МДК.02.01 Лечение пациентов терапевтического профиля

Автор: Эрденко Л.В.

МОСКВА

ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА

Методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов 2-го курса при написании учебной истории болезни по ПМ 02 «Лечебная деятельность» МДК.02.01. Лечение пациентов терапевтического профиля. Она направляет на последовательность обследования пациента, учит логике диагностиче­ской и лечебной деятельности и помогает медицински грамотно оформить историю болезни. Этому служат примеры записей каждого ее раздела.

«Болезнь... - это запутанный клубок, распутать который следует осторожно и вдум­чиво, выделяя главное, отграничивая достоверное от надуманного» (Е. И. Зайцева, П. К. Степанов. Пособие к клиническому исследованию больного).

Полезно помнить наставление выдающегося отечественного клинициста М.Я. Мудрова (1776-1831): «История болезни должна иметь достоинство точного пове­ствования о случившемся, следственно, должна быть справедлива... Историю болезни должно писать рачительно, подобно живописцу, малейшие черты и тени изображаю­щему на лице человека».

I. РАССПРОС

Расспрос- это важный, требующий умения и такта, метод обследования пациента. Он должен представлять максимально объективный авторизированный студентом рассказ о пациенте и болезни его. Расспрос следует проводить наедине с пациентом. Тогда получаемые сведения будут более достоверными.

Паспортные сведения

Ф. И. О. ……………………………………… Возраст ……………………………………… лет

Место жительства.…………………………………………………………………………………

Профессия и выполняемая работа…………………………………………………………………

Дата поступления в клинику (больницу)…………………………………………………………

Дата выписки…………………………………………………………………………………………

Жалобы

на момент курации излагаются кратко, четко, выделяя:

главные, являющиеся симптомами основного заболевания и осложнений его;

общие (физическая и умственная трудоспособность, аппетит, сон, температура тела,

головная боль, потливость и т.д.), свойственные ряду болезней;

сопутствующего (их) заболевания (ий).

ПРИМЕЧАНИЕ. Жалобы следует группировать по принадлежности к соответствующим системам организма, по возможности, подробно характеризуя их. В частности, при наличии боли необходимо указать локализацию, иррадиацию, характер (острая, ноющая, постоянная, приступообразная). Отметить наличие или отсутствие связи боли с физической нагрузкой (при боли в области сердца), с актом дыхания (при боли в грудной клетке), с приемом пищи или погрешностью в диете (при боли в животе), с актом мочеиспускания (при боли в поясничной области) и др. Выяснить, от чего боль уменьшается или прекращается (тепло, холод, спазмолитики, изменения положения тела и т. д.).

Пример записи. Пациент поступил в стационар с жалобами на:

1) приступы острой боли в правом подреберье с иррадиацией в правые подлопаточную и подключичную области; боль возникает вскоре после приема жирной и жареной пиши, сопровождается тошнотой и рвотой (в рвотных массах иногда - примесь желчи) и уменьшается или прекращается от спазмолитиков (но-шпа); сухость и горечь во рту;

2) пожелтение склер и кожи, темно-коричневый цвет мочи и обесцвеченный кал;

3) слабость, умеренную головную боль и потливость, гипорексию, повышение темпе­ратуры до 38,6°С;

4) деформацию суставов конечностей, боль и ограничение движений в них.

ПРИМЕЧАНИЕ. Выше изложены жалобы: главные (1) при обострении хронического, наступившего осложнения его - механической желтухи (2); общие (3) и сопутствующего ревматоидного полиартрита вне обострения (4).

История болезни

В повествовательном изложении этого, весьма динамичного раздела истории болезни, должны содержаться максимально достоверные сведения, по крайней мере, по следующим вопросам, относящимся к основному заболеванию и осложнениям его.

1. Когда началось заболевание (по возможности точная дата, а при неотложных состояниях - часы, минуты), при каких обстоятельствах оно возникло или что предшествовало ему (возможная связь с профессиональной деятельностью, нарушениями ритма и качества питания, физической и бытовой травмами, воздействием тепла или холода, контакт с инфекционными больными и т. д.) и какова, по мнению больного, возможная причина заболевания.

