Каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ).

КЭАЭ является высокоэффективным методом предупреждения прогрессирования и осложнений у больных с тяжелой (более 70%) гемодинамически значимой степенью стеноза просвета внутренней сонной артерии, проявляющегося клинически и/или очагом ишемии в ткани головного мозга. КЭАЭ показана и при наличии менее выраженного стеноза (более 50% просвета ВСА), проявляющегося клинически, при условии изъязвления атеросклеротической бляшки и/или подтверждения (с помощью транскраниальной допплерографии) её эмбологенности – как источник артерио-артериальной эмболии в дистальные сосуды головного мозга (несмотря на определенный риск ишемических осложнений, возникающих в процессе КЭАЭ). КЭАЭ показана также при стенозе ВСА менее 50% просвета, проявляющегося клинически, при наличии окклюзии противоположной ВСА.

Для снижения риска послеоперационного тромбоза больным в течение длительного времени следует принимать антиагрегантные препараты (клопидогрель, или комплекс аспирин + дипиридомол (50 мг + 150 мг/сутки)).

Оральные контрацептивы.

Являются фактором риска осложнений в течении ДЭП – особенно при наличии семейной отягощенности (по ОНМК, АГ, мигрени) в сочетании с курением.

Альтернативой может быть использование негормональных средств контрацепции.

Эстрогензаместительная терапия при климаксе.

Снижает риск развития ИБС, существенно не влияя на течение ДЭП.

Гипергликемия.

Выявление показателя глюкозы в крови утром натощак более 6,5 ммоль/л (125 мг/дл) требует дополнительного обследования пациента для исключения сахарного диабета.

Сахарный диабет (первого и второго типов) способствует развитию и прогрессированию дисфункции эндотелия, атеросклероза, диабетической ангиопатии мозга, сердца, почек (с микроальбуминурией), периферических сосудов.

Такие больные относятся к категории высокого риска по ЦВЗ.

Для российских граждан наиболее значимыми факторами риска в настоящее время являются АГ, курение, злоупотребление алкоголем.

Сердечно-сосудистые заболевания во многом зависят от образа жизни и физиологических характеристик человека. В настоящее время известны сотни факторов, определяющих уровень здоровья человека. На практике у людей часто обнаруживается 2-3 и более факторов риска одновременно, часто взаимосвязанных (суммарный риск).

Таким образом, профилактика ДЭП должна проводиться у пациентов, имеющих сосудистые факторы риска (АГ, сахарный диабет,

гиперлипидемию, гипергомоцистеинемию, ожирение, курение) до развития у них признаков цереброваскулярной патологии, в том числе когнитивной дисфункции.

Мероприятия должны быть направлены на адекватную коррекцию этих факторов риска (с участием терапевта, кардиолога, эндокринолога и др. специалистов)

Доказана польза от изменения образа жизни, характера питания, контроля факторов сердечно-сосудистого риска, профилактического назначения различных лекарственных средств для предупреждения клинически выраженных сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений.

Если не удается снизить уровень факторов риска путем изменения образа жизни, то необходимо использовать медикаментозную терапию.

По прогнозам общая распространенность ЦВЗ увеличится к 2020 г. почти на 75% (из-за постарения населения и роста числа лиц с факторами риска).

Несмотря на значительный прогресс в изучении патогенеза сосудистых заболеваний мозга, создание большого количества лекарственных средств, способных воздействовать на кровоток и метаболизм ткани мозга – лечение ОНМК остается недостаточно эффективным – из-за ограниченной способности нервной ткани к регенерации, узости терапевтического окна. Поэтому наиболее острой становится проблема профилактики ЦВЗ. Обезжиренная диета, простая пища, физические упражнения и контроль за весом – все это может омолодить гормональную систему. Наращивание мышц укрепляет скелет. Снижение или устранение стрессов помогает сохранить живость ума (стресс высвобождает гормоны (глюкокортикоиды), устремляющиеся к гиппокампу, с которым связана способность запоминания и обучения). «Излишняя гормональная стимуляция, как и избыток визжащих внуков, преждевременно угнетает функции гиппокампа» - мнение одного из гигиенистов.

Негативные эмоции, в том числе депрессия, гнев, враждебность препятствуют профилактическим мероприятиям.

Если эти эмоции сохраняются длительно – требуется помощь психотерапевта.

Влияние на модифицируемые факторы конкретного пациента с учетом имеющихся предрасполагающих факторов риска является залогом эффективной профилактики ДЭП.

В целом меры по первичной профилактике ДЭП совпадают с мерами по первичной профилактике инсульта.

Лечение ДЭП

Лечение ДЭП должно быть комплексным, длительным, по существу пожизненным – с учетом возраста, индивидуальных реакций на лекарственные средства.

Большое значение в начальной стадии имеют режимные вопросы: сна, питания, труда, отдыха, физических нагрузок.

Рекомендуется рациональное сочетание умственного и физического труда, устранение гипокинезии, переедания, ограничение в рационе животных жиров, поваренной соли (до 5 г в сутки: чайная ложка без горки).

