Хронический парапроктит (свищ прямой кишки)
ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ХИРУРГИИ №2
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
для самостоятельной работы студентов IV курса медицинского факультета
"ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ"
для студентов 4 курса медицинского факультета
Утверждено на методическом
совещании кафедры
"___" _______________201__ г.
Протокол № _____
Зав. кафедрой хирургии №2 ОНМедУ
д.мед.н. профессор Запорожченко Б.С.
Одесса- 20__ г.
Геморрой
Болезнь представляет собой увеличение объема кавернозных телец прямой кишки, обуcловленное варикозным расширением вен.
Хронический геморрой протекает волнообразно, то с ухудшением, то с улучшением состояния. Болезнь постепенно прогрессирует и может внезапно переходить в острую форму, поскольку выпадающие узлы легко подвергаются ущемлению или тромбозу.
Острая формазаболевания проявляется сильными распирающими болями и выраженным ощущением инородного тела в области заднего прохода. Эти симптомы усиливаются при дефекации, ходьбе и в положении сидя. Осложнениями острого геморроя могут быть массивные кровотечения, некроз тканей геморроидального узла, гнойный парапроктит, отёк анального отверстия.
Этиология и патогенез. В основе заболевания лежит врожденная дисфункция сосудов конечного отдела прямой кишки, приводящая к усиленному притоку артериальной крови и уменьшению оттока крови по кавернозным венам, легко поддающихся расширению в неблагоприятных условиях. Такими условиями, например, могут являться:
малоподвижный образ жизни;
тяжелый физический труд;
запор;
злоупотребление алкоголем и острой пищей;
воспалительные или опухолевые процессы в области малого таза;
беременность.
В результате кавернозные тельца или каверны (сосудистые образования подслизистого слоя конечного отдела прямой кишки) переполняются кровью, увеличиваются в размерах и деформируются, образуя геморроидальные узлы.
Длительное переполнение вызывает расширение и истончение стенок узлов, при этом образуются мелкие эрозии и разрывы. В результате возникают кровотечения при акте дефекации. Кроме того, увеличенные геморроидальные узлы легко смещаются по направлению к заднему проходу, что в итоге приводит к их выпадению.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По механизму возникновения:
- врожденный (наследственный)
- приобретённый.
Последний, в свою очередь, подразделяется на первичный — т.е. возникший как самостоятельное заболевание и вторичный — являющийся симптомом или осложнением другого недуга (например, цирроза печени, аденомы предстательной железы или опухоли матки).
По месту локализации
По месту локализации геморрой подразделяется на наружный (подкожный) и внутренний (подслизистый).
В первом случае геморроидальные узлы образуются при расширении нижнего прямокишечного венозного сплетения. Они расположены ниже так называемой зубчатой линии и покрыты многослойным плоским эпителием.
Внутренние геморроидальные узлы образуются из верхнего прямокишечного венозного сплетения. Они расположены выше зубчатой линии, т.е. находятся непосредственно в прямой кишке, и покрыты цилиндрическим эпителием.
Значительно реже встречается межуточный геморрой, когда узлы локализуются под переходной складкой, то есть под белой линией Хилтона.
По клиническому течению
Клиническое течение геморроя может проходить как в виде длительного неосложенного процесса, так и в острых приступах.
Хронический геморрой характеризуется волнообразным течением. Периодически больного беспокоят зуд и ощущение инородного тела в заднем проходе, выделение крови во время дефекации. Затем может следовать относительно долгая ремиссия, когда никаких видимых симптомов не наблюдается.
Острый геморрой или тромбоз геморроидальных узлов, как правило, развивается как осложнение хронического процесса. Он проявляется сильными распирающими болями, отеком и покраснением в области заднего прохода, часто — повышением температуры тела, затрудненной дефекацией.
Различают также четыре стадии хронического геморроя по Генри-Свошу:
I стадия — геморроидальный комплекс локализован над зубчатой линией анального канала;
II стадия — геморроидальный комплекс смещен ниже зубчатой линии;
III стадия — геморроидальный комплекс вместе с актом дефекации выходит наружу и затем самостоятельно вправляется обратно;
IV стадия — комплекс локализуется у входа в анальный канал.
