Обезболивание в оперативной гинекологии

Общие положения.

Решение вопроса о целесообразности оперативного лечения осуществля­ется на основании клинической симптоматики болезни, данных осмотра и специальных методов обследования больной. В большинстве случаев оно принимается в процессе консультативного отбора больных на оперативное лечение компетентным специалистом.

В процессе его должны учитываться как показания, так и противо­показания к оперативному лечению, что направлено на снижение риска, присущего любой операции.

Определение объёма оперативного вмешательства обосновывается ха­рактером болезни, возрастом и состоянием здоровья больной. Например, у молодой женщины хирургическое лечение миомы матки может ограничиться органосохраняющей операцией, а в период перименопаузы — тотальной гистерэктомией. В то же время при наличии экстрагенитальной патологии у пожилых женщин при выпадении матки будет показанной самая щадящая операция (срединная кольпоррафия), уменьшающая высокий риск осложнений.

Объём оперативного вмешательства всегда обсуждается с больной с учётом его последствий по сохранению или устранению специфических женских функций (менструальной, детородной и др.). Обсуждается вопрос о необходимости и степени информированности родственников и мужа об объёме операции. В акушерско-гинекологической практике, как ни в какой другой, возникают ситуации, требующие сохранения в тайне полного объёма оперативного вмешательства.

В амбулаторных условиях перед операцией проводятся все необходимые исследования, как общепринятые при всех оперативных вмешательствах, так и специальные, с учётом их особенностей в каждом конкретном случае.

Специальная подготовка.

Обследование всех женщин, подлежащих оперативному лечению, вклю­чает следующие действия:

· клинический анализ крови, определение группы крови, резус-принадлежности, реакции Вассермана, коагулограмму;

· биохимический анализ крови (глюкоза, билирубин, мочевина, холе­стерин, общий белок и белковые фракции, электролиты, железо в сыворотке;

· обследование на СПИД;

· общий анализ мочи, кал на яйца глистов;

· исследование мазков на степень чистоты и флощ из влагалищу викального канала, уретры;

· исследование мазков на атипические клетки из цервикального канала, влагалища, поверхности шейки матки, аспирата из полости матки;

· кольпоскопию, УЗИ органов малого таза;

· консультации терапевта, стоматолога и других специалистов по по­казаниям;

· рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ЭКГ.

С учётом полученных результатов делается заключение о функцио­нальном состоянии как генитальных органов, так и всех систем организма (сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, желудочно-кишечного тракта и др.). При необходимости объём исследований может быть расширен.

В зависимости от планируемого объёма операции и локализации па­тологического процесса выполняются ещё дополнительные специальные исследования:

· при патологических изменениях на шейке — расширенная кольпоскопия и прицельная биопсия с последующим гистологическим исследованием;

· при операциях на матке по поводу миомы — гистероскопия с гисто­логическим исследованием эндометрия;

· при оперативном лечении бесплодия — тесты функциональной диа­гностики, содержание гормонов (гипофиза, яичников, щитовидной железы, надпочечников) в крови, исследование по оценке проходимости труб; обсле­дование мужа — спермограмма, консультация уролога, андролога;

· при опухолях яичников — рентгенологическое или эндоскопические исследование желудочно-кишечного тракта, гистероскопия с гистологическим исследованием эндометрия; пункция брюшной полости через задний свод, цитологическое исследование пунктата;

· при операциях по поводу аномалий развития половых органов — полное обследование мочевыводящей системы (консультация уролога, экскре­торная урография, УЗИ).

В предоперационный период проводятся: психопрофилактическая под­готовка больной к операции, физическая подготовка с использованием при­родных и преформированных факторов, а ряде случаев и медикаментозная подготовка (седативные, снотворные и другие средства). Пожилым женщинам перед пластическими операциями на влагалище назначают препараты эстриола в течение 10—15 дней.

Предоперационная подготовка больных с экстрагенитальной патологией имеет свои специфические особенности в зависимости от её вариантов. Так, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы исследования (ЭКГ, оценка глазного дна, УЗИ сердца и др.) проводятся в динамике. Нередко показана медикаментозная подготовка по коррекции нарушений сердечно-сосудистой системы в амбулаторных или стационарных условиях.

