По написанию учебной истории болезни стационарного больного по ПМ 02 «Лечебная деятельность»
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
По написанию учебной истории болезни стационарного больного по ПМ 02 «Лечебная деятельность»
МДК.02.01 Лечение пациентов терапевтического профиля
Автор: Эрденко Л.В.
МОСКВА
ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА
Методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов 2-го курса при написании учебной истории болезни по ПМ 02 «Лечебная деятельность» МДК.02.01. Лечение пациентов терапевтического профиля. Она направляет на последовательность обследования пациента, учит логике диагностической и лечебной деятельности и помогает медицински грамотно оформить историю болезни. Этому служат примеры записей каждого ее раздела.
«Болезнь... - это запутанный клубок, распутать который следует осторожно и вдумчиво, выделяя главное, отграничивая достоверное от надуманного» (Е. И. Зайцева, П. К. Степанов. Пособие к клиническому исследованию больного).
Полезно помнить наставление выдающегося отечественного клинициста М.Я. Мудрова (1776-1831): «История болезни должна иметь достоинство точного повествования о случившемся, следственно, должна быть справедлива... Историю болезни должно писать рачительно, подобно живописцу, малейшие черты и тени изображающему на лице человека».
I. РАССПРОС
Расспрос- это важный, требующий умения и такта, метод обследования пациента. Он должен представлять максимально объективный авторизированный студентом рассказ о пациенте и болезни его. Расспрос следует проводить наедине с пациентом. Тогда получаемые сведения будут более достоверными.
Паспортные сведения
Ф. И. О. ……………………………………… Возраст ……………………………………… лет
Место жительства.…………………………………………………………………………………
Профессия и выполняемая работа…………………………………………………………………
Дата поступления в клинику (больницу)…………………………………………………………
Дата выписки…………………………………………………………………………………………
Жалобы
на момент курации излагаются кратко, четко, выделяя:
главные, являющиеся симптомами основного заболевания и осложнений его;
общие (физическая и умственная трудоспособность, аппетит, сон, температура тела,
головная боль, потливость и т.д.), свойственные ряду болезней;
сопутствующего (их) заболевания (ий).
ПРИМЕЧАНИЕ. Жалобы следует группировать по принадлежности к соответствующим системам организма, по возможности, подробно характеризуя их. В частности, при наличии боли необходимо указать локализацию, иррадиацию, характер (острая, ноющая, постоянная, приступообразная). Отметить наличие или отсутствие связи боли с физической нагрузкой (при боли в области сердца), с актом дыхания (при боли в грудной клетке), с приемом пищи или погрешностью в диете (при боли в животе), с актом мочеиспускания (при боли в поясничной области) и др. Выяснить, от чего боль уменьшается или прекращается (тепло, холод, спазмолитики, изменения положения тела и т. д.).
Пример записи. Пациент поступил в стационар с жалобами на:
1) приступы острой боли в правом подреберье с иррадиацией в правые подлопаточную и подключичную области; боль возникает вскоре после приема жирной и жареной пиши, сопровождается тошнотой и рвотой (в рвотных массах иногда - примесь желчи) и уменьшается или прекращается от спазмолитиков (но-шпа); сухость и горечь во рту;
2) пожелтение склер и кожи, темно-коричневый цвет мочи и обесцвеченный кал;
3) слабость, умеренную головную боль и потливость, гипорексию, повышение температуры до 38,6°С;
4) деформацию суставов конечностей, боль и ограничение движений в них.
ПРИМЕЧАНИЕ. Выше изложены жалобы: главные (1) при обострении хронического, наступившего осложнения его - механической желтухи (2); общие (3) и сопутствующего ревматоидного полиартрита вне обострения (4).
История болезни
В повествовательном изложении этого, весьма динамичного раздела истории болезни, должны содержаться максимально достоверные сведения, по крайней мере, по следующим вопросам, относящимся к основному заболеванию и осложнениям его.