Для геморроя традиционно характерны два основных симптома — выделение крови и выпадение узлов из анального канала. Также характерны:
-Выпадение узлов из прямой кишки
-Ощущение инородного тела, чувство тяжести
-Зуд и жжение в области заднего прохода
-Боль при дефекации, ходьбе и в положении сидя
-Болезненность на ощупь геморроидальных узлов
Клиническое течение
Хронический геморрой
Наиболее частый вариант клинического течения геморроя — хронический рецидивирующий процесс. Начинается заболевание с периода предвестников, когда больной отмечает неприятные ощущения в области заднего прохода: чувство дискомфорта, ощущение инородного тела, лёгкий зуд, повышенная влажность. Затем появляются ректальные кровотечения — выделение капель или струйки алой крови в конце акта дефекации. Постепенно заболевание прогрессирует. При дефекации в области заднего прохода появляются боли.Кровотечения из заднего прохода во время дефекации становятся постоянными, причём интенсивность их может быть различной — от помарок крови до массивных кровопотерь, приводящих к анемии. Постепенное увеличение внутренних геморроидальных узлов приводит к их выпадению из заднего прохода.
Выделяют четыре стадии хронического геморроя.
| Для первой стадии характерно выделение крови из анального канала без выпадения геморроидальных узлов; На второй стадии геморроидальные узлы выпадают во время дефекации, а по её окончании вправляются самостоятельно; Третья стадия характеризуется тем, что выпадающие во время дефекации узлы приходится вправлять руками; На четвертой стадии развития геморроя узлы выпадают при чихании, кашле, малейшей физической нагрузке. Вправить их в анальный канал не удается. |
Острый геморрой
Как правило, является обострением геморроя хронического. Острый геморрой представляет собой тромбоз или ущемление геморроидальных узлов и проявляется болями в области заднего прохода и промежности, увеличением и уплотнением узлов, выраженным ощущением инородного тела, повышением общей температуры.
Различают три степени выраженности острого геморроя.
| Тромбоз без воспалительногопроцесса Наружные геморроидальные узлы небольшой величины, тугоэластической консистенции, при прикосновении умеренно болезненны. Характерны жалобы на чувство жжения и зуд, усиливающиеся при дефекации. Может наблюдаться небольшой отёк и покраснение области вокруг анального отверстия. Тромбоз, осложненный воспалением геморроидальных узлов Наблюдается выраженный отёк большей части области вокруг анального отверстия, сильное покраснение кожи. Острая боль в области заднего прохода, особенно при ходьбе и в положении сидя. Пальпация этой области и пальцевое исследование прямой кишки резко болезненны. Тромбоз, осложненный воспалением подкожной клетчатки Вся окружность заднего прохода занята «воспалительной опухолью». Пальпация узлов крайне болезненна, пальцевое исследование по этой причине невозможно. При осмотре видны багровые или синюшно-багровые внутренние геморроидальные узлы, выпавшие из просвета заднепроходного канала. |
Диагностика
Пальцевое исследование — основной метод диагностики. Проводится пальцем в перчатке, смазанным вазелином, положение больного: колено-локтевое, плече-локтевое, стоя, с согнутыми в тазобедренных суставах ногами, лежа на боку или на спине.
Ректороманоскопия — метод исследования прямой кишки и нижнего отдела сигмовидной кишки. При помощи ректороманоскопа можно обследовать слизистую оболочку кишки на глубину 30-35 см от заднего прохода.
Аноскопия — исследование анального канала и нижнего отдела прямой кишки при помощи аноскопа (ректального зеркала). Исследование рассчитано на осмотр анального канала и прямой кишки на глубину до 10-12 см.
Колоноскопия — исследование, во время которого визуально оценивается состояние слизистой оболочки толстой кишки. Ирригоскопия — рентгенологическое исследование толстой кишки.
Копрограмма — анализ кала на качественный состав, т.е. на посторонние включения, остатки непереваренной пищи и слизь.
