Гиперпластические процессы в эндометрии

По гистологической структуре различают железистую и железисто-кистозную гиперплазию эндометрия, железистые и желези­сто-фиброзные полипы эндометрия.

Клиническими критериями диагностики гиперпластических процессов в эндометрии являются метроррагии и бесплодие.

При гинекологическом осмотре выявляют кровянистые выделе­ния различной степени выраженности. Структурные изменения мат­ки и придатков отсутствуют.

Лабораторные методы диагностики гиперпластических процес­сов в эндометрии направлены на:

- оценку состояния эндометрия и яичников (по данным УЗИ);

- цитологическую и гистологическую оценку состояния эндо­метрия - на основании цитологического исследования аспирата из полости матки и гистологического исследования соскоба из цервикального канала и полости матки.

Схема печения гиперпластических процессов в эндометрии

Женщинам репродуктивного возраста показаны:

- контрацептивные монофазные эстроген-прогестагенные пре­параты (овидон, ригевидон, минизистон, микрогинон, марвелон) в циклическом режиме с 5-го по 26-й день менструального цикла;

- многофазные эстроген-прогестагенные препараты (антеовин, тризистон, триквилар, трирегол) в контрацептивном режиме.

При наличии противопоказаний к применению эстрогенов на­значают гестагены (норколут, норэтистерон, дюфастон, медроксипрогестерона ацетат, оргаметрил) по 10-20 мг/сут, которые следует принимать начиная с 11-го или 14-го дня менструального цикла в течение 10 дней.

Длительность лечения составляет 6-8 мес. (до года) под контро­лем ультразвукового и цитогистологического исследований состоя­ния эндометрия.

Критерии излеченности:

- регулярный двухфазный менструальный цикл;

- восстановление фертильности.

В климактерическом периоде у женщин в возрасте до 50 лет в течение 6-8 мес. проводят лечение контрацептивными монофазны­ми эстроген-прогестагенными препаратами (овидон, ригевидон, минизистон, микрогинон, марвелон) в циклическом режиме с 5-го по 26-й день менструального цикла.

При наличии противопоказаний к использованию эстрогенов и женщинам старше 50 лет назначают чистые гестагены (норколут, норэтистерон, дюфастон, медроксипрогестерона ацетат, оргамет­рил) по 10-20 мг/сут. Женщины моложе 50 лет принимают препа­раты начиная с 11-го или 14-го дня менструального цикла в течение 10 дней или с 5-го по 26-й день менструального цикла, а женщины старше 50 лет - в непрерывном режиме.

Женщинам старше 50 лет показан 17-ОПК (по 2 мл- 250 мг 12.5 % раствора внутримышечно 2 раза в неделю в течение 3 мес.).

Длительность лечения составляет 6-8 мес. под контролем ульт­развукового и цитогистологического исследований состояния эн­дометрия.

Критерии излеченности:

- регулярный менструальный цикл у женщин моложе 50 лет;

- отсутствие маточных кровотечений, аменорея у женщин стар­ше 50 лет.

Миома матки

Клиническими критериями диагностики миомы матки являются различные жалобы больных на обильные менструации, боли в низу живота и пояснице, нарушения функции смежных органов, которые зависят от размеров опухоли, фермы и локализации узлов.

Субмукозная миома характеризуется гиперполименореей, при­водящей к анемии, интрамуральная миома - меноррагиями, ноющими болями в низу живота, невынашиванием беременности.

Субсерозная миома сопровождается ноющими болями в низу живота, нарушениями функции смежных органов.

Интралигаментарная миома приводит к сдавлению мочеточ­ника и нарушению опока мочи, развитию гидроуретера, гидронеф­роза с ноющими болями в низу живота, нарушением функции смежных органов.

При гинекологическом осмотре выявляют увеличенную матку, плотную, бугристую, ограниченно подвижную.

Осложнения миомы матки:

- нарушение кровообращения миоматозного узла;

- отек миоматозного узла;

- некроз миоматозного узла;

- перекрут ножки субсерозного миоматозного узла.

Лабораторные методы диагностики:

- общеклиническое исследование (снижение содержания гемоглобина и эритроцитов, цветового показателя);

- УЗИ органов малого таза (локализация и размеры миоматозных узлов);

- взятие аспирата из полости матки;

- раздельное лечебно-диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки;

- гистеросальпингография;

- гистероскопия.