Больные с сахарным диабетом перед гинекологической операцией обсле­дуются у эндокринолога с целью уточнения дозировки и методики введения инсулина в пред-, послеоперационном периодах. Если больная получала противодиабетические таблетированные препараты пролонгированного дей­ствия, то она переводится на простой кристаллический инсулин в течение пред- и послеоперационного периодов.

При различных видах экстрагенитальной патологии требуются тщательное обследование и подготовка к операции у соответствующих специалистов.

Предоперационная подготовка в условиях стационара.

Предоперационная плановая подготовка более интенсивно продолжается в условиях стационара в течение от 1 дня (традиционно) до 2—3 суток и более.

Принимается окончательное решение о планируемом объёме операции и необходимости проведения дополнительных исследований и подготовки к операции.

Консультация анестезиолога осуществляется в день поступления больной в отделение. Выбирается метод обезболивания (эндотрахеальный наркоз, перидуральная анестезия и т. д.). Все вопросы об объёме операции и обезболивании согласовываются с больной, которая своё согласие подтверждает в письменном виде.

С учётом объёма оперативного вмешательства и состояния больной определяются хирург и ассистенты. Обсуждаются пути подхода к патоло­гическому очагу, возможные отклонения от классических положений по технике операции и возможные осложнения в процессе её выполнения.

При удалении опухолей всегда планируется проведение срочного гисто­логического исследования.

Ряд исследований, проведённых амбулаторно, в стационаре повторяется (биохимический анализ крови, коагулограмма и др.).

Физиопрофилактические мероприятия осуществляются комплексно: об­лучение коротковолновыми УФ-лучами нёбных миндалин и задней стенки глотки, слизистой оболочки влагалища (при влагалищных операциях), аэронотерапия, другие специфические локальные воздействия в зоне пла­нируемой операции.

Перед операцией всем больным проводится санитарная обработка (ги­гиенический душ, удаление волос с лобка).

Важное значение имеет подготовка кишечника. Вечером перед опера­цией принимается лёгкий ужин, очищается кишечник. Голодание перед операцией не рекомендуется, так как оно способствует метаболическому ацидозу и обменным нарушениям в послеоперационном периоде.

С целью хорошего ночного сна вечером применяются седативные сред­ства, снотворные препараты.

Специальные методы подготовки к операции в стационаре также про­водятся больным с учётом характера оперативного вмешательства и экстрагенитальной патологии. План такой подготовки определяется вместе со специалистами по профилю болезни. Особенно проблемной является пред­операционная подготовка женщин с высокими факторами риска тромбоэмболических осложнений. При них в ряде случаев считается показанным введение антикоагулянтов, начиная с предоперационного периода и в после­дующем после операции периоде (с учётом показателей коагулограммы).

Подготовка больных к влагалищным операциям направлена на достиже­ние I—II степеней чистоты влагалища. С этой целью проводятся санирующие мероприятия в течение 2—3 дней в стационаре, а при наличии трофических язв — до их заживления, что, возможно, происходит в течение нескольких недель. По специальной методике осуществляется подготовка перед ушиванием свищей половых органов.

Предоперационная подготовка больных при экстренных операциях про­водится в течение короткого времени: от нескольких минут (внутрибрюшное кровотечение) — до 2—3 часов (перитонит, септический шок и т. д.). В таких случаях выполняются лишь крайне необходимые исследования (анализы крови — клинический и биохимический, коагулограмма, анализы на группу крови, резус-фактор, СПИД, УЗИ органов малого таза, ЭКГ) и лечебные мероприятия по коррекции нарушений гомеостаза (водно-электролитного обмена, восстановления ОЦК, улучшения реологических свойств крови, применения кардиологических средств и т. д.). В особо экстренных состояниях забор материалов для исследования осуществляется одновременно с проводимым оперативным вмешательством. Также во время операции выполняются и интенсивные мероприятия по коррекции нарушений гомеостаза.

Следует отметить существующие разногласия по тактике оперативного вмешательства и коррекции нарушений в организме при таких экстремальных ситуациях, как геморрагический шок с ДВС-синдромом.

Есть мнение о необходимости первоначального проведения коррекции нарушений коагулирующих свойств крови с последующим хирургическим вме­шательством. Мы считаем, что при неостановленном кровотечении первооче­редным мероприятием должна быть операция с одновременным и последующим проведением всех действий по реанимации и интенсивной терапии.