Анализ кала на скрытую кровь проводится для того, чтобы выявить возможное кровотечение в вышележащих отделах кишечника.
Анализ крови проводится, чтобы определить наличие или отсутствие анемии.
Дифференцируют геморрой от полипа и рака прямой кишки, трещины заднего прохода, выпадения слизистой оболочки прямой кишки.
ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение
Консервативное лечение геморроя направлено на ликвидацию воспалительных изменений, нормализацию кровообращения в области прямой кишки, регуляцию стула. Этот вид терапии складывается из общего и местного лечения.К местным средствам относятся обезболивающие, противозудные, вяжущие, ранозаживляющие средства в виде свечей, мазей, микроклизм; сидячие ванночки.
Основой общего лечения является применение флеботропных препаратов. Тромбоз геморроидальных узлов является показанием к применению антикоагулянтов местного действия, то есть мазей или свечей, содержащих гепарин.
В 70-80% случаев тромбоз геморроидальных узлов осложняется их воспалением с переходом на подкожную клетчатку и перианальную область. При этом показана местная и общая противовоспалительная терапия.
Кровотечение является одним из основных симптомов геморроя. Для его прекращения применяют свечи, содержащие адреналин; а при сильном кровотечении — внутривенные или внутримышечные инъекции кровоостанавливающих средств
Малоинвазивные методы:
-Склеротерапия
-Лигирование (перетягивание) геморроидальных узлов латексными кольцами.
-Инфракрасная фотокоагуляция
Оперативное лечение
1.Геморроидэктомия по Миллиган-Моргану «снаружи — внутрь». 2.Геморроидэктомия «изнутри — наружу» с ушиванием дефекта анодермы после иссечения геморроидального комплекса.
3.Криодеструкция геморроидальных узлов показана при геморрое II-III степени.
4.Операция Лонга (слизисто-мукозная резекция выше зубчатой линии геморроидальным циркулярным степлером 33мм).
Острый парапроктит
— острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное распространением воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желез.
Этиология. Возбудителем инфекции при парапроктите в большинстве случаев является смешанная микрофлора. Чаще всего обнаруживаются стафилококки и стрептококки в сочетании с кишечной палочкой, протеем.
Предрасполагающими факторами возникновения гнойного процесса в параректальной клетчатке являются: ослабление местного и гуморального иммунитета при истощении, алкоголизме, вследствие острой или хронической инфекции (ангина, грипп, сепсис); сосудистые изменения при сахарном диабете, атеросклерозе; функциональные нарушения (запор, понос); наличие геморроя, трещин заднего прохода, криптита и др.
Патогенез. Микробы попадают в параректальную клетчатку из анальных желез, открывающихся в анальные пазухи.Если происходит закупорка протока железы в межсфинктерном пространстве образуется абсцесс, который прорывается в перианальное или параректальное пространство.
Классификация:
По локализации гнойника различают: подкожный, подслизистый, межмышечный (когда гнойник располагается между внутренним и наружным сфинктером), седалищно-прямокишечный (ишиоректальный), тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) и как один из видов тазово-прямокишечного — позади прямокишечный.
Клиника. Начало острое. Вслед за коротким продромальным периодом с недомоганием, слабостью, головной болью появляется нарастающая боль в прямой кишке, промежности или в тазу, сопровождающаяся повышением температуры тела и ознобом. При локализации гнойника в подкожной клетчатке: болезненный инфильтрат в области заднего прохода, гиперемия кожи, повышение температуры тела.
Ишиоректальный абсцесс в первые дни болезни проявляется общими симптомами: познабливанием, плохим самочувствием, тупой болью в тазу и прямой кишке, усиливающимися при дефекации; местные изменения — асимметрия ягодиц, инфильтрация, гиперемия кожи — появляются в поздней стадии (5-6-й день).
Наиболее тяжело протекает пельвиоректальный парапроктит, при котором гнойник располагается глубоко в тазу. В первые дни болезни преобладают общие симптомы воспаления: лихорадка, ознобы, головная боль, боль в суставах, в тазу, внизу живота. В дальнейшем отмечаются усиление боли в тазу и прямой кишке, задержка стула, мочи и выраженная интоксикация.