Хирургическое лечение миомы матки

При миоме матки выполняют реконструктивно-пластические и радикальные операции.

Реконструктивно-пластические операции с целью сохранения детородной и менструальной функции включают:

- консервативную миомэктомию (удаление субсерозных и интрамурально-субсерозных узлов миомы значительных размеров ме­тодом лапаротомии);

- лапароскопию (удаление субсерозных и интрамурально-субсерозных узлов небольших размеров);

- гистероскопию (удаление субмукозных узлов небольших раз­меров);

- откручивание родившегося субмукозного узла.

Реконструктивно-пластические операции с целью сохранения только менструальной функций включают:

- дефундацию матки;

- высокую ампутацию тела матки;

- надвлагалищную ампутацию матки с сохранением менстру­альной функции по Слепых.

К радикальным операциям относят:

- надвлагалищную ампутацию матки с придатками или без них;

- экстирпацию матки с придатками или без них. Критерии излеченности;

- регулярный менструальный цикл;

- восстановление детородной функции;

- отсутствие маточных кровотечений;

- нормализация содержания гемоглобина, устранение анемии;

- отсутствие болей, восстановление функции смежных органов.

Опухоли яичников

Различают доброкачественные и потенциально злокачественные кистомы и злокачественные опухоли яичников. К группе повышен­ного риска развития опухолей яичников относят женщин:

- с нарушением менструального цикла и гормональной формой бесплодия;

- с маточными кровотечениями в постменопаузальном возрасте;

- с ретенционными образованиями яичников;

- с хроническими воспалительными процессами в придатках матки;

- с миомой матки и эндометриозом яичников;

- оперированных по поводу доброкачественных опухолей яич­ников;

- с опухолями молочных желез в анамнезе;

- с отягощенной наследственностью.

Чаще всего при опухолях яичников специфические жалобы от­сутствуют, иногда отмечаются боли в низу живота и пояснице, на­рушения менструального цикла, бесплодие, в запущенной стадии рака яичников - интоксикация, анемия, кахексия.

При бимануальном исследовании в области придатков матки определяют ограниченно подвижные, различных размеров одно- или двусторонние образования с неровной или тугоэластической поверхностью, которые при осложнениях (перекрут ножки кисто­мы, кровоизлияния, разрыв капсулы, нагноения) могут быть болез­ненными и привести к развитию симптомов острого живота.

Лабораторные методы диагностики:

- УЗИ органов малого таза;

- исследование смывов из дугласова пространства;

- пункция опухоли яичника под контролем УЗИ, цитологиче­ское исследование пунктата;

- фиброгастроскопия;

- ирригоскопия и ректороманоскопия;

- исследование крови с применением опухолевых маркеров (СА-125, _AFP);

- раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки, цитогистологическое исследование аспи­рата из полости матки;

- лимфография при установленном раке яичников; КТ, ЯМРТ;

- лапароскопия.

При доброкачественных опухолях яичников проводят оператив­ное лечение - лапаротомию или лапароскопию с цистэктомией, ре­зекцией яичников в пределах здоровых тканей, аднексэктомией, а у женщин в менопаузальном периоде - радикальное удаление матки и придатков.

Критерии излеченности:

- регулярный менструальный цикл;

- восстановление детородной функции;

- отсутствие болей, восстановление функции смежных органов.

При потенциально злокачественных и злокачественных опухо­лях яичников проводят лапаротомию, экстирпацию матки с придат­ками и оментэктомию. После операции больным назначают 6-8 курсов полихимиотерапии в зависимости от стадии процесса и гистотипа опухоли.

Критерии излеченности:

- 5-летняя выживаемость;

- отсутствие рецидивов и метастазов;

- нормализация содержания гемоглобина, устранение анемии;

- отсутствие болей, восстановление функции смежных органов.

Рак эндометрия

Выделяют два патогенетических варианта рака эндометрия.

Первый патогенетический вариант характеризуется гиперэстрогенией в сочетании с обменно-эндокринными нарушениями. Чаще наблюдается у женщин в возрасте до 50 лет, относящихся к группе повышенного риска. Гистотип опухоли - высоко- и умереннодифференцированные аденокарциномы эндометрия, чувствительные к гормонотерапии; отличаются менее агрессивным течением и благо­приятным прогнозом.