Таким образом, предоперационная подготовка (обследование и лечебные мероприятия) в гинекологической практике определяются индивидуальными особенностями как объёма операции, так и состояния женщины.

Зондирование матки

Зондирование матки — один из методов, наиболее часто используемых с диагностической, а иногда и лечебной целями. Применяется он в основном как первоначальный этап при многих гинекологических вмешательствах (выскабливание слизистой матки, прерывание беременности и т. д.), а также с лечебной целью (стриктуры и атрезии в области наружного зева).

Шейка матки обнажается зеркалами и фиксируется пулевыми щипцами за переднюю губу. Левой рукой удерживается за пулевые щипцы шейка матки, а правой — за рукоятку держится зонд между большим и указательным пальцами. Этот важный момент следует соблюдать, чтобы при наличии препятствий зонд мог оказаться между пальцами. Важно знать расположение матки: при положении её в anteversio-flexio поверхность зонда обращается вверх, а в вниз. Затем медленными движениями достигается дно матки, после чего обследуются все её стенки

Удаление кондилом

Кондиломы чаще отмечаются в области вульвы, влагалища и шейки матки. Их возникновение связывается с инфекцией, особенно с папилломо-вирусами. Отсутствие эффекта от консервативной терапии является показанием к хирургическому лечению кондилом. Они иссекаются скальпелем у основания. Раневая поверхность подвергается местному лечению, которое сочетается с этиотропной терапией. В настоящее время удаление кондилом чаще производится с использованием диатермокоагуляции, диатермоэксцизии, лазеротерапии, криоэксцизии.

Рассечение шейки матки

Рассечение шейки матки для раскрытия цервикального канала произ­водится при отдельных гинекологических операциях (клиновидная ампутация шейки матки) и при некоторых ситуациях в процессе ведения родов. Рассекаются боковые стенки цервикального канала или задняя, начиная с наружного зева. В других целях (лечение бесплодия) в настоящее время такая операция не производится.

Обнажается в зеркалах и фиксируется пулевыми щипцами за переднюю и задние губы шейки матки. Надсекаются наружные края наружного зева или в области задней губы. Рассечение стенок шейки матки не должно проводиться высоко (до сводов) во избежание повреждения сосудов или мочеточников. Ушивание раневых поверхностей производится по достижении поставленных целей.

Вакуум-аспирация

Искусственное прерывание беременности с помощью вакуум-аспирации в мире проводится с начала 20-х годов, а в Беларуси — во всех женских консультациях с конца 70-х годов XX века. Для этой цели создан ряд устройств, сущность которых состоит в том, что с помощью вакуум аспирации через специальные трубки с наконечниками, вводимыми в матку, удаляется плодное яйцо.

Производится расширение цервикального канала на 1—2 мм больше толщины вводимого в матку наконечника (его диаметр 5—8 мм), последний на конце имеет одно или два отверстия на боковых стенках. Конец наконечника имеет закруглённую форму. Он через резиновую или полиэтиленовую трубку присоединяется к вакуумному устройству с отрицательным давлением до 1 атмосферы. Отсутствие поступления аспирата из матки и появление пузырьков воздуха свидетельствуют об удалении плодного яйца.

Существует ряд других методик с использованием гормональных, медикаментозных и физиотерапевтических средств для прерывания беременности.

В нашей клинике (И. В. Дуда, О. К. Кулага, В. И. Дуда) разработан метод прерывания беременности в ранние сроки (до 3—4 недель) с помощью ИМП (импульсного магнитного поля). Это осуществляется по типу физио­терапевтических процедур (продолжительностью 10—15 мин) в течение от 1 до 4 дней в амбулаторных условиях.

Прерывание беременности с помощью вакуум аспирации проводится в сроки беременности до 5 недель в амбулаторных условиях. Продолжительность такого вмешательства составляет 2—5 мин и может проводиться без обезболивания.

При самопроизвольных выкидышах оперативные вмешательства выпол­няются при следующих ситуациях: начавшийся аборт (abortus imminens), при котором фактически осуществляются все манипуляции, как при искусственном аборте, но чаще без предварительного расширения цервикального канала (обычно он уже раскрыт); аборт в ходу (abortus protraqenes), когда плодное яйцо отделилось от стенок матки и находится в родовом канале (цервикальном канале, влагалище) и его необходимо удалить, нередко абортцангом, с последующим контролем полости и стенок матки; неполный аборт (abortus incompletus), когда с помощью кюретки и абортцанга удаляются остатки плодного яйца и слизистых оболочки матки; полный аборт (abortus completus), при котором осуществляется лишь контрольное обследование полости матки.