1. Когда началось заболевание (по возможности точная дата, а при неотложных состояниях - часы, минуты), при каких обстоятельствах оно возникло или что предшествовало ему (возможная связь с профессиональной деятельностью, нарушениями ритма и качества питания, физической и бытовой травмами, воздействием тепла или холода, контакт с инфекционными больными и т. д.) и какова, по мнению больного, возможная причина заболевания.
2. Как началось заболевание (остро, подостро, постепенно), с появления каких симптомов и какова последовательность возникновения их.
3. Как протекало заболевание, т.е. какова динамика главных и общих жалоб (симптомов) за время болезни. В случае хронического рецидивирующего течения; заболевания выясняются условия, способствующие наступлению обострения болезни. Отмечаются результаты ранее проведенных медицинских обследований.
4. Какое и где проведено лечение настоящего, впервые возникшего, заболевания или обострения хронически протекающей болезни (медикаментозное, физиотерапевтическое и т. д.), а также эффективность и, если имели место, осложнения его. Отмечают побудительную причину настоящей госпитализации (для лечения, уточнения диагноза и др.).
ПРИМЕЧАНИЯ. 1. Нередко студенты получают для курации больных, уже какое-то время лечащихся в стационаре. Следует описать динамику проявлений болезни и проводимое лечение в клинике.
2. Подробное описание многочисленных посещений больными врачей, лечебных учреждений, как правило, излишне. Указываются только достоверные (лучше документально подтвержденные) сведения о результатах проведенных обследований, лечении.
Примеры записей 1. Заболевание началось 5.02.2007 г. Ему предшествовали перенесенная в середине января того же года ангина и накануне начала болезни - охлаждение.
Заболел остро с появления сильной боли в голеностопных и коленных суставах. Одновременно были колющая боль в области сердца, одышка и сердцебиение в покое, слабость, потливость и гипорексия. 3 дня за медицинской помощью не обращался, лечение не проводилось. В течение этого времени боль в коленных суставах несколько уменьшилась, но она возникла в лучезапястных и локтевых суставах. Кожа вокруг пораженных суставов покраснела, мягкие ткани припухли. Температура тела по утрам была 37,8° С, а к вечеру повышалась до 39°С. На четвертые сутки от начала заболевания госпитализирован в терапевтическое отделение больницы, где назначены постельный режим, диета №. 10, вольтарен и аскорбиновая кислота. За 7 дней лечения боль в пораженных суставах постепенно прекратилась, в области их уже не было гиперемии кожи и припухания мягких тканей, исчезли боль в области сердца, одышка и сердцебиение. Температура тела снизилась литически до нормальной. (Обычный анамнез болезни пациента страдающего ревматизмом).
2. Заболел осенью 2008 года, т. е. 5 лет тому назад. Заболеванию предшествовали нарушения ритма питания, еда всухомятку, повторные стрессовые ситуации в быту и на производстве.
Заболевание началось постепенно с появления натощак и через 1 - 1,5 часа после приема пищи, а также ночью ноющей боли в эпигастрии и правее, изжоги и отрыжки кислым. Позже присоединились запоры. Постепенно описанные выше проявления болезни усиливались, особенно после приема острой, соленой и кислой пищи. Примерно через 1 час после еды была рвота съеденной пищей, иногда кислым желудочным содержимым. Установлены гиперацидное состояние, рентгеноскопически - ниша луковицы 12-перстной кишки, на ФГДС - язва 1x1,5 см.
Четырехнедельное лечение в терапевтическом стационаре: гастроцепин, антациды, аппликации парафина на эпигастральную область привели к исчезновению симптомов болезни, язва зарубцевалась. Ремиссия продолжалась два года. В дальнейшем весной и осенью наступали обострения болезни (ночные и «голодные» боли в эпигастрии, изжога, отрыжка кислым, запоры), в связи, с чем проводились повторные курсы лечения. Очередному обострению заболевания (с описанными выше проявлениями болезни), возникшему в первой декаде марта с.г., предшествовали тяжелый физический труд, нарушения ритма питания и интенсивное курение. (Обычный анамнез болезни пациента, страдающего язвенной болезнью 12-перстной кишки).
История жизни
Органы дыхания
Носовое дыхание: свободное, затрудненное (через одну или обе половины носа).