Второй патогенетический вариант характеризуется гипоэстрогенией без обменно-эндокринных нарушений. Развивается у жен­щин старше 50 лет на фоне атрофии эндометрия. Гистотип опухо­ли - низкодифференцированные аденокарциномы эндометрия, не чувствительные к гормонотерапии; отличаются более агрессивным течением и сомнительным прогнозом.

Группу повышенного риска развития рака эндометрия состав­ляют женщины:

- с нарушением менструального цикла и гормональной формой бесплодия;

- с хронической ановуляцией;

- с синдромом склерокистозных яичников;

- с гиперпластическими процессами в эндометрии;

- менопауза у которых наступила после 50-летнего возраста;

- с дисфункциональными маточными кровотечениями в пременопаузальном периоде;

- с маточными кровотечениями в постменопаузальном периоде;

- с миомой матки и внутренним эндометриозом;

- с феминизирующими опухолями яичников;

- с опухолями молочных желез в анамнезе;

- с отягощенной наследственностью;

- с ожирением, сахарным диабетом, гиперлипидемией;

- получавшие неадекватную заместительную терапию эстроге­нами в перименопаузальном периоде.

Жалобы больных: ациклические маточные кровотечения, ма­точные кровотечения и водянистые выделения (лейкорея) в постме­нопаузальном периоде, боли в низу живота и пояснице. У больных с III и IV стадией рака эндометрия наблюдаются интоксикация, анемия, кахексия.

При бимануальном исследовании определяют увеличенную матку с неровной поверхностью, ограниченно подвижную, болез­ненную, могут быть выявлены одно- или двусторонние инфильтра­ты в параметриях.

Лабораторные методы диагностики:

- УЗИ органов малого таза;

- исследование крови с применением опухолевых маркеров (СЕА, AFP);

- кольпоцитология;

- взятие аспирата из полости матки;

- раздельное диагностическое выскабливание цервикального ка­нала и полости матки и гистологическое исследование соскобов;

- КТ, ЯМРТ;

- гистеросальпингография;

- гистероскопия.

Схема лечения рака эндометрия

Первый патогенетический вариант, I стадия:

- оперативное лечение - лапаротомия, расширенная экстирпа­ция матки с придатками и тазовой лимфаденэктомией; последую­щая гормонотерапия - 17-ОПК в курсовой дозе 16-24 г или Депо-Провера в течение 2-3 мес.

Первый патогенетический вариант, II и III стадии:

- оперативное лечение - лапаротомия, расширенная экстирпа­ция матки с придатками и тазовой лимфаденэктомией; при перехо­де опухоли на цервикальный канал- операция Вертгейма (экстир­пация матки с придатками, тазовой лимфаденэктомией и удалением верхней трети влагалища), гормонотерапия - 17-ОПК или Депо-Провера в течение 3 лет.

При параметральных инфильтратах лечение начинают с сочетанной лучевой терапии - дистанционной (курсовая доза 40-50 Гр) и внутриполостной (курсовая доза 60-90 Гр).

Второй патогенетический вариант, I стадия:

- оперативное лечение - лапаротомия, расширенная экстирпа­ция матки с придатками и тазовой лимфаденэктомией.

Второй патогенетический вариант, II и III стадии:

- оперативное лечение - лапаротомия, расширенная экстирпа­ция матки с придатками и тазовой лимфаденэктомией, при перехо­де опухоли на цервикальный канал - операция Вертгейма (экстир­пация матки с придатками, тазовой лимфаденэктомией и удалением верхней трети влагалища), затем дистанционная лучевая терапия в курсовой дозе 40-50 Гр.

При параметральных инфильтратах лечение начинают с сочетанной лучевой терапии - дистанционной (курсовая доза 40-50 Гр) и внутриполостной (курсовая доза 60-90 Гр).

При IV стадии процесса проводится симптоматическая терапия.

Критерии излеченности:

- 5-летняя выживаемость;

- отсутствие рецидивов и метастазов;

- нормализация содержания гемоглобина, устранение анемии;

- отсутствие болей, восстановление функции смежных органов.