Задержка стула, тенезмы, дизурические расстройства, боль внизу живота, особенно часто бывают при локализации гнойника в пельвиоректальном пространстве, но могут быть при любом виде парапроктита.
Методы исследования:
Субъективное и объективное обследование пациента (включающее пальцевое исследование прямой кишки). УЗИ, компьютерная или магнитно-резонансная томография, ректороманоскопия (при пельвиоректальном, ретроректальном парапроктите).
Дифференциальная диагностика.
Острый парапроктит в основном приходится дифференцировать от нагноившейся тератомы параректальной клетчатки, абсцесса дугласова пространства, опухоли прямой кишки и параректальной области.
Лечение острого парапроктита только хирургическое. Основные задачи радикальной операции — обязательное вскрытие гнойника, дренирование его, поиск и нахождение пораженной крипты и гнойного хода, ликвидация крипты и хода.
Радикальные операции при остром парапроктите можно сгруппировать следующим образом:
1. вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и рассечение гнойного хода в просвет кишки;
2. вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и сфинктеротомия;
3. вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты, проведение лигатуры;
4. вскрытие и дренирование абсцесса, отсроченное иссечение пораженной крипты и перемещение лоскута слизистой оболочки кишки для прерывания путей инфицирования из просвета прямой кишки.
Причины возникновения
К предрасполагающим причинам относятся: наследственный фактор, особенности конституции организма и строения прямой кишки, приобретенные дегенеративные изменения в мышцах запирательного аппарата и в стенке прямой кишки. Непосредственными причинами выпадения прямой кишки могут быть острые и хронические желудочно-кишечные заболевания, тяжелый физический труд, истощение, тупые травмы живота, тяжелые роды, членовредительство, гомосексуализм, операции на органах малого таза и т. д.
Выделяют два основных варианта развития выпадения прямой кишки: 1) по типу скользящей грыжи; 2) по типу кишечной инвагинации.
Классификация и типы
Степени выпадения:
I степень — прямая кишка выпадает только при дефекации.
II степень — выпадение прямой кишки происходит не только при дефекации, но и при физической нагрузке.
III степень — прямая кишка выпадает уже при ходьбе и даже при принятии вертикального положения.
Диагностика
Осмотр в положении на корточках. В данном случае помогает натуживание больного. Затем больного нужно поместить на смотровое кресло и выполнить пальцевое исследование прямой кишки.
-ректороманоскопия.
-рентгенологическое обследование (включая дефекографию),
Необходимо также выполнение физиологических исследований, направленных на оценку функционального состояния замыкательного аппарата прямой кишки, моторно-эвакуаторной способности толстой кишки и активности мышц тазового дна.
Дифференциальная диагностика. Выпадение прямой кишки прежде всего следует дифференцировать от выпадения геморроидальных узлов, крупных полипов или ворсинчатых опухолей. Большие сложности возникают при наличии внутреннего выпадения и солитарной язвы. В последнем случае необходимо дифференцировать от эндофитных опухолей с помощью морфологических методов (цитология, биопсия).
Иногда возникает необходимость дифференцировать внутреннюю инвагинацию от ректоцеле.
Лечение
В настоящее время для лечения наружного выпадения прямой кишки используются только хирургические методы. В то же время лечение всех больных с внутренним выпадением (инвагинацией) следует начинать с обязательного проведения комплекса консервативной терапии. Более чем у трети больных консервативное лечение дает стойкий положительный эффект. Наилучшие результаты от консервативного лечения наблюдаются у лиц молодого и среднего возраста, не имеющих запущенных форм заболевания, с анамнезом болезни не более 3 лет.
Все способы хирургического лечения подразделяются по своим принципиальным признакам на пять основных вариантов:
1) воздействие на выпавшую часть прямой кишки;
2) пластика анального канала и тазового дна;
3) внутрибрюшные резекции толстой кишки;
4) фиксация дистальных отделов толстой кишки;
5) комбинированные способы.