При инфицированном аборте фактически осуществляются такие же действия, как при самопроизвольном. Различия заключаются в том, что инфицированный аборт — это чаще всего следствие криминального вме­шательства, при котором могли быть повреждены половые органы и даже органы брюшной полости.

Инфицированный аборт, как правило, сопровождается эндометритом, при котором внутриматочное вмешательство влечёт повышенный риск прободения матки и другие повреждения.

Шеечная беременность — это состояние, когда плодное яйцо локализу­ется в цервикальном канале. Показано радикальное хирургическое вмеша­тельство — экстирпация матки. Лишь в отдельных случаях возможны удаление плодного яйца, выскабливание стенок матки и цервикального канала с последующей его тампонадой. Иногда таким образом удаётся сохранить матку, что, однако, сопряжено с большим риском массивной кровопотери. Возможно при малых сроках беременности использовать метотрексат на начальном этапе как консервативное лечение шеечной беременности, но при отсутствии эффекта от данного метода (прогрессировании беременности, кровотечении) необходим переход к хирургическому методу.

Операции на шейке матки

На шейке матки производятся операции по поводу её травматических повреждений, фоновых и предраковых состояний, а также при её опущении и удлинении. Различают пластические (с сохранением органа) и радикальные (с удалением шейки) операции.

Операция Эммета

Операция Эммета (пластика шейки матки) применяется при разрывах шейки матки с одной или обеих сторон (рис. 73).

Шейка матки фиксируется пулевыми щипцами, отдельно наложенными на переднюю и заднюю губы. Затем шейка натягивается книзу и пулевые щипцы отводятся поочерёдно вверх (к лону) и вниз (к промежности) для обнажения углов разрывов. Скальпелем производится иссечение рубцовой ткани. С внутренней стороны разрез должен проходить по краю слизистой оболочки цервикального канала. Лоскуты иссекаются с верхней и нижней поверхностей разрыва с одной, а затем с другой сторон. После освежения поверхностей разрывов производится их ушивание таким образом, чтобы не захватывать слизистую цервикального канала. Первый шов накладывается у самого угла разрыва и далее — по направлению к наружному зеву.

Ушиваются освежённые поверхности разрывов с одной, а затем с другой сторон.

Возможно выполнение пластической операции на шейке и методом рас­щепления. При этом производится полулунный разрез в области разрыва, несколько отступив от слизистой цервикального канала, а затем отсепаровываются внутренний и наружный лоскуты сверху и снизу. Получаются четыре раневые поверхности (две — вверху и две — внизу). Ушивается вначале цервикальный канал отдельными швами с погружением их узлов внутрь канала, а затем освежение поверхности шеечной стенки с расположением узлов на стороне влагалищной поверхности шейки.

В послеоперационном периоде не рекомендуется садиться в течение 10—12 дней.

При опущениях с удлинением, значительных повреждениях или за­болеваниях шейки матки показана её ампутация. Последняя может быть конусовидной (по Штурмдорфу), клиновидной (по Шредеру) или высокой (с перемещением сводов влагалища).

Рис. 1. Ампутация шейки матки конусовидная (по Штурмдорфу): 1 — круговой разрез слизистой шейки матки; 2, 3 — иссечение шейки матки в виде конуса с верхушкой в глубине цервикального канала; 4 — вид оставшейся части шейки матки после иссечения конуса, гемостаза; 5 — наложение переднего шва (описание — в тексте); 6 — передний шов завязан, наложение заднего шва; 7 — передний и задний швы завязаны, наложение боковых швов

Вначале производится круговой разрез на влагалищной части шейки матки на 0,5 см выше поражённого участка. Разрез делается остроконеч­ным (а не брюшистым) скальпелем, круговыми движениями углубляется по направлению к внутреннему зеву. В итоге рана на шейке матки имеет форму воронки. Слизистая оставшейся части шейки матки вокруг раны отсепаровывается на 1—2 см, чтобы её можно было подтянуть в глубину цервикального канала.