Пациентам с избыточной массой тела необходимо ограничить общий калораж пищи, практиковать еженедельные разгрузочные дни.

В начальной стадии ДЭП показаны:

· Лечебная физическая культура (ЛФК)

· Плавание

· Оздоровительная ходьба (не менее 5 км ежедневно)

· Посильный физический труд в саду, на огороде, по дому и др.

· Занятия в тренажерных залах, в оздоровительных физкультурных группах со сверстниками

· Повторные курсы лечения в учреждениях санаторно – курортного типа (в той же климатической зоне, где пациент проживает)

· Участие в занятиях «клубов по интересам», посещение «школ и университетов здоровья», концертов классической музыки, музеев

· Регулярные чтения газет, журналов

· Решение кроссвордов

· Изучение иностранных языков

· В осенне – зимние и весенне – летние переходные месяцы показаны курсы физиотерапии (лечебные ванны, массаж воротниковой зоны), короткие курсы (3-5 процедур) оксигенобаротерапии, прием растительных биологических добавок к пище (БАД).

Медикаментозное лечение должно быть направленно:

· На лечение основного заболевания, на фоне которого развивается ДЭП (артериальная гипертензия, атеросклероз, ангиопатии)

· На профилактику острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК)

· На улучшение церебральной циркуляции

· На улучшение метаболических процессов в мозге (нейропротекция)

· На улучшение выраженности неврологических и психопатологических синдромов.

Лечение атеросклероза, артериальной гипертензии, ангиопатий, соматических, психических нарушений должно проводиться совместно с соответствующими специалистами.

При коррекции повышенного АДнежелательно избыточное его

снижение, так как возможна декомпенсация мозгового кровообращения

(острая и хроническая) – особенно у лиц 65 лет и старше: практически систолическое АД у них не должно снижаться менее 140 – 160 мм рт. ст., чтобы не снизить перфузию мозга и не усилить патологическую симптоматику.

В начальной стадии ДЭП реактивность сосудов хорошая, что успешно позволяет контролировать не высокую АГ применением «сосудистых» препаратов, психотерапией, рациональной организацией труда, диетическим режимом и режимом физической активности.

При нарушениях снав этой стадии применения снотворных можно избежать за счет комплексного применения седативных, сосудистых, ноотропных препаратов

У эмоционально лабильных больных при наличии напряжения, тревоги возможно применение бензодиазепиновых транквилизаторов (от 1 до 3 таблеток в сутки): Мазепам (рудотель), феназепам, паксил и др.

Поскольку прием бензодиазепинов может формировать привыкание к ним, зависимость от частоты приема и дозы – курсы лечения должны быть в точном соответствии с инструкцией по дозировке и длительности приема (как правило, максимально до 6 недель).

С целью достижения седативного эффекта могут назначаться так же пантогам, малые дозы нейролептиков – тизерцина, тералена (алимемазина).

Тизерцин, терален из–за их холинолитических свойств противопоказаны при глаукоме, аденоме предстательной железы, запорах.

При аффективных нарушенияхпоказан юмекс.

При астено – депрессивных состоянияхможно назначить «старые»антидепрессанты, обладающие аналептическими и седативными свойствами, но понижающие уровень бодрствования – мелипрамин (назначают в первую половину дня); амитриптилин (триптизол, амизол) назначают во вторую половину дня; азафен, ципрамин, бетамакс, иксел и др.

Новые антидепрессанты – атаракс, флюоксетин, коаксил и др. не нарушают память, внимание – пригодны для длительного применения (эффект наступает через 7 – 14 дней от начала приема).

Дозы антидепрессантов при ДЭП строго индивидуальны и значительно ниже рекомендуемых больным с эндогенными депрессиями.

Работающим пациентам, страдающим начальными проявлениями ДЭП целесообразно назначать прозак (продеп) утром один раз в день. Этот прием не обладает седативным эффектом.

При высоком уровне атерогенных липидовв крови назначается 3 – 6 месячная диета. При отсутствии эффекта могут назначаться препараты с гиполипидемическим действием (препараты никотиновой кислоты, статины (аторвастатин, правастатин и др.); фибраты (липанор, гевилон и др.))

С целью улучшения мозгового кровообращенияназначаются препараты различных групп. Особую роль в лечении ДЭП приобретают препараты, оказывающие сочетанное действие на кровоснабжение и метаболизм мозга, реологические свойства крови.

К таким препаратам относятся кавитон, инстенон, ницерголин (сермион), танакан (и другие препараты гинкго-билоба-билобил, гинкго-билоба-эвалар).

К препаратам, тормозящим агрегацию и адгезию тромбоцитов и сосудорасширяющим, ангиопротективным действием, улучшающим микроциркуляцию, относятся пентоксифиллин (трентал, агапурин); дипиридомол (курантил, персантин); вазобрал (альфа-дигидроэргокриптина мезилат+кофеин); доксиум (кальция добезилат); дицинон (этамзилат). Для улучшения микроциркуляции назначают производные никотиновой кислоты–теоникол, ксантинола никотинат.