Гортань: голос обычный, охриплый, афония.
Грудная клетка. Осмотр. Форма: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая, эмфизематозная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная, ладьевидная, кифосколиотическая. Симметричность половин грудной клетки и участие их в дыхании. Состояние над -, и подключичных ямок, межреберных промежутков.
Дыхание: тип (смешанное, грудное, брюшное), частота (количество дыханий в 1 минуту), глубина (обычное, поверхностное, глубокое), ритм (ритмичное, типа Чейн-Стокса, Биота, Грокка), участие в дыхании дополнительных дыхательных мышц.
Пальпация. Эластичность или ригидность обеих половин грудной клетки. Голосовое дрожание: обычное, усиленное, ослабленное (указать локализацию).
Перкуссия. Сравнительная. Проводится на симметричных областях обеих половин грудной клетки. Указывается локализация (клиническая топографическая область грудной клетки), где выявлен тот или иной перкуторный звук (ясный легочный, притуплённый, тупой, тимпанический, коробочный).
Аускультация. Описываются основные и побочные дыхательные шумы, причем локализацию их отмечают с учетом клинической топографии грудной клетки. Дыхание. а) везикулярное (обычное, ослабленное, усиленное с удлиненным вдохом или выдохом); б) бронхиальное (обычное, усиленное), амфорическое, стенотическое; в) отсутствие дыхания. Хрипы: сухие (дискантовые, басовые), влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые, незвучные, звучные). Крепитация, звонкая, не звонкая. Шум трения плевры: нежный, грубый. Бронхофония: неизмененная, усиленная или ослабленная (указать локализацию).
Пример записи. Осмотр. Дыхание через правую половину носа затруднено. Голос охриплый. Грудная клетка бочкообразная, симметричная, обе половины ее одинаково участвуют в дыхании. Над- и подключичные ямки сглажены. Межреберные промежутки расширены. Дыхание смешанного типа, 22 в 1 минуту, поверхностное, ритмичное, с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры.
Пальпация: болезненности нет, эластичность уменьшена, голосовое дрожание ослаблено.
Сравнительная перкуссия: определен коробочный звук над поверхностью легких.
Аскультация. Дыхание везикулярное, ослабленное, с удлиненным выдохом.
Бронхофония ослаблена. Сухие хрипы над всей поверхностью легких.
Органы кровообращения
Осмотр. Область сердца: наличие или отсутствие сердечного горба, верхушечного толчка, «пляска каротид», видимые изменения периферических сосудов.
Пальпация. Верхушечный толчок: положительный или отрицательный, локализация, площадь, сила. Дрожание: локализация, систолическое, диастолическое.
Пульс на лучевых артериях. Симметричность, ритмичность наполнение, напряжение, частота. Дефицит пульса, отсутствие пульса.
Перкуссия. Определение границ относительной тупости сердца: правой, левой, верхней.
Аускультация сердца и сосудов. Характеристика: 1) ритма сердечных сокращений (регулярный, нарушенный, ритм перепела, ритм галопа); 2) тонов: первого (звучные); второго (акцент или ослабление тона над аортой или легочной артерией); 3) шумов: систолического, диастолического с указанием локализации точки наилучшего звучания.
Артериальное давление: систолическое, диастолическое, пульсовое в мм. ртутного столба.
Пример записи. Осмотр. Область сердца не изменена.
Пальпация. Верхушечный толчок в 5-м межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии. Пульс - 90 в 1 минуту, симметричный, хорошего наполнения и напряжения, ритмичный. Дефицита пульса нет.
Перкуссия. Границы относительной тупости: правая на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, левая - на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя - в 3-м межреберье.
Аускультация. Ритм сердечных сокращений правильный. Акцент второго тона над легочным стволом. На верхушке сердца прослушивается ритм перепела.
Артериальное давление: систолическое - 100 мм, диастолическое - 70 мм и пульсовое - 30 мм.рт.ст.
Органы пищеварения
Осмотр. Состояние языка (цвет слизистой, отпечатки зубов, наличие налета, сосочки, другие изменения), слизистой полости рта, десен, зубов, миндалин.