При ушивании первый шов накладывается на переднюю губу: с отсту­пом 0,5 см от края шов проводится через переднюю губу со стороны вла­галищной поверхности, а второй конец лигатуры — также на расстоянии 1—1,5 см от первого; затем оба конца лигатуры поочерёдно проводятся со стороны слизистой цервикального канала с выколом позади первых вколов (вблизи мочевого пузыря!) на расстоянии 1,5—2,0 см. При завязывании лигатуры отсепарованная слизистая влагалищной части шейки матки под­тягивается к цервикальному каналу, покрывая при этом раневую поверх­ность передней части воронки. Такой же шов накладывается на нижний край раневой воронки, но в обратном направлении. Оставшиеся зияющими боковые раневые поверхности воронки ушиваются отдельными швами.

Рис. 2. Ампутация шейки матки клиновидная (по Шредеру): 1 — иссечение передней губы шейки матки в виде клина; 2 — вид шейки матки после клиновидного иссечения передней и задней губ; 3 — наложение срединных швов на переднюю губу шейки матки; 4 — швы на передней губе шейки матки завязаны, накладываются швы на заднюю губу; 5 — наложение боковых швов

Первые швы справа и слева предлагается накладывать следующим образом: делают вкол со стороны слизистой влагалища переднего свода на 1 см от наложенного бокового шва и, пройдя через толщу передней губы, выкалы­вают у края слизистой цервикального канала; этим же швом вкалывают у края слизистой цервикального канала нижней губы и, пройдя через всю её толщу, выкалывают через слизистую заднего свода. Наложенные швы не завязываются. На рассечённые боковые отделы шейки накладываются ещё по 2—3 шва с каждой стороны. Все эти швы проводятся через всю толщу боковой части шейки со вколом в край слизистой переднего свода и выколом через край слизистой заднего свода влагалища с подхватыванием всего рассечённого ложа для должного гемостаза. Затем, начиная от цер­викального канала, поочерёдно завязывают по одному шву справа и слева. Дополнительными поверхностными швами закрывают отдельные зияющие участки раны (если таковые имеются). Зонд проводится через цервикаль­ный канал для контроля. Туалет.

Операции на матке

Рис. 3. Надвлагалищная ампутация матки без придатков и с придатками: 1 — отсечение матки от шейки по задней поверхности; 2 — отсечение матки от шейки по передней поверхности; 3 — культи сосудистых пучков подвязываются дополнительными лигатурами к культе шейки матки; 4 — ушивание культи шейки матки; 5 — перитонизация; 6 — наложение зажимов на воронко-тазовую (подвешивающую яичник) связку при надвлагалищной ампутации матки с придатками

В состоянии лёгкого натяжения тканей между маткой со щипцами Мюзо и зажимами между последними рассекаются круглые связки матки, труба и собственная связка яичника. Рассечение их производится по нижнему краю общего зажима, наложенного ближе к матке. Далее рассекается брюшина спереди в области пузырно-маточной складки и мочевой пузырь тупым и острым путями опускается несколько книзу. Кзади рассекается задний листок широкой связки матки и далее в поперечном направлении брюшина над проекцией внутреннего зева матки надсекается до средней линии и также тупым и острым путями несколько освобождается книзу. После от­деления круглой связки матки и её придатков справа обнажается правая половина нижней части матки с просвечивающимся сосудистым маточным пучком. Перевязывается культя круглой связки матки, её лигатура удер­живается зажимом. Лигатура перевязанной культи придатков отсекается, и последняя погружается в брюшную полость во избежание натяжения и соскальзывания лигатуры с культи. Затем матка поворачивается в правую сторону, зеркало переводится влево от срединной линии и аналогичным об­разом клеммируются и рассекаются круглая связка, маточный конец трубы и собственная связка яичника слева. Брюшина слева рассекается кпереди в области пузырно-маточной складки в горизонтальном направлении и на уровне внутреннего зева сзади до соединения с уже произведёнными её разрезами справа. Матка щипцами Мюзо приподнимается вверх, переднее зеркало устанавливается посередине, книзу опускается мочевой пузырь и захватывается зеркалом. На обнажённые сосудистые маточные пучки пооче­рёдно справа и слева на уровне внутреннего маточного зева накладываются зажимы в горизонтальном направлении так, чтобы их концы захватыва­ли частично ткани шейки матки. На 2 см выше них накладываются под углом уже несколько вертикально контрольные зажимы. Сосудистые пучки пересекаются по нижнему краю верхних зажимов и перевязываются под нижними зажимами. Матка отсекается выше лигатур на сосудистых пуч­ках: вначале делаются небольшие надрезы на матке с обеих сторон, затем косым направлением скальпеля (сверху снаружи книзу внутрь) спереди и сзади рассечение тканей производится так, чтобы отсечённая матка внизу имела вид небольшого конуса, а верхняя часть культи шейки матки — ло- дочкообразное углубление.