Анальная трещина
Анальная трещина - спонтанно возникающий линейный или эллипсовидный дефект слизистой оболочки анального канала.
Свежая (острая) трещина имеет щелевидную форму с гладкими, ровными краями, дном ее является мышечная ткань сфинктера заднего прохода. Со временем дно и края трещины покрываются грануляциями с фибринозным налетом. При длительном течении заболевания (как правило более одного месяца) происходит разрастание соединительной ткани по краям трещины, они уплотняются, ткани подвергаются трофическим изменениям. В области ее внутреннего, а иногда и наружного края развиваются участки избыточной ткани — анальные бугорки ("сторожевые бугорки"), из которых в дальнейшем может образоваться фиброзный полип.
Причины возникновения
Наиболее вероятными являются механические и сосудистые нарушения, изменения перианального эпителия, нейромышечные дефекты анального сфинктера. В большинстве случаев анальная трещина возникает в результате травмирования слизистой оболочки при прохождении твердых каловых масс. Предрасполагающими к возникновению анальной трещины заболеваниями являются колиты, проктосигмоидиты, энтероколиты, геморрой и др
Классификация и типы
При постановке диагноза "анальная трещина" врач, как правило, определяет характер заболевания - "острая анальная трещина" или "хроническая анальная трещина".
При острой анальной трещине боль, как правило, сильная, постоянная, но сравнительно кратковременная - только во время дефекации и в течение 15-20 минут после нее. Спазм сфинктера при острой анальной трещине обычно резко выражен, а кровотечение, как правило, минимально.
При хронической трещине боль носит более длительный характер, усиливается не только после стула, но и при длительном вынужденном положении. У пациентов появляется такой симптом, как стулобоязнь.
Осложнения
Осложнениями анальной трещины чаще всего являются выраженный болевой синдром, обусловленный спазмом анального сфинктера, кровотечение из стенок анальной трещины, а также острый парапроктит, развивающийся в результате попадания инфекции через дефект слизистой оболочки анального канала в параректальную клетчатку.
Диагностика
Диагностику анальной трещины начинают с осторожного разведения ягодиц и осмотра области заднего прохода. В ряде случаев приходится прибегать к пальцевому исследованию. При этом исследовании выявляется спазм сфинктера.
Инструментальные методы диагностики, такие как ано- или жесткая ректороманоскопия, у больных с анальной трещиной с выраженным болевым синдромом и спазмом сфинктера без обезболивания не выполняются. Необходимая ректороманоскопия на высоту до 20—25 см может быть выполнена после заживления трещины, после операции или перед выпиской больного из стационара.
Дифференциальная диагностика. Необходимо дифференцировать трещину прежде всего от неполного внутреннего свища прямой кишки. При хроническом течении заболевания трещину часто сопровождают анальный зуд, проктит (сфинктерит) или проктосигмоидит.
При диагностике анальной трещины нужно быть уверенным в том, что это обычная, банальная трещина, а не проявление сифилиса (гумма), туберкулеза прямой кишки, какого-либо редкого паразитарного (актиномикоз) или другого заболевания, например анальной трещины при болезни Крона
Лечение
Консервативное – клизмы, регуляция стула, ванночки, свечи с красавкой и анестезином, диллятация сфинктера по Субботину, введение спиртовых инъекций с новокаином под трещину. Оперативное иссечение трещины, плюс сфинктеротомия.
Анальный зуд
Анальный зуд - патологическое состояние, характеризующееся упорным зудом в области заднего прохода.
Анальный зуд подразделяют на "первичный" (синонимы: истинный, криптогенный, идиопатический, нейрогенный, эссенциальный) и "вторичный", часто сопровождающий в качестве основного симптома такие заболевания, как геморрой, анальная трещина, глистные инвазии, проктосигмоидиты различной этиологии, недостаточность сфинктера заднего прохода, запор (понос), воспаления гениталий, воздействие вредных эндо- и экзогенных веществ и факторов, грибковые поражения кожи в крестцово-копчиковой области. Кроме того, анальный зуд может быть одним из ранних признаков скрытого диабета.
