Лечение препаратами железа и эритропоэтином

Лечение препаратами железа требуется при железодефицитной анемии или анемии, связанной с кровотечением и большой потерей крови. Лечение железодефицитных состояний состоит в длительном пероральном применении препаратов железа. Можно применять внутривенное введение препаратов железа при плохой переносимости перорального применения. Сопутствующее введение эритропоэтина или дериватов нельзя применять при ОКС, из-за повышенного риска глубокого тромбоза вен, инсульта и острых коронарных событий

Таблица 21 - Рекомендации по геморрагическим осложнениям

Рекомендации	Класс^а	Уровень^b
Оценку индивидуального риска кровотечения рекомендуется проводить на основании исходных характеристик (с помощью шкалы риска), типа и продолжительности медикаментозного лечения.	I	С
Известно, что лекарственные средства или комбинации лекарственных средств и нефармакологических процедур (сосудистый доступ) для снижения риска кровотечения показаны к применению у пациентов с высоким риском кровотечения.	I	В
Прерывание и (или) нейтрализация антикоагуляционной и антитромбоцитарной терапии показано в случае сильного кровотечения, если только его нельзя контролировать специальными гемостатическими мерами.	I	С
Параллельное применение ингибиторов протонной помпы и антитромботических средств рекомендуется у пациентов с повышенным риском желудочно-кишечного кровотечения.	I	В
Небольшое кровотечение следует останавливать без прерывания активного лечения.	I	С
Прерывание приема антитромбоцитарных средств и нейтрализация их действия переливанием тромбоцитарной массы рекомендуется в зависимости от рассматриваемых препаратов и степени тяжести кровотечения.	I	С
Переливание крови может отрицательно влиять на исход и поэтому оно показано только после индивидуальной оценки, но не проводится у гемодинамически стабильных пациентов с гематокритом >25% или уровнем гемоглобина >7 г/дл.	I	В
Эритропоэтин не показан в качестве лечения при анемии или потере крови.	III	А

Тромбоцитопения

Тромбоцитопения может возникнуть во время лечения ОКС БП ST. Тромбоцитопения - это уменьшение числа тромбоцитов до <100000/мл или снижение числа тромбоцитов больше, чем на 50% по сравнению с исходным. Тромбоцитопения считается умеренной, если число тромбоцитов составляет от 20000 до 50000/мл, и тяжелой, если оно ниже 20000/мл.

При ОКС существует два основных типа тромбоцитопении, обусловленной применением лекарственных средств, т.е. тромбоцитопения, индуцированная гепарином (ГИТ) и Тромбоцитопения, индуцированная гепарином встречается примерно у 15% пациентов, получающих НФГ, реже при НМГ, и не отмечается при применении фондапаринукса. Следует обязательно прервать лечение НФГ или НМГ при первом подозрении на ГИТ. Необходимо начать альтернативную антитромботическую терапию даже при отсутствии тромботических осложнений. Можно применять прямые ингибиторы тромбина, такие, как агратробан, гирудин или их производные, не вызывающие возникновения тромбоцитопении, и обеспечить возможность устойчивого и контролируемого антитромботического действия, которое можно отслеживать по АЧТВ, однако реакция на дозу нелинейная и выравнивается при более высоких дозах. В таких ситуациях можно также применять фондапаринукс, поскольку он оказывает сильное антитромботическое действие без перекрёстной реакции с тромбоцитами, но он не одобрен для данного показания.

Тромбоцитопения, вызванная ингибитором рецептора гликопротеинов IIb/IIIа, в клинических исследованиях происходит с частотой от 0,5% до 5,6% в зависимости от используемого вещества. При тяжелой и глубокой тромбоцитопении из-за ингибиторов рецепторов гликопротеинов IIb/IIIа могут также отсутствовать симптомы, кроме небольшого кровотечения в месте доступа и небольших кровотечений. Серьезные кровотечения происходят редко, но могут угрожать жизни. Рекомендуется, чтобы все пациенты, получающие ингибиторы рецепторов гликопротеинов IIb/IIIa, прошли оценку числа тромбоцитов в течение 8 часов после начала инфузии препарата или в случае кровотечения при применении любых ингибиторов рецепторов гликопротеинов IIb/IIIа. Если число тромбоцитов снижается ниже 10000/мл, рекомендуется прекратить применение ингибиторов рецепторов гликопротеинов IIb/ІІІа, а также НФГ или эноксапарина. В случае кровотечения показано переливание тромбоцитарной массы. Также предлагается добавление фибриногенов со свежезамороженной плазмой или криоиреципитатом изолированно или в сочетании с переливанием тромбоцитарной массы.

Таблица 22 - Рекомендации по тромбоцитопении

Рекомендации	Класс^а	Уровень^b
Немедленное прекращение ингибиторов рецепторов гликопротеинов IIb/IIIa и (или) гепарина (НФГ или НМГ) показано в случае серьезной тромбоцитопении (<100 000/мкл или снижение числа тромбоциюв больше, чем на 50%), возникшей во время печения.	I	С
Показано переливание тромбоцитарной массы с добавкой фибриногена или без нее со свежей замороженной плазмой или криопреципитатом в случае тяжелой тромбоцитопении (<10 000/ ужл), вызванной ингибиторами рецепторов гликопротеинов IIb/IIIа.	I	С
Прекращение гепарина (НФГ или НМГ) показано в случае документально подтвержденной или предполагаемой ГИТ, с заменой на ПИТ в случае тромботических осложнений.	I	С
Антикоагулянты с низкой степенью риска ГИТ или без риска ГИТ (такие, как фондапаринукс или бивалирудин) или краткосрочное применение гепарина (НФГ или НМГ) - в случаях, где данные вещества выбираются в качестве антикоагулянта - рекомендуются для предотвращения ГИТ.	I	С