Направление косого разреза при отсечении матки должно быть таким, чтобы его нижний внутренний край приходился выше культи перевязан­ных сосудистых пучков матки справа и слева.

При отсечении тела матки от шейки на переднюю и заднюю части её культи накладываются для удержания зажимы Кохера.

Далее производится ушивание культи шейки матки. Отдельные лигату­ры накладываются таким образом, чтобы укол иглы изнутри проходил на границе слизистой и раны, а снаружи — на 1,5—2 см книзу от верхнего края раны. Обычно достаточно наложить 3—4 такие лигатуры. За послед­ние культя шейки матки приподнимается кверху и к ней дополнительными лигатурами подвязываются культи сосудистых маточных пучков, а затем — культи круглых связок матки. При необходимости дополнительно подвя­зываются культи придатков матки, и за эти лигатуры они удерживаются для удобства при последующей перитонизации. В дальнейшем и культи придатков матки должны быть прикреплены к культе матки. Перитониза- ция производится соединением свободного края брюшины, отделённого от нижней поверхности матки в области пузырно-маточной складки с краем

брюшины по задней поверхности культи шейки матки. Соединение этих краёв брюшины производится таким образом, чтобы в центре они соединя­лись над культёй шейки матки и были к ней фиксированы, а по краям — в виде кисетных швов. Мы это выполняем, начиная с кисетного шва с правой стороны, затем — в центре, и заканчиваем кисетным швом слева. В итоге культя шейки матки выглядит как «маленькая матка», к которой при­соединены культи круглых связок и культи придатков матки. В процессе перитонизации при необходимости для удобства работы в заднее дугласово пространство заводится прямое зеркало, которое удерживает петли кишеч­ника. Перед перитонизацией производится контроль на гемостаз: зажима­ми приподнимаются листки брюшины спереди и сзади, лигатуры культей круглых связок и придатков матки справа и слева поочерёдно, а культя шейки матки удерживается за лигатуры — при этом чётко определяются в виде треугольника раневые поверхности с двух сторон: один угол — за­жимы на листках брюшины вместе с лигатурами на культе шейки матки, второй угол — культя круглой связки и третий угол — культя придатков матки. Затем культя шейки матки фиксируется к культе круглых связок придатков матки.

После перитонизации производится ревизия брюшной полости: почек, печени, сальника, желудка, кишечника.

Ушивание брюшной полости производится послойно: брюшина — непре­рывным швом, им же после закрепления внизу соединяются края мышц брюшной стенки; апоневроз ушивается отдельными шёлковыми швами при продольном разрезе брюшной стенки и непрерывным швом — при попереч­ном её разрезе; подкожная жировая клетчатка соединяется непрерывным или отдельным швом. Края кожи разреза соединяются различными мето­дами: косметический шов, отдельные швы и др. Асептическая повязка. Контрольные процедуры: высушивание влагалища с помощью марлевых тампонов, выведение мочи катетером из мочевого пузыря. Экстубация.

Рис. 80. Экстирпация матки (окончание): — вскрыто влагалище через передний свод; 2 — матка отсечена от влагалища; 3 — на культю влагалища наложены швы, кисетный шов справа — начало перитонизации; 4 — перитонизация выполнена