Пищевод. Свободное или затрудненное прохождение густой и жидкой пищи.
Живот. Форма (овальный, округлый, ладьевидный, отвислый), симметричность. Передняя брюшная стенка: участие в дыхании, грыжи, рубцы, варикозно расширенные вены и т. д.
Поверхностная (ориентировочная) пальпация. Тонус мышц брюшной стенки, наличие или отсутствие «мышечной зашиты», расхождение мышц, болезненности, необычных образований в брюшной полости.
Печень. Осмотр (оценка области правого подреберья), пальпация нижнего края (выстояние из подреберья, консистенция, поверхность, болезненность). Высота печеночной тупости по Курлову: по правой срединно-ключичной ... см, по передней срединной линии... см, по левой реберной дуге... см.
Желчный пузырь: болезненность в пузырной точке, наличие или отсутствие симптомов Ортнера, диафрагмального и др.
ПРИМЕЧАНИЕ. Неизмененный желчный пузырь пальпацией и перкуссией не выявляется.
Аускультация. Оценка перистальтики кишечника (обычная, усиленная).
Пример записи. Осмотр. Слизистая полости рта – розовая, языка – ярко-красная, сосочки сглажены. Десны разрыхлены, кровоточат. Имеются кариозные зубы. Миндалины не выступают из-за небных дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу свободное. Живот овальный, симметричный. Передняя брюшная стенка участвует в дыхании. В пупочной области расширенные извитые вены (голова «медузы»). В правой подвздошной области рубец после аппендэктомии.
Поверхностная пальпация. Тонус мышц брюшной стенки снижен. Умеренная болезненность в правом подреберье. Расхождения прямых мышц живота нет. Необычных образований в брюшной полости не обнаружено.
Печень. Осмотр.Область правого подреберья не изменена.
Пальпация.Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 3 см, плотный, умеренно болезненный.
Перкуссия. Выявлен положительный симптом Ортнера. Размеры печеночной тупости по Курлову 14x12x10 см.
Эндокринная система
Щитовидная железа. Величина (обычная, зоб I-IV степеней). Наличие или отсутствие глазных симптомов (Мебиуса, Грефе, Штельвага), мелкого тремора пальцев кистей, языка. Соответствие или несоответствие вторичных половых признаков полу и возрасту. Нарушения роста, пропорциональности отдельных частей тела. Особенности отложения жира (преимущественная локализация и выраженность ожирения). Истощение (кахексия).
Пример записи. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Части тела пропорциональные. Подкожная клетчатка избыточная и отложения ее преимущественно на передней брюшной стенке, ягодицах и бедрах.
План обследования пациента, необходимый для подтверждения диагноза
(указываются те исследования, которые необходимо провести для подтверждения диагноза из тех, которые не были проведены в силу тех или иных причин).
Лабораторные: общий анализ крови, биохимический анализ крови, бактериологическое исследование, серологические исследования, иммунологические исследования, общий анализ мочи, копрологическое исследования и т.д.
Инструментальные: эндоскопические, рентгенологические, ультразвуковые, функциональные, радиоизотопные исследования, компьютерная томография, МРТ.
Диагноз(формулировка в соответствии с номенклатурой заболеваний):
а) основное заболевание ________________________________________________
б) осложнения основного заболевания _____________________________________
в) сопутствующее (ие) заболевание (я) _____________________________________
Пример записи.
Диагноз. Ревматизм, вторая степень активности. Эндомиокардит. Полиартрит.
Осложнения: недостаточность двустворчатого клапана, ХСH I ст.