Для профилактики спазма мозговых сосудов назначают препараты, обладающие сосудорасширяющим и нейропротективным действием: стугерон (циннаризин) и его комбинацию с пирацетамом (фезам) и др.

Антагонист кальция нимодипин (нимотоп) избирательно действует на сосуды мозга, расширяя их, и тем самым повышает устойчивость мозга к ишемии.

Вазоактивные средства вначале назначаются в виде внутривенных инфузий (при наличии ампулярных форм) – с последующим переходом на прием внутрь в течение 2-3 месяцев на курс лечения.

Необходимо учитывать, что кавинтон не назначается больным с острой коронарной патологией, с нарушением ритма сердца, беременным, при геморрагическом инсульте ранее 7 дня. Стугерон не назначается больным с паркинсоноподобным синдромом, а никотиновая кислота при признаках венозного застоя.

Метаболическим действием,снижающим темпы развития ДЭП и

нейропротективными, антигипоксическими, противооксидантными свойствами обладают препараты – церебролизин, актовегин, глицин, ноотропил (пирацетам, луцетам), глутаминовая кислота, аминомасляная кислота (аминалон, гаммалон), кортексин, глиатилин, семакс, препараты липоевой (тиоктовой) кислоты (берлитион, тиоктацид, тиогамма), панто- гам, солкосерил, нейромидин (ипидакрин), экселон (ривастигмин) и др.

Так, два курса в год внутривенных инфузий церебролизина по 10-20 мл № 10-15, снижают прогрессирование ДЭП.

Антиоксидантное действие вит. Е, аскорбиновой кислоты, таксофит – поливитаминов с микроэлементами, цитохрома Ц, нейромультивита, энцефобола (пиритинола), глутамевита, витрума, центрума, альфавита, витабса, витамакса и др. витамино-минеральных комплексов патогенетически оправдано использовать в лечении больных с ДЭП.

Метаболические, антиоксидантные препараты назначаются курсами по несколько недель пожизненно.

Лечение больных с ДЭП II – III стадий также должно быть сугубо индивидуальным. Физическая активность строго дозируется. Широко применяются ноотропы, снотворные, ингибиторы холинэстеразы и др. препараты – с учетом ведущего клинического синдрома.

При легких вестибулярных нарушениях целесообразно курсовое лечение – комбинированное применение вит. В6 + седуксена + беллоида (белласпона, беллатаминала). Другой вариант: фезам (циннаризин с пирацетамом) + вит. В6 + малые дозы седуксена.

При головокружениях возможно использование нескольких вариантов лечения:

- бетасерк от 8 до 32 мг и более в сутки

- дедалон 3-4 раза в сутки

- реланиум (или лоразепам, или клоназепам)

от 1 до 3 раз в сутки

- нейролептики: аминазин (или дроперидол, или

торекан (тиэтилперазин) в минимальных дозах +

циннаризин + церукал (метаклопрамид)

по 2-3 приема в сутки.

При расстройствах сна используются снотворные:

- зопиклон (имован, сомнол)

- ивадал

- родедорм (нитразепам)

- релаксон (снотворный препарат третьего поколения).

В качестве снотворных возможно использование реланиума, мезапама (рудотель), феназепама и др. транквилизаторов, а также других снотворных препаратов (дормикум (мидозолам), лендормин (бротизолам), триазолам (хальцион), саносан.

До назначения синтетических снотворных препаратов показано использование БАД для улучшения сна («Морфей», «Спокойной ночи – сонные травы» и др.)

Может помочь уснуть прием на ночь чайной ложки меда, растворенной в стакане подогретого молока.

При выраженном астеническом синдроме с низкими цифрами АД, ортостатической гипотензией (у 20% пациентов в возрасте 65 лет), со снижением уровня бодрствования в утренние часы – назначаются психостимуляторы: кофеин, сиднокарб (мезокарб), центедрин, ацефен и др, а так же тонизирующие средства: настойки аралии, заманихи, элеутерококка, жень – шеня, китайского лимонника; экстракты левзеи, радиолы; пантокрин; комбинированные средства в таблетках: геримакс, берокка; в капсулах: витамакс, гериатрик фарматон, герифорте; когитум (ампулы), АКТИ – 5 (сироп).

Применяют витаминно-минеральные комплексы в таблетках, анаболические гормоны.

При наличии венозных застойных явлений в головном мозге(чаще на фоне сердечной, легочной недостаточности) назначаются вазопрессоры – эуфиллин, кавинтон, анавенол и др.

При декомпенсации сердечной деятельности с тахиаритмией помогает анаприлин, диуретики, пиявки на сосцевидные отростки, седуксен.

Больным с нарушением сердечной и легочной деятельности противопоказаны препараты с расширяющим действием на вены – компламин, папаверин, никотиновая кислота. Не показана работа с наклонами, физическим напряжением.

Для сна должна быть высокая подушка.