Обнажаются, клеммируются, рассекаются и лигитируются сосудистые маточные пучки поочерёдно справа и слева. При этом матка отводится в противоположную от перевязки сосудов сторону. Выделенная маточная артерия захватывается ближе к ребру шейки матки (не захватывая её тканей) там, где она делится на восходящую и нисходящую ветви. Вместе с артерией захватываются и сопутствующие ей вены. Причём основной зажим накладывается в перпендикулярном к матке направлении, а вто­рой — сверху, вплотную к шейке матки и почти параллельно ей. Таким образом клемма и контрклемма лежат под углом друг к другу. Возможна перевязка отдельно восходящей и нисходящей ветвей, что предохраняет (при небольшом опыте, особенно!) от повреждения мочеточника, пере­крещивающегося с маточной артерией на уровне внутреннего зева. Далее матка отделяется от крестцово-маточных связок. Это возможно произво­дить внебрюшинно, если специальным приёмом удаётся отделить задний листок брюшины, или вместе с брюшиной, покрывающей эти связки. Важно, чтобы зажимы накладывались в перпендикулярном к ним на­правлении, т. е. ближе к горизонтальному положению. После отсечения крестцово-маточных связок зажимы заменяются лигатурами. Контрклем­мы не накладываются, т. к. выраженного кровотечения из культей на матке не бывает.

Далее шейка матки выделяется из парацервикальной клетчатки. Для этого непосредственно у шейки с боков накладываются зажимы, которые после рассечения тканей заменяются на лигатуры. Это предупреждает воз­можное кровотечение из вагинальных веточек маточных артерий, которые могли сохраниться после первичного лигитирования маточных сосудов. Впереди и с боков шейки между зажимами рассекаются кардинальные связки, зажимы заменяются лигатурами.

Перед вскрытием сводов целесообразно уточнить, достаточно ли спущен мочевой пузырь (ниже влагалищной части шейки матки), для чего припод­нимается зажимом листок брюшины у пузыря, последний при этом хорошо просматривается. Выделена ли шейка матки полностью (до влагалищных сводов), можно уточнить её пальпацией. Шейка при этом чётко определя­ется через окружающие её ткани.

Убедившись, что шейка выделена, можно вскрывать влагалищный свод. Чаще вскрывается передний свод. Для обнажения его матка подни­мается кверху, а пузырь отодвигается книзу. Свод захватывается щипца­ми Мюзо (или пулевыми) и ножницами в перпендикулярном направлении вскрывается. Через отверстие во влагалище вводится марлевая полоска, смоченная спиртом. Тампон, поставленный во влагалище перед операци­ей, перед вскрытием свода извлекается. Далее через отверстие в своде на стенку влагалища накладываются длинные зажимы, над которыми небольшими порциями производится отсечение матки от влагалища в области его сводов. Возможно через отверстие в переднем своде пулевы­ми щипцами захватить влагалищную часть шейки матки и несколько её повернуть к отверстию и кверху, что может облегчить рассечение стенок влагалища.

Хотя чаще производится вскрытие переднего свода влагалища, не ис­ключается возможность вскрытия заднего или боковых сводов.

Ушивание влагалища удобнее производить путём наложения вначале боковых швов, в которые могут быть захвачены кровоточащие участки и культи сосудистых маточных пучков, затем — двух матрацных швов и одного срединного. Боковые лигатуры сразу же обрезаются, а за остальные влагалище фиксируется кверху.

Производится контроль на гемостаз поочерёдным осмотром всех участ­ков операционного поля, приподнимая при этом культи влагалища, кру­глых связок и придатков матки за лигатуры, передний и задний листки брюшины за зажим.

Возможны ушивание культи стенок влагалища непрерывным обвивным швом, а затем их соединение отдельными швами.

Перитонизация выполняется отдельными швами посередине и кисетны­ми — по краям культи влагалища таким образом, чтобы в процессе культя влагалища была фиксирована к культям круглых, крестцово-маточных связок и придатков матки.

Туалет и ревизия органов брюшной полости. Ушивание брюшной стенки производится послойно. Повязка. Выведение мочи катетером. Экстубация. Удаление из влагалища марлевой полоски, его туалет.

Краткое описание операции в истории болезни.

Лапаротомия нижним срединным (или поперечным по Пфанненшти- лю) разрезом. Обнаружено: матка с миоматозными узлами увеличена до 12—13 недель беременности, придатки без особенностей. Произведена экс­тирпация матки типично. Клеммированы, рассечены и лигированы круглые связки матки, маточные концы труб и собственные связки яичников.

