Кого лечить и когда начинать противогипертоническое лечение

Решение о начале противогипертонического лечения зависит от АД (артериальное давление) (См. Таблицу 13) и общего сердечно-сосудистого риска (см. Таблицу 15). Все пациенты, у которых повторное измерение АД показывает гипертонию 2-й или 3-й степени, являются кандидатами на лечение; большое число плацебо-контролируемых исследований заведомо показывали более непродолжительную гипертонию у больных с такими показателями АД.

Снижение АД позволяет снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний и смертности независимо от уровня общего риска.

Доказательство преимущества лечения пациентов с гипертонией первой степени заведомо недостаточные, так как более ранние испытания легкой степени гипертонии, как правило, включали больных с высокой степенью риска.

Готовность начать лечение лекарственными средствами зависит от уровня общего сердечно-сосудистого риска. Задержка в достижении контроля АД у гипертоников с высокой степенью риска, связана с худшим исходом. Следует немедленно начинать лекарственную терапию при 3-й степени гипертонии, а также у пациентов с 1-й и 2-й степенью гипертонии, у которых общая степень сердечно-сосудистого риска высокая или очень высокая. У пациентов с первой или второй степенью гипертонии при умеренном общем сердечно-сосудистом риске, возможно откладывание лечения на несколько недель, а у пациентов с первой степенью гипертонии при отсутствии других факторов риска, можно отложить лечение на несколько месяцев.

При этом даже у этих пациентов отсутствие контроля АД по истечении подходящего периода для проведения нефармакологических мер может привести к введению дополнительной лекарственной терапии.

Как правило, настоятельно рекомендуется практиковать раннее лечение понижения АД до развития или принятия необратимого характера повреждения органов. Это связано с тем, что у гипертоников с высокой степенью риска даже интенсивная сердечнососудистая лекарственная терапия не может понизить общий сердечнососудистый риск ниже порога высокого риска, несмотря на ее благоприятное воздействие.

Начало противогипертонической лекарственной терапии у диабетиков с высоким нормальным АД в настоящее время не подкреплено никакими доказательствами перспективных исследований. Пока что целесообразно рекомендовать начинать лечение у пациентов с диабетом и высоким нормальным АД при наличии у них субклинических повреждений органов (в частности микроальбуминурия или протеинурия).

У людей с высоким нормальным АД (САД 130 – 139 или ДАД 85 – 89 ммрт.ст.), не страдающих диабетом или предшествующими сердечнососудистыми событиями, доказательство исследования благоприятного воздействия лечения отсутствуют, за исключением задержки начала гипертонии.

Анализ образа жизни и контроль АД могут рекомендоваться больным с высоким нормальным АД, у которых присутствует низкая или умеренная степень риска.401

Как лечить

4.7.1.1 Образ жизни

Только изменение образа жизни может быть достаточным для больных со слегка повышенным АД, и всегда должно рекомендоваться больным, получающим антигипертензивные средства, так как позволяют снижать дозу противогипертонических средств необходимую для получения контроля АД.

Изменение образа жизни включает: снижение веса у людей с избыточным весом; сокращение использования хлорида натрия до <5 г/день; ограничение потребления алкоголя не более 20 г/день спирта у мужчин и не более 10 г/день у женщин; а также регулярные физические упражнения у сидящих больных.

Так как понижение АД при увеличении содержания калия убедительно подтверждено документальными доказательствами в диете DASH (богатой фруктами, овощами и маложирными молочными продуктами с пониженными содержанием диетического холестерина, а также общего содержания насыщенных жиров), пациентам с гипертонией нужно в общем рекомендовать есть больше фруктов и овощей (4 – 6 порций в день, т.е. 400 г) и уменьшить прием насыщенных жиров и холестерина.

Так как курение табака особенно негативно отражается на сердечнососудистом риске, необходимо прилагать максимальные усилия для того, чтобы помочь курящим гипертоникам бросить курение с помощью никотинозаместительной, бупропионовой или варениклиновой терапии. Так как сильное влияние курения на давление может приводить к повышению АД днем,425 эта терапия может также прямо помогать контролировать АД, по меньшей мере, у заядлых курильщиков. Поскольку невозможно постоянно следить за изменениями образа жизни, необходимо чаще измерять АД.

