Лечение когнитивных расстройств.

При синдроме когнитивных расстройств (СКР)мероприятия должны быть направлены на основное сосудистое заболевание, а так же на улучшение микроциркуляции и церебрального метаболизма. На стадии деменции целесообразна симптоматическая заместительная нейротрансмиттерная терапия.

При лечении основного заболевания важное значение имеет контроль сердечного ритма, сахарного диабета, отказ от курения, борьба с избыточным весом и гиподинамией, устранение других корригируемых факторов риска церебральной ишемии. В случае гемодинамически значимого стеноза магистральных артерий мозга могут обсуждаться методы сосудистой хирургии. Применяются антигипертензивные препараты, антиагреганты и гиполипидемические средства.

Для улучшения церебральной микроциркуляции применяются препараты – кавинтон, инстенон, трентал, танакан (натуральный церебропротектор, хорошо сочетается с противогипертоническими препаратами), билобил, винпоцетин, блокаторы кальциевых каналов (циннаризин, нимодипин), альфа – адреноблокатор ницерголин, энцефабол и др.

Увеличивают нейрональную пластичность (т.е. способность менять свои функции в зависимости от условий среды) метаболические препараты: пирацетам и его производные; другие ноотропные средства (семакс и вазопрессин интраназально); фенотропил, глиатилин, мексидол, милдронат. Ноотропы дают положительный эффект у пациентов с легкими проявлениями СКР, а так же у больных, перенесших инсульт при наличии афазии (средние дозы 2400 – 4800 мг/сутки).

При выраженных когнитивных расстройствах ноотропы малоэффективны, в больших дозах могут приводить к спутанности сознания и психомоторному возбуждению у пожилых больных с деменцией.

Положительный эффект дает сочетанное применение пирацетама + кавинтона + вазопрессина при СКР легкой и умеренной выраженности.

Метаболической активностью обладают аминокислоты и полипептиды – особенно при СКР легкой и умеренной выраженности

(метионин, глутатион, тиоктацид, актовегин, церебролизин, кортексин и др.)

Актовегин в начале лечения назначают в инъекциях (внутримышечно по 5 мл (200 мг) или инфузией в вену 400 мг (10мл) в течение 10 дней), затем по 1 табл. (200 мг) внутрь 3 раза в день в течение месяца – по 2 - 3 курса в год.

Церебролизин назначают в дозе от 20 до 50 мл внутривенно в течение 20 – 30 дней 2 -3 раза в год. Его можно использовать при разной степени СКР, он не вызывает психомоторного возбуждения у пожилых больных с деменцией.

Витаминно – минеральные комплексы назначаются курсами по 1,5 – 2 месяца (в осенне – зимние и зимне – весенние климатические перестройки – в обязательном порядке).

Заместительная нейротрансмиттерная терапия применяется на стадии деменции с использованием ацетилхолинэргических и глутаматэргических препаратов: ингибиторы ацетилхолинэстеразы (галантамин, донепизил, ривастигмин), акатинола мемантин (снимает повышенную глутаматэргическую активность).

Антихолинэстеразные препараты противопоказаны при высоком АД и при выраженной ИБС. Их вначале назначают в небольшой дозе, которую постепенно увеличивают (в течение нескольких недель) до терапевтической: донепизил 5 мг 2 раза в сутки, галантамин 8 – 12 мг 2 раза, ривастигмин 4,5 – 6 мг 2 раза.

Побочные эффекты при лечении этими средствами – снижение чувствительности барорецепторов, дегидратация различного происхождения, более продолжительный период нахождения в горизонтальном положении с появлением синкопов и др. При их появлении доза препаратов снижается до переносимых.

Терапия СКР, направленная как на лечение основного заболевания, так и на нейрохимические механизмы когнитивных нарушений, способствует улучшению качества жизни пациента и его родственников при любой выраженности нарушений, но наибольший эффект терапии следует ожидать при их начале (этап легкой деменции) или когнитивных нарушений, не достигших стадии деменции.

Для профилактики ОМНК кроме борьбы с факторами риска используются дезагреганты – аспирин, дипиридомол (курантил, персантин), тиклопидин, клопидогрель (плавикс).

Показанием для назначения дезагрегантов является появление ТИА,

гипертонических кризов, малых инсультов.

Противопоказаниями для аспирина и тиклопидина являются желудочно – кишечные кровотечения, язвенная болезнь, заболевания крови.

При назначении аспирина необходимо контролировать лабораторно показатели свертывания крови (один раз в две недели), в том числе протромбиновый индекс (ПТИ).

Доза аспирина должна быть минимальной – 1 мг на кг массы тела, принимается однократно в сутки; курантил – 200 мг дважды в сутки (лучше в форме персантин – ретард). Курантил назначается при наличии противопоказаний и непереносимости к аспирину, при риске геморрагических осложнений, у пожилых (возраст более 65 лет), а так же при недостаточности контроля АГ, при лечении АГ ингибиторами АПФ.

Лучше использовать аспирин с кишечно – растворимой оболочкой (аспирин – кардио, тромбо – асс) или в сочетании с магнием (кардиомагнил).

Возможно назначение аспирина с дипиридомолом (снижает такая комбинация случаи ОНМК на 37%).

Тиклопидин вместо аспирина используется при отсутствии видимого клинического эффекта или невозможности назначения аспирина из – за желудочно – кишечных расстройств.

Клопидогрель целесообразно использовать после операций по удалению тромбов из магистральных артерий головы (МАГ), при реконструктивных операциях на этих и периферических сосудах.

При нарушении ритма сердца возможно развитие кардиоэмболий. Для их профилактики используются дезагреганты, но если развивается ОНМК показан прием антикоагулянтов (варфарин).

При стенозе МАГ более 70% диаметра просвета сосуда, при их аномалиях, а так же при патологической извитости с клиническими проявлениями ишемии мозга рассматривается вопрос о необходимости оперативного лечения.

Оперативное лечение должно быть применено не только при явных признаках ограничения мозгового кровотока (с дефектами двигательной, чувствительной или координаторной функции), но и при обнаружении довольно тонких изменений, происходящих в результате ишемии в зрительной, слуховой и психической сферах (снижение остроты зрения, восприятие звука на высоких частотах, ограничение полей зрения на цвета, замедление или недостаточность в выполнении интеллектуальных задач и др.).

Дополнительным показанием к хирургическому лечению является отсутствие эффекта от консервативной терапии.

Лечение ДЭП проводится амбулаторно. Вопрос о периодическом стационарном лечении решается сугубо индивидуально. Госпитализация необходима при декомпенсации расстройств.

Приложение № 1