Этиология первичного, истинного, зуда до конца не изучена.
Причины возникновения
Идиопатический зуд. Чаще всего без явных специфических причин. Вследствие снижения способности удерживать жидкость в анусе, небольшое количество слизи из прямой кишки попадает на кожу перианальной области и вызывает ее раздражение.
Аноректовагинальные заболевания: геморрой, свищи, трещины, остроконечные кондиломы, гнойный гидраденит, опухоли, дисфункция сфинктера, вагинальный секрет.
Дерматологические заболевания: псориаз, себорейный дерматит, атопическая экзема, плоский лишай и пр.
Контактный дерматит от местного применение мазей, дезодорантов, порошков, мыла, суппозиториев и т.п.
Инфекции: грибки (сandida), бактерии (расчесы).
Паразиты: E.Vermicularis, трихомониаз, чесотка, лобковая вошь.
Оральные антибиотики: тетрациклины, эритромицин и пр.
Системные заболевания: сахарный диабет, заболевания печени.
Личная гигиена: недостаточная или чрезмерная.
Теплота и влажность: узкая одежда, теплый климат, тучность, интенсивная физическая активность.
Питание: напитки (кофе, чай, кола, молоко, пиво, вино), пища (приправы, острый перец, томаты, цитрусовые, шоколад).
Психогенные причины: анксиозность и пр.
Диагностика
Прежде всего, следует установить:
1) связан ли зуд с дефекацией. Этот признак может свидетельствовать о недостаточной функции сфинктера заднего прохода, что часто наблюдается при хроническом геморрое, выпадении прямой кишки, различных травматических повреждениях сфинктера (послеродовых, послеоперационных и др.), нервных поражениях (особенно у детей), половых извращениях. Определить степень недостаточности можно только с помощью сфинктерометрии;
2) усиливается ли зуд после приема спиртных напитков, острой или соленой пищи: наличие этого признака свидетельствует о наличии проктосигмоидита;
3) нет ли у больного в быту или на производстве вредных воздействий — химическое производство, облучение, работа в запыленных помещениях, в условиях высокой температуры и т. п.;
4) нет ли тесного контакта с домашними животными (глистная инвазия);
5) наличие у больного или у его родственников диабета, грибковых поражений, запоров, поносов.
Из лабораторных исследований при анальном зуде производят анализ крови на содержание сахара и трехкратный анализ кала на яйца глистов. При обнаружении патологических изменений с помощью обычной (жесткой) ректороманоскопии следует выполнить ирригоскопию. У мужчин нужно исключить уретрит и простатит, у женщин — вагинальный зуд. При наличии неустойчивого стула следует сделать бактериологический анализ кала на микрофлору: при выраженном дисбактериозе терапия анального зуда должна включать специальные препараты.
Лечение
При вторичном зуде — терапия основного заболевания.
В случаях идиопатического анального зуда следует начинать лечение с терапии скрытого проктосигмоидита: диета, микроклизмы с колларголом, кожные мази. Для снятия патологического рефлекса с зудящей перианальной кожи у таких больных целесообразно применять различные инъекционные виды лечения.
Ректоцеле
Ректоцеле - дивертикулообразное выпячивание стенки прямой кишки в сторону влагалища (переднее ректоцеле) или, реже, в сторону анокопчиковой связки (заднее ректоцеле).
Причинами заболевания являются:
• патологические изменения в ректовагинальной перегородке;
• расхождение передних порций мышц, поднимающих задний проход;
• врожденная слабость связочно-мышечного каркаса тазового дна;
• дисфункция толстой кишки, чаще всего в виде длительного хронического запора;
• нарушение функционального состояния анальных сфинктеров;
• возрастная дистрофия и атрофия ректовагинальной перегородки и мышц тазового дна;
• заболевания женских половых органов.
Симптомы
Затруднение при опорожнении толстой кишки, чувство неполного опорожнения прямой кишки. Возникает необходимость эвакуации ее содержимого с помощью ручного пособия путем выдавливания калового комка через заднюю стенку влагалища в задний проход.