Обоснование диагноза. Диагноз поставлен на основании:
1) жалоб на «летучие» боли в лучезапястных, голеностопных к коленных суставах, ограничение движений в них из-за болей, покраснение кожи, припухание мягких тканей в области названных суставов, на колющие боли в области сердца, на сердцебиение и одышку при небольших физических усилиях и повышение температуры тела до 38° С;
2) данных анамнеза заболевания: заболел 3 года тому назад, через 2 недели после обострения хронического тонзиллита; тогда же возникли острые боли в суставах кистей, голеностопных и коленных, здесь же гиперемия кожи, припухание мягких тканей; температура тела 38,5°С; аналогичная атака болезни была год тому назад, в связи с чем полтора месяца лечился в терапевтическом стационаре;
3) данных анамнеза жизни: у сестры пациента ревматический порок сердца, что может свидетельствовать о возможном наследственном предрасположении к ревматизму; пациент страдает хроническим тонзиллитом, часто подвергался охлаждению;
4) данных физического исследования: температура тела 38,2°С, гиперемия, припухание мягких тканей в области лучезапястных, коленных, локтевых и голеностопных суставов, ограничение движений в них; верхушечный толчок - в 5-м межреберье по левой срединно-ключичной линии, пульс- 90 в 1 минуту, ритмичный; АД - 100/60 мм. рт.ст.; левая граница относительной тупости сердца по левой срединно-ключичной линии, верхняя во 2-м межреберье, тахикардия, акцент второго тона над легочной артерией, систолический шум на верхушке сердца;
5) данных дополнительных исследований: общий анализ крови (нейтрофильный
лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ), определение
содержания белка и его фракций в сыворотке крови (диспротеинемия,
α-, γ- глобулине мия), фибриногена (фибриногенемия), сиаловых кислот (увеличение),
«С»-реактивного белка, (появление), титра антистрептолизина О (появление).
На ЭКГсинусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца влево,
нарушение процессов реполяризации миокарда.
Принципы лечения (данные листа назначений пациента).
Излагается принципиальный план лечения с указанием режима, диеты,
лекарственных препаратов (на латинском языке) и способов их введения, физиотерапевтические лечебные процедуры.
Дневник курации
Отмечается ежедневная динамика жалоб и общего состояния пациента, данных
физического исследования, температура тела, пульс, ЧДД, А/Д.
Эпикриз
Указываются фамилия, имя, отчество, возраст пациента, время и место лечения,
клинический диагноз, особенности возникновения и течения заболевания у данного
пациента, проводимое лечение и его эффективность.
Пример написания эпикриза
Смирнов И. И., 50 лет, токарь, лечился в пульмонологическом отделении
с 10.01 по 5.02.2013 г.
Клинический диагноз.
Основное заболевание: крупозная пневмония в нижней доле правого легкого.
Осложнение:абсцесс в нижней доле правого легкого.
7.01.2007 г. после интенсивного охлаждения появилась колющая боль в правой
половине грудной клетки, температура тела 39° С, озноб, одышка, кашель с
отделением сначала слизисто-гнойной, позднее гнойной с неприятным запахом
мокроты до 300 мл в сутки. Определены отставание в дыхании правой половины грудной клетки, тимпатический звук, амфорическое дыхание, звучные
крупно- и мелкопузырчатые хрипы в правой подлопаточной области. В мокроте –
пневмококки. В крови - нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы
влево, увеличенное СОЭ, гиперфибриногенемия; «С»-реактивный белок.
При рентгенографии грудной клетки выявлена полость в нижней доле правого легкого, с горизонтальным уровнем жидкости.
Проведено лечение: цефалексин (по 1,0 х 2 раза в день внутримышечно в течение
10 дней), дезинтоксикационная терапия (реополиглюкин, 5% раствор глюкозы). Наступило клиническое выздоровление. В нижней доле правого легкого развился
очаговый пневмосклероз (рентгенологическое подтверждение).
Трудоспособность пациента восстановилась, но следует избегать охлаждения,
пребывания на сквозняке. Подлежит диспансерному наблюдению по месту жительства. Рекомендовано санаторно-курортное лечение в санаториях пульмонологического профиля.
Прогноз для жизни и труда
Благоприятный.
Неблагоприятный.
Сомнительный.
Пример записи. Прогноз для жизни благоприятный. Но полное выздоровление не возможно, так как часть нижней доли правого легкого стала рубцово-измененной. Для труда благоприятный, но необходимо избегать переохлаждений и вдыхания токсических веществ.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
по написанию учебной истории болезни стационарного больного по ПМ 02 «Лечебная деятельность»