Брюшина рассечена спереди между круглыми связками в области пузырно-маточной связки, сзади — на уровне внутреннего зева (крестцово- маточных связок). Мочевой пузырь спущен книзу. Обнажены, клемми­рованы, рассечены и лигированы сосудистые маточные пучки, затем — крестцово-маточные связки. Шейка выделена из парацервикальной клет­чатки, мочевой пузырь спущен до влагалищного свода. Рассечены между зажимами и лигированы кардинальные связки. Вскрыт передний свод влагалища, в него заведена марлевая полоска со спиртом. Матка отсечена на уровне влагалищных сводов. Культя влагалища ушита отдельными шва­ми. Контроль на гемостаз. Перитонизация с фиксацией культи влагалища и связок. Туалет. Ревизия органов брюшной полости. Послойное ушивание брюшной стенки. Повязка. Моча выведена катетером, 200 мл, светлая. Экс­тубация. Макропрепарат (описание).

Экстирпация матки с придатками.

Лапаротомия, рассечение круглых связок, переднего листка брюшины и низведение мочевого пузыря производятся, как и при экстирпации матки без придатков.

Приподнимаются придатки матки и под ними зажимами в горизонталь­ном направлении клеммируется, рассекается и лигируется воронко-тазовая связка с одной или поочерёдно с обеих сторон. Зажим накладывается в параллельном направлении осторожно, чтобы не повредить мочеточник, который ниже вдоль заднего листка широкой связки вступает в малый таз. После рассечения и перевязки воронко-тазовой связки продолжается разрез заднего листка широкой связки (передний рассечён до места прикрепления круглой связки) до угла матки, параллельно собственной связки яичника также в горизонтальном направлении во избежание ранения мочеточника, проходящего у основания широкой связки.

Последующие этапы операции выполняются, как и при экстирпации матки без придатков.

В случаях экстирпации матки с трубами производятся клеммирование, рассечение и лигирование собственных связок яичников и брыжеек ма­точных труб. После рассечения собственных связок яичников и отсечения маточных труб все последующие этапы операции совершаются так же, как и при экстирпации матки без придатков.

Краткое описание операции в истории болезни.

Лапаротомия разрезом по Пфанненштилю (или нижнесрединная). Ре­визия органов малого таза: матка увеличена до размеров 11—12 недель беременности, бугристая за счёт опухолевых образований, левый яичник в виде опухоли 6x8 см, правый — кистозно изменён. Клеммированы, рассечены и лигированы круглые и воронко-тазовые связки. Листки брю­шины рассечены. Параллельно собственным связкам яичников до углов матки и далее спереди в области пузырно-маточной складки и сзади — над крестцово-маточными связками. Мочевой пузырь спущен книзу тупым и острым путями. Обнажены, клеммированы и рассечены ниже внутреннего зева сосудистые маточные пучки. После перевязки сосудистых пучков шей­ка матки выделена из парацервикальной клетчатки с помощью зажимов, наложенных у ребра матки с захватом вагинальных веточек маточных артерий. После их перевязки клеммированы, рассечены и лигированы крестцово-маточные связки. Дополнительно спущен мочевой пузырь до переднего свода с рассечением кардинальных связок. Вскрыт передний свод влагалища, и в него заведена марлевая полоска со спиртом. Отсечено влагалище от матки на уровне сводов. Ушивание влагалища. Контроль на гемостаз. Перитонизация. Туалет брюшной полости и ревизия её органов. Брюшная рана послойно ушита наглухо. Повязка. Из влагалища удалена марлевая полоска. Туалет. Моча выведена катетером, 150 мл, светлая. Ма­кропрепарат (описание).

Рис. 83. Операция при вывороте матки: 1 — поперечный разрез слизистой влагалища в области соединения его с шейкой; 2 — после отсепаровки мочевого пузыря производится передняя кольпотомия; 3 — рассечена передняя стенка матки от наружного зева до дна по средней линии; 4 — после вправления матки разрез на ней послойно ушивается; 5 — ушитая матка заведена в брюшную полость, кольпотомное отверстие ушито.

1. Задняя колъпогистеротомия. После соответствующей обработки матка захватывается щипцами в области её углов и поднимается кверху. В области заднего свода влагалища в месте соединения его с шейкой про­изводится поперечный разрез, затем брюшины в области прямокишечно- маточного дугласова пространства. Через это отверстие указательным паль­цем обследуется воронкообразный мешок матки, в котором, кроме маточ­ных труб, может быть петля кишки. Последняя выводится в брюшную полость. Ножницами, одна брамжа которых введена в матку, рассекается задняя стенка ма