Появляются симптомы, обусловленные сопутствующими заболеваниями анального канала и дистального отдела прямой кишки. Это — выделение крови при дефекации, выпадение внутренних геморроидальных узлов, боль и дискомфорт при дефекации.
Классификация
По выраженности клинических проявлений различают три степени переднего ректоцеле. I степень определяется только при пальцевом исследовании прямой кишки как небольшой карман ее передней стенки. На данном этапе женщины жалоб, как правило, не предъявляют. Для II степени характерно наличие выраженного кармана прямой кишки, доходящего до преддверия влагалища. Пациентки жалуются на чувство неполного опорожнения, затрудненный акт дефекации. III степень отличается выбуханием задней стенки влагалища за переделы половой щели, определяющимся в покое, но особенно выраженным при повышении внутрибрюшного давления. Пациентки отмечают частые позывы на дефекацию, чувство неполного опорожнения прямой кишки. В заключительной стадии, когда при пальцевом исследовании определяется выпячивание передней стенки прямой кишки за пределы влагалища, заболевание может осложняться недостаточностью анального жома и сопровождаться выпадением и опущением матки, а также цистоцеле. Для определения степени ректоцеле, помимо клинических, применяют рентгенологическое исследование, а именно проктографию с натуживанием. Рентгенологическим критерием определения степени ректоцеле является размер выпячивания стенки прямой кишки.: I степень ректоцеле — менее 2,0 см, II степень — 2,0-4,0 см, III степень — более 4,0 см.
Диагностика
Анамнез (характерны жалобы на затрудненный акт дефекации, выпячивание задней стенки влагалища, необходимость ручного пособия путем надавливания на заднюю стенку влагалища для освобождения прямой кишки от каловых масс).
Основным методом диагностики ректоцеле является клинический осмотр. Его осуществляют на гинекологическом кресле в положении на спине с ногами, согнутыми в коленных суставах и приведенными к животу. При натуживании выявляют выпячивание задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки. При пальцевом исследовании прямой кишки подтверждают этот симптом, а для установления степени заболевания определяют размер и распространенность этого выпячивания за пределы влагалища. Ректороманоскопия является обязательным при всех заболеваниях прямой кишки и анального канала.
Дифференциальный диагноз следует в основном проводить с двумя заболеваниями: цистоцеле и грыжа ректовагинальной перегородки
Лечение
Консервативная терапия:
1) диета с повышенный содержанием клетчатки;
2) осмотические слабительные препараты;
3) прокинетики;
4) эубиотики, применяемые для нормализации кишечной флоры.
Основным и наиболее эффективным методом лечения ректоцеле является оперативное вмешательство. Оно показано при II—III степени заболевания. В том случае, когда оперативное вмешательство противопоказано, назначают консервативное лечение, лечебную физкультуру, а главное — ношение пессария.
Смысл хирургического лечения ректоцеле заключается в двух основных положениях: ликвидация выбухания передней стенки прямой кишки и укрепление ректовагинальной перегородки. Для ликвидации выбухания в поперечном направлении производят ушивание стенки прямой кишки. Укрепление ректовагинальной перегородки достигается ушиванием мышц, поднимающих задний проход, и задней стенки влагалища.
Ректовагинальные свищи
Ректовагинальный свищ — свищ между просветами прямой кишки и влагалища.
Причины возникновения
-патологические роды (затяжные роды, длительный безводный промежуток, разрывы промежности) и воспалительные осложнения оперативных пособий во время родовспоможения.
-ранения стенки прямой кишки при выполнении различных операций на органах малого таза, спонтанного вскрытия острого парапроктита в просвет влагалища, травматического повреждения ректовагинальной перегородки.
-осложнением болезни Крона, дивертикулеза толстой кишки (особенно у женщин, перенесших удаление матки).
В основе образования свища при затяжных родах или продолжительном безводном промежутке лежат длительная ишемия и некроз мягких тканей из-за длительного прижатия их головкой плода к костному кольцу таза. В зависимости от размера поражения отторжение некротизированных тканей и образование свища происходит на 3—8-е сутки послеродового периода.