4.7.1.2 Антигипертензивные средства

Большинство рандомизированных исследований антигипертензивной терапии, сравнивающих активные курсы лечения с плацебо и сравнивающие курсы лечения на основе разных препаратов, подтверждают, что: (i) главные преимущества антигипертензивной терапии состоят непосредственно в понижении АД и в основном независят от того, какие используются препараты; а (ii) тиазидный диуретик и итиазидоподные диуретики (хлорталидон и индапамид), бета-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АП Фиантагонисты рецепторов ангиотензина могут адекватно понижать АД и существенно снижать риск ССЗ и смертности. Поэтому эти препараты рекомендуется назначать для начала и поддержания противогипертонической терапии или в качестве монотерапии или в комплексе.

Применение бета-блокаторов в качестве наиболее предпочтительных противогипертонических средств было поставлено под сомнение в предыдущие десять лет. Результаты последнего мета-анализа 147 рандомизированных исследований 394 показывают, что бета-блокаторы не намного уступают в профилактике инсульта (снижение инсульта на 17% по сравнению со снижением на 29% при приеме других средств), и имеют аналогичный эффект, что и другие средства при профилактике коронарных приступов и сердечной недостаточности, и более высокий эффект по сравнению с другими средства у больных с недавними коронарными приступами. Данные результаты соответствуют длительному Перспективному исследованию Соединенного Королевства (UKPDS).426 Эти результаты также соответствуют большому обсервационному исследованию пациентов, вылеченных с помощью разных антигипертензивных курсов лечения в течение более длительного времени по сравнению с рандомизированными исследованиями. При этом частота сердечнососудистого исхода не была выше при лечении атенололом по сравнению с лечением другими антигипертензивными средствами.405

Однако, так как бета-блокаторы приводят к увеличению веса, оказывают неблагоприятное воздействие на метаболизм липидов,395 и повышают (в отличие от других средств) частоту впервые выявленного диабета, их не следует назначать гипертоникам с множественными факторами метаболического риска (т.е. абдоминальное ожирение, нарушенная гликемия натощак и нарушение толерантности к глюкозе), которые увеличивают риск появления впервые выявленного диабета. Тоже самое касается тиазидных диуретиков, которые имеют дислипидемический и диабетогенный эффект, особенно в случае высоких доз. Тиазиды часто вводились совместно с бета-блокаторами при проведении исследований, что указывает на относительное превышение впервые выявленного диабета, приводя к разнице в действии двух средств, которую трудно отделить. Однако эта разница может не распространяться на сосудорасширяющие бета-блокаторы, такие как карведилол и небиволол, которые оказывают меньшее воздействие или вообще не оказывают дисметаболическое воздействие, а также приводят к снижению случаев впервые выявленного диабета по сравнению с обычными бета-блокаторами. Кроме того, до сих пор непонятно, имеет ли обусловленный действием лекарственных средств диабет аналогичный отрицательный прогноз, что и естественный диабет.

Исследования с использованием оценки умеренных конечных точек показывают другие различия у ряда антигипертензивных средств или препаратов: использование ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина особенно эффективно при снижении ГЛЖ, включая фиброзный компонент; они также достаточно эффективны при снижении микроальбуминурии и протеинурии, а также при сохранении почечной функции и замедлении терминальной стадии почечной недостаточности; помимо того что антагонисты кальция эффективны при ГЛЖ, они особенно благоприятно сказываются на замедлении развития гипертрофии стенок каротидных артерии и атеросклероз.

Доказательства преимущества использования других классов средств более ограниченные. Альфа1-блокаторы, препараты центрального действия [агонисты альфа2-адренорецепторов агонисты рецепторов имидазолина (I1) и антиальдостероновые средства позволяют эффективно снижать АД. Однако документальные данные, подтверждающие способность данных средства снижать ССЗ и смертность при гипертонии, отсутствуют. При этом все остальные средства использовались в качестве дополнительных средств в исследованиях, документально подтверждающих сердечнососудистую защиту, и могут использоваться в комплексном лечении.

Алискирен ингибирует воздействие ренина и проренина на их специфические рецепторы, эффективно понижает АД при гипертонии427 и оказывает антипротеинуриновое воздействие. Однако его действие на сердечнососудистые заболевания и смертность пока не доказано, но проводится ряд исследований.

