом, без яркого света помещении. Медикаментозное лечение предполагает применение неопиоидных анальгетиков (анальгин, парацетамол) или нестероидных противовоспалительных препаратов (кетопрофен, кеторолак и др.) внутрь, ректально или внутримышечно.
При подозрении на вторичную (симптоматическую) головную боль, сопровождающуюся признаками заболеваний угрожающих жизни пациента требуется экстренная госпитализация (таблица 4). Максимально быстрая и безопасная транспортировка пациентов на этап стационарного лечения является главной задачей догоспитального этапа – время доставки больного не должно превышать 40 минут (B, 1+).
ЛЕЧЕНИЕ
После проведения диагностики в СтОСМП, госпитализированные пациенты получают помощь, в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколами) оказания медицинской помощи при установленном диагнозе.
Приложение
Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)
| Уровни доказательств | Описание |
| 1++ | Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок |
| 1+ | Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок |
| 1- | Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок |
| 2++ | Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2+ | Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2- | Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) | |
| Мнения экспертов |
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)
| Сила | Описание |
| А | По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов |
| В | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+ |
| С | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ |
| D | Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+ |
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ)
ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ
Авторы-Разработчики:
Амелин А.В. – профессор кафедры неврологии и нейрохирургии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова
Вознюк И.А.–заместитель директора по научной работе «СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе», профессор кафедры нервных болезней ВМедА им. С.М. Кирова.
| Код по МКБ-10 | Нозологическая форма |
| G 44 | Другие синдромы головной боли |
| G 43 | Мигрень |
| R51 | Головная боль |
Определение
Головная боль (цефалгия) – это частный случай регионального болевого синдрома, с фокальным или генерализованным распространением, имеющего внутричерепную локализацию или ограниченного на поверхности черепа областью от надбровных дуг до кранио-цервикального перехода.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Головные боли делятся на первичные и вторичные (таблица 1).
Намного чаще встречаются первичные формы головных болей, при которых цефалгия и сопутствующие ей симптомы составляют ядро клинической картины. К ним относятся мигрень, головная боль напряжения, кластерная головная боль, хроническая гемикрания.
Вторичные цефалгии, по сути, являются синдромом и обусловлены какими-либо заболеваниями нервной и/или соматических систем (патология шейного отдела, диссекция сонной артерии, артериальная гипертензия, лихорадка, гиперкапния, гипоксия, реакция на вазодилятаторы (нитраты), спазмолитики, диуретики и др.). Это могут быть отит, глаукома, заболевание синусов черепа, височно-нижнечелюстного сустава, стоматологическая патология и др. Догоспитальная диагностика головной боли требует изучения анамнеза и учета, характерных дифференциально-диагностических признаков, помогающих распознать их тип (таблицы 2,3). Следует помнить, что у одного и того же больного могут встречаться несколько типов головной боли.
Таблица № 1
Классификация и коды МКБ-10 ВОЗ (WHO ICD-10NA)
| № п.п. | Код по МКБ-10 | Нозологическая форма | |
| Первичные головные боли | |||
| G 43 | Мигрень | ||
| G 44 | Другие синдромы головной боли: | ||
| G44.2 | Головная боль напряжения | ||
| G44.0 | Пучковая (кластерная) головная боль и другие тригеминальные вегетативные (автономные) цефалгии | ||
| G44.80 | Другие первичные головные боли | ||
| Вторичные головные боли | |||
| G44.88 | Головные боли, связанные с травмой головы и/или шеи | ||
| G44.81 | Головные боли, связанные с сосудистыми поражениями черепа и шейного отдела позвоночника | ||
| G44.82 | Головные боли, связанные с несосудистыми внутричерепными поражениями | ||
| G44.4; G44.83 | Головные боли, связанные с различными веществами или их отменой | ||
| G44.82 | Головные боли, связанные с инфекциями | ||
| G44.882 | Головные боли, связанные с нарушением гомеостаза | ||
| G44.84 | Головные и лицевые боли, связанные с нарушением структур черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица | ||
| R51 | Головные боли, связанные с психическими заболеваниями | ||
| Краниальные невралгии, центральные и первичные лицевые боли и другие головные боли | |||
| G44.847; G44.848; G44.85 | Краниальные невралгии и центральные причины лицевой боли | ||
| R51 | Другие головные боли, краниальные невралгии, центральные или первичные лицевые боли | ||
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
В патогенезе головной боли возможно сочетание нескольких патогенетических механизмов, но чаще выделяют четыре основных.
Сосудистая головная больвозникает вследствие несоответствия тонического сопротивления сосудистой стенки усилению пульсового объема крови, обычно боль носит пульсирующий характер, меняет свою интенсивность в соответствии с изменениями центрального артериального давления и динамикой экстракраниального венозного кровотока.
Головная боль мышечного напряженияимеет ишемическую природу,обусловленную нарушением микроциркуляции при длительном напряжении мышц шеи и головы или сдавлением нервно-сосудистых образований мягких тканей головы.
Ликвородинамическая головная больсвязана с растяжением оболочек головного мозга при любых «возмущающих» воздействиях, приводящих к ликвородинамическим изменениям (длительное горизонтальное положение, наклон, натуживание, задержка дыхания и др.) или при изменении баланса между продукцией и резорбцией спинномозговой жидкости.
Боль может возникать как при избыточном давлении ликвора, так и при его низких значениях. При внутричерепной гипертензии (травма, кровоизлияние, воспаление оболочек) боль распирающая, усиливается при кашле, натуживании, наклонах, в положении лёжа, сопровождается тошнотой, рвотой, чаще возникает по утрам. При внутричерепной гипотензии (травма, обезвоживании, при избыточном дренировании) боль усиливается в положении стоя, уменьшается при сгибании головы и наклонах - утрачивается ликворная «поддержка» мозга.
Невралгическая (радикулалгическая) боль –проявление асептического воспалительного процесса (неврит / радикулит), возникает при раздражении (натяжении, компрессии) чувствительных черепных нервов или нервов, имеющих в своем составе чувствительные волокна (тройничный, языкоглоточный, блуждающий), а также 1 и 2 пар спинномозговых корешков (большие и малые затылочные нервы). Боль, часто острая, возникает при перемене позы головы, жевании или при нанесении раздражающих воздействий на кожу или слизистые. Как правило, имеет пароксизмальный характер, иррадиирует в соседние и отдалённые участки, сопровождается формированием триггерных («курковых», пусковых) зон.
Отдельно выделяют центральную или ипохондрическую головную боль, когда не удается связать причины боли с перечисленными выше механизмами. Как правило, основной причиной боли становится снижение порогов болевой чувствительности на фоне изменения баланса процессов торможения и возбуждения в ЦНС.
Таблица № 2