Классификация и типы
Ректовагинальные свищи условно подразделяются на:
• низкие (не выше 3 см от края заднего прохода);
• среднего уровня (от 3 до 6 см от края заднего прохода);
• высокие (6 см и выше от края заднего прохода).
Диагностика
Пальцевое исследование прямой кишки и осмотра влагалища в зеркалах с использованием при этом пуговчатого зонда. При бимануальном исследовании определяется степень рубцового и воспалительного перипроцессов. Более объемными могут быть исследования при трубчатых свищах. Они включают в себя пробу с красителем (смесь метиленового синего с перекисью водорода 1:1), фистулографию с использованием водорастворимых контрастных средств. Целесообразнее вводить препараты через наружное отверстие, внутреннее верифицируется с помощью ректального зеркала, ректоромано- или сигмоскопа. В сложных случаях наиболее полную информацию дают прокто-, вагино- или ирригография. Всем больным выполняется ректороманоскопия, при необходимости проведения дифференциальной диагностики — колоно- и ирригоскопия.
Дифференциальная диагностика. Необходимость дифференциальной диагностики возникает в тех случаях, когда есть подозрение, что ректовагинальный свищ является осложнением какого-то заболевания. Свищ может образоваться вследствие прорастания в стенку влагалища злокачественной опухоли. Пальцевое и эндоскопическое исследования обязательно должны быть дополнены цитологическим или гистологическим. Ирриго- и колоноскопия позволяют исключить такие заболевания, как болезнь Крона, дивертикулез, дающие осложнения с образованием ректовагинального свища. При болезни Крона свищи могут быть множественными.
Лечение
Единственным методом радикального излечения ректовагинальных свищей является хирургический.
Острые травматические повреждения ректовагинальной перегородки могут быть ликвидированы с минимальным риском гнойных осложнений в течение первых 18 ч от момента их образования. Операция заключается в расширенной первичной обработке раны с освежением ее краев, иссечением всех размозженных и нежизнеспособных тканей с последующим послойным ушиванием дефекта прямой кишки и леваторов с использованием монофиламентных нитей на атравматической игле. Дефект во влагалище ушивается кетгутом.
Более сложной задачей является хирургическая ликвидация сформированных свищей. Универсальной радикальной операции нет и не может быть.
Главным принципом является индивидуальный выбор метода у каждой конкретной пациентки. Наличие гнойного перипроцесса требует наложения превентивной колостомы, из-за чего радикальное вмешательство становится реальным через 2—3 мес. В практике используются 3 оперативных доступа: влагалищный, промежностный и прямокишечный.
Анальные сосочки, папиллит
В нижней части ампулярного отдела прямой кишки располагаются морганиевы столбики и крипты, окаймленные полулунными клапанами. На свободном крае этих клапанов нередко можно видеть небольшие треугольной или округлой формы возвышения — анальные сосочки. Наличие небольших (не более 1 см в диаметре) сосочков на уровне аноректальной линии — явление совершенно нормальное.
Сосочки могут быть по форме двух типов: одни имеют широкое основание и треугольную форму, другие — узкую ножку и шаровидное тело.
Иногда гипертрофированные сосочки могут воспаляться — развивается папиллит. Чаще всего это связано с распространением воспалительного процесса при HYPERLINK "http://www.proctolog.ru/diseases_02_cryptit.htm"криптите, проктите. Папиллит характеризуется отеком, гиперемией и болезненностью сосочка. При длительном существовании воспалительного процесса в сосочке, постоянной травматизации из-за выпадения из анального канала может быть даже изъязвление на его верхушке.
Причины возникновения
Иногда сосочки начинают гипертрофироваться, приобретают полиповидную форму и могут выпадать из заднего прохода. Размеры их при этом нередко достигают 3—4 см в диаметре. Причин для гипертрофии анальных сосочков несколько:
1) механическое и химическое раздражение проходящими через анальный канал каловыми массами — плотными или, наоборот, жидкими;
2) нарушение оттока крови из органов малого таза;
3) воспалительные заболевания анор<