Вопросы стоимости никогда не могут преобладать над эффективностью, переносимостью и безопасностью средства для каждого больного. Следует выбирать прежде всего средства, имеющие 24-часовое воздействие. Упрощение лечения улучшает следование терапии, а эффективный 24-часовой контроль АД имеет прогностическое важное значение в дополнение к «офисному» контролю АД. Средства с пролонгированным действием также позволяют снизить нестабильность АД, и таким образом обеспечивают защиту от развития поражения органов и риска сердечнососудистых событий.

4.7.1.3 Комбинированное лечение

Комбинированное лечение необходимо для контроля АД у большинства пациентов. Таким образом, дополнение лекарственных средств другого класса следует рассматривать как рекомендуемую стратегию лечения, если только не нужно отменять предыдущие препараты из-за побочных эффектов или отсутствия понижающего эффекта АД. Дополнительное понижение АД путем комбинирования средств двух разных классов используется приблизительно в пять раз больше, чем прием двойной дозы одного препарат.428 Комбинированная терапия двумя средствами может также иметь свои преимущества, особенно у больных с высокой степенью риска, у которых желателен ранний контроль АД. Комбинированная терапия на основе комбинированной дозы упрощает лечение и поэтому может благоприятно сказываться на соблюдении больным режима и схемы лечения. Получены доказательства снижения исхода АД по результатам испытаний, особенно при комбинировании диуретиков с ингибитором АПФ, антагонистом рецепторов ангиотензина или антагонистом кальция.429,430

Несмотря на доказательства снижения исхода АД, комбинирование бета-блокаторов и диуретиков положительно влияет на развитие диабета, поэтому следует избегать подобной терапии, если только она не показана по другим причинам. Комбинирование ингибитора АПФ с блокатором рецепторов ангиотензина связано с непрерывным увеличением побочных эффектов.431 Конкретные преимущества у нефропатических больных с протеинурией (из-за превосходящего антипротеинурического эффекта) должны быть подтверждены испытаниями на основе событий.

У 15 – 20% гипертоников с высоким давлением, необходимо комбинированное использование трех лекарственных средств, чтобы контролировать АД; наиболее рациональными комбинированными терапиями являются блокатор ренин-ангиотензиновой системы, агонисты кальция и диуретики в эффективных дозах.

4.7.1.4 Целевые значения артериального давления

Имеются достаточные доказательства, чтобы рекомендовать понижение САД до <140 мм рт.ст. (а ДАД до <90 мм рт.ст.) у всех гипертоников. Доказательства отсутствуют только у пожилых гипертоников, у которых преимущество понижения САД до <140 мм рт.ст. пока не было проверено рандомизированными исследованиями.

Рекомендации предыдущего руководства 401 по снижению САД (<130 ммрт.ст.) у больных диабетом и больных с очень высоким сердечнососудистым риском (предшествующие сердечнососудистые события) не достаточно поддерживаются доказательствами испытаний. Несмотря на ограничения, вызванные сравнением не рандомизированных групп, анализы post-hoc крупных исследований (напр. ONTARGET, INVEST, и VALUE) указывают на то, что у гипертоников с высокой степенью риска, понижение систолического АД ниже 130 мм рт.ст., может, по меньшей мере, не приводить ни к каким преимуществам или вообще иметь пагубные последствия, не считая возможного инсульта.

Не возможно исключить феномен J-кривой для понижения САД ниже 130 мм рт.ст..432

Несмотря на очевидные ограничения и более низкую силу доказательства, анализы post-hoc данных исследований показывают постепенное сокращение случаев сердечнососудистых событий при постепенном понижении САД до ~120 мм рт.ст., а ДАД до ~75 мм рт.ст.412 Однако становится меньше дополнительных преимуществ при низких значениях АД. Феномен J-кривой не может быть ниже этих значений, за исключением больных с запущенным атеросклерозом.

Исходя из текущих данных, может быть целесообразным рекомендовать понижение САД/ДАД до значений в пределах 130 – 139/80 – 85 мм рт.ст. и, возможно, близких к более низким значениям в данном диапазоне у всех гипертоников. Желательно иметь более критические доказательства рандомизированных контрольных исследований.

4.7.1.5 Гипертония в особых условиях

Сахарный диабет (смотрите Раздел 4.8)

У больных диабетом, следует всегда начинать антигипертензивное лечение при АД≥140/90 мм рт.ст. Начало лечения при высоком нормальном диапазоне АД недостаточно поддерживается доказательствами исследований на сегодняшний день.