2. Как началось заболевание (остро, подостро, постепенно), с появления каких симптомов и какова последовательность возникновения их.

3. Как протекало заболевание, т.е. какова динамика главных и общих жалоб (симптомов) за время болезни. В случае хронического рецидивирующего течения; заболевания выясняются условия, способствующие наступлению обострения болезни. Отмечаются результаты ранее проведенных медицинских обследований.

4. Какое и где проведено лечение настоящего, впервые возникшего, заболевания или обострения хронически протекающей болезни (медикаментозное, физиотерапевтическое и т. д.), а также эффективность и, если имели место, осложнения его. Отмечают побудительную причину настоящей госпитализации (для лечения, уточнения диагноза и др.).

ПРИМЕЧАНИЯ. 1. Нередко студенты получают для курации больных, уже какое-то время лечащихся в стационаре. Следует описать динамику проявлений болезни и проводимое лечение в клинике.

2. Подробное описание многочисленных посещений больными врачей, лечебных учреждений, как правило, излишне. Указываются только достоверные (лучше документально подтвержденные) сведения о результатах проведенных обследований, лечении.

Примеры записей 1. Заболевание началось 5.02.2007 г. Ему предшествовали перенесенная в середине января того же года ангина и накануне начала болезни - охлаждение.

Заболел остро с появления сильной боли в голеностопных и коленных суставах. Одновременно были колющая боль в области сердца, одышка и сердцебиение в покое, слабость, потливость и гипорексия. 3 дня за медицинской помощью не обращался, лечение не проводилось. В течение этого времени боль в коленных суставах несколько уменьшилась, но она возникла в лучезапястных и локтевых суставах. Кожа вокруг пораженных суставов покраснела, мягкие ткани припухли. Температура тела по утрам была 37,8° С, а к вечеру повышалась до 39°С. На четвертые сутки от начала заболевания гос­питализирован в терапевтическое отделение больницы, где назначены постельный режим, диета №. 10, вольтарен и аскорбиновая кислота. За 7 дней лечения боль в пора­женных суставах постепенно прекратилась, в области их уже не было гиперемии кожи и припухания мягких тканей, исчезли боль в области сердца, одышка и сердцебиение. Температура тела снизилась литически до нормальной. (Обычный анамнез болезни пациента страдающего ревматизмом).

2. Заболел осенью 2008 года, т. е. 5 лет тому назад. Заболеванию предшествовали нарушения ритма питания, еда всухомятку, повторные стрессовые ситуации в быту и на производстве.

Заболевание началось постепенно с появления натощак и через 1 - 1,5 часа после приема пищи, а также ночью ноющей боли в эпигастрии и правее, изжоги и отрыжки кислым. Позже присоединились запоры. Постепенно описанные выше проявления болезни уси­ливались, особенно после приема острой, соленой и кислой пищи. Примерно через 1 час после еды была рвота съеденной пищей, иногда кислым желудочным содержимым. Установлены гиперацидное состояние, рентгеноскопически - ниша луковицы 12-перстной кишки, на ФГДС - язва 1x1,5 см.

Четырехнедельное лечение в терапевтическом стационаре: гастроцепин, антациды, аппликации парафина на эпигастральную область привели к исчезновению симптомов болезни, язва зарубцевалась. Ремиссия продолжалась два года. В дальнейшем весной и осенью наступали обострения болезни (ночные и «голодные» боли в эпигастрии, изжога, отрыжка кислым, запоры), в связи, с чем проводились повторные курсы лечения. Очередному обострению заболевания (с описанными выше проявлениями болезни), возникшему в первой декаде марта с.г., предшествовали тяжелый физический труд, нарушения ритма питания и интенсивное курение. (Обычный анамнез болезни пациента, страдающего язвенной болезнью 12-перстной кишки).

История жизни