Мета-анализы имеющихся исследований показывают, что при диабете все основные антигипертензивные классы лекарственных средств могут защищать от сердечнососудистых осложнений из-за самого защитного эффекта понижения АД. Таким образом, их всех можно рассматривать в качестве лечебных. Комбинированная терапия, как правило, необходима для эффективного понижения АД при диабете. Блокатор ренин-ангиотензиновой системы (ингибитор АПФ/блокатор ангиотензиновых рецепторов) должны всегда включаться в лечение, так как доказан их высший защитный эффект при начинающейся или прогрессирующей нефропатии.

Гипертония у пожилых людей

Большие мета-анализы подтверждают, что лечение очень эффективно для пожилых гипертоников. Пропорциональное преимущество у пациентов в возрасте >65 лет не меньше, чем у более молодых пациентов. Заявление того, что классы антигипертензивных средств отличаются в основном своими способностями понижать АД и оказывать сердечнососудистую защиту, как у более молодых, так и более пожилых пациентов, не подтвердилось. Таким образом, не следует выбирать лекарственные средства по возрасту. Можно использовать тиазидовые диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, антагонисты ангиотензиновых рецепторов и бета-блокаторы для начала и продолжения лечения также у пожилых людей.

У пожилых людей исход исследований пациентов имел минимальное САД≥160 мм рт.ст. Ни в одном исследовании не было достигнуто среднее САД<140 мм рт.ст. Поэтому необходимо иметь подтверждение исследований с исходом, направленных на понижение минимальных и достижение более низких значений от лечения.

Теперь мы имеем доказательства исследований с исходом, подтверждающие, что антигипертензивное лечение также эффективно у больных старше 80 лет. Следует продолжать или начинать лечение понижающими АД средствами у больных старше 80 лет, начиная с монотерапии и добавляя второе средство при необходимости. Так как пациенты, участвующие в исследовании гипертонии у очень пожилых людей l (HYVET), как правило, были в хорошей форме,433 предел экстраполяции данных HYVET у более слабых восьмидесятилетних больных не определен. Следует принимать решение о назначении лечения на индивидуальной основе и всегда тщательно наблюдать пациентов во время лечения, включая измерение АД в положении стоя.

4.7.1.6 Продолжительность лечения

Антигипертензивную терапию можно продолжать в течение неопределенного срока. Прекращение терапии у гипертоников в основном связано с возвратом АД на долечебный уровень.

4.7.1.7 Липид-снижающие средства

Все гипертоники с установленным ССЗ или диабетом 2 типа или при расчетном 10-летнем риске сердечнососудистой смерти ≥5% (исходя из таблицы SCORE) могут рассматриваться для статиновой терапии, назначаемой в случаях, указанных в Разделе 4.9.

4.7.1.8 Антитромбоцитарная терапия

Следует прописывать антитромбоцитарную терапию, особенно аспирин в малых дозах, гипертоникам с сердечнососудистыми событиями. Ее можно также рассматривать для гипертоников без анамнеза ССЗ, пониженной почечной функцией или высоким сердечнососудистым риском. Следует всегда обращать особое внимание на больных, принимающих аспирин, так как у них повышен риск кровотечений, особенно в области ЖКТ.

Важные новые данные

• Субклиническое повреждение органов при гипертонии предполагает сердечнососудистую смерть независимо от SCORE, а совокупность обоих может улучшать прогноз риска, особенно у людей с малым и средним риском (по шкале SCORE 1 – 4%).

• Антигипертензивное лечение эффективно у больных в возрасте≥80 лет.

Рекомендациипосахарномудиабету

Оставшиеся пробелы в доказательствах

· Стоит ли прописывать лекарственные средства всем пациентам с гипертонией 1 степени, даже если их общий сердечнососудистый риск низкий или умеренный?

· Стоит ли прописывать лекарственные средства пожилым людям с гипертонией 1 степени и задавать цель АД <140/90 мм рт.ст.?

· Стоит ли начинать лекарственную терапию у больных диабетом или больных с предшествующими церебрально-васкулярными и сердечнососудистыми событиями, даже если АД находится в пределах высокого-нормального уровня, а также задавать цель АД <130/80 мм рт.ст. у этих больных?

· Какие можно достичь наиболее низкие безопасные значения АД при лечении в разных клинических условиях?

· Могут ли известные меры изменения образа жизни, влияющие на понижение АД, также снижать процент заболеваемости и смертность при гипертензии?