Следует проводить все меры и методы лечения с доказанной эффективностью при вторичной профилактике: изменение образа жизни, контроль факторов риска и назначение фармакологических препаратов с доказанной эффективностью: аспирин, ингибиторы рецептора P2Y12, бета-блокаторы., статины, ингибиторы АПФ или БРА. Было установлено, что больные с ОКС БП ST без высвобождения сердечных биомаркёров (нестабильная стенокардия) с меньшей вероятностью будут проходить фармакологическую вторичную профилактику, предусмотренную в руководстве, но сравнению с пациентами с ИМ БП ST.

Участие в программе реабилитации кардиологических больных - вторичной профилактики может помочь пациенту лучше выполнять схему лекарственного лечения и особенно рекомендуется пациентам с несколькими модифицируемыми факторами риска, а также помочь пациентам высокого риска, у которых оправдано контролируемое ведение. Ингибиторы АПФ и БРА твердо установлены при вторичной профилактике и особенно показаны пациентам со сниженной функцией левого желудочка.

У пациентов с непереносимостью АПФ альтернативой являются БРА. Сочетание ингибиторов АПФ и БРА обычно не рекомендуется. Что касается ингибиторов АПФ, следует признать, что заключения по БРА применимы к пациентам с недавно перенесенным ОКС БП ST.

Применение статинов рекомендуется у всех пациентов с ОКС БП ST (при отсутствии противопоказаний), независимо от уровней холестерина, и начинать их прием нужно как можно раньше (в течение 1-4 дней) после поступления с целью достижения уровней холестерина липопротеинов низкой плотности (ХЛНП) <2,6 ммоль/л (<100 мг/мл). (ЕОК, 2011)/

Основные медикаменты:

Наркотические аналгетики

- Морфина гидрохлорид в амп. 1% 1 мл

Антитромботические средства

- Бивалирудин* 250 мг 1 фл.

- Эноксапарин шприц-тюбик 0,4 мл, 0,6 мл

Нитраты

- Нитроглицерин табл. 0,5 мг

- Нитроглицерин амп. 10 мл

- Изосорбид мононитрат капе. 40 мг

Бета-блокаторы

- Метопролол тартрат таб. 25-50 мг

- Карведилол 6,25 мг, 25 мг

Ингибиторы АПФ

- Каптоприл 12,5 мг, 25 мг

- Зофеноприл 7,5 мг (предпочтительно назначение пациентам с ХБП при СКФ< 30 мл/мин)

Антиагреганты

- Ацетилсалициловая кислота таб. 75 мг, 150 мг, 300 мг. Начальная доза 300 мг без покрытия

- Клопидогрель таб. 75 мг, 300 мг

- Тикагрелор таб. 90 мг

Гиполипидемические средства

- Аторвастатин таб. 40 мг

Диуретики

- Фуросемид амп. 2 мл

Инотропные средства или кардиотонические средства

- Допамин р-р для инфузий 40 мг/мл, амп. 5 мл

- Добутамин* р-р для инфузий 250 мг/50 мл

- Норэпинефрин* амп. 0,2% 1 мл

Антиаритмические препараты

- Амиодарон амп. 3 мл 5%

Пероральные антикоагулянты

- Ривароксабан 10 мг

Антагонисты алъдостерона

- Спиронолактон таб. 25 мг

Дополнительные медикаменты

Антитромботические средства

- Гепарин р-р д/и 5000ЕД/мл фл.

- Фондапаринукс 2,5 мг

Нитраты

- Изосорбид динитрат 20 мг

- Изосорбид динитрат амп. 1,0% 10 мл

- Изосорбид динитрат аэроз. доза

Бета-блокаторы

- Метопролол сукцинат 50-100 мг

- Метопролол тартрат амп. 5 мл

- Бисопролол 5мг

Антагонисты кальция

- Дилтиазем капе. 90 мг

- Верапамил таб. 40 мг

Ингибиторы АПФ

- Рамиприл таб. 10 мг

Антагонисты рецепторов ангиотензина-II

- Валсартан таб 80 мг, 160 мг

Антиагреганты

- Эптифибатид* 20 мг/мл флакон 10 мл, 0,75 мг/мл флакон 100 мл

Гиполипидемические средства

- Розувастатин таб. 10 мг

Диуретики

- Торасемид таб. 5 мг

Инотропные средства или кардиотонические средства

- Левосимендан конц. для приготовления р-ра для инфузий 25 мг/10 мл, 12,5 мг/5 мл

Антиаритмические препараты

- Амиодарон таб. 200 мг

- Дигоксин амп. 0,025% 1 мл

- Лидокаин амп. 2%, 10% 2 мл

- Магния сульфат раствор 25% 5 мл, 10 мл

Пероралъные антикоагулянты

- Варфарин таб. 2,5 мг

- Налоксон р-р для инъекций 1 мл/400 мкг

- Атропин р-р для инъекций 0,1% 1 мл

- Метоклопрамидагидрохлорида моногидрат амп. 10 мг/1 мл

- Тофизопам таб. 50 мг

- Диазепам таб. 5 мг

- Диазепам амп. 2мл

Ингибиторы протоновой помпы

- Эзомепразол лиофилизат амп. 40 мг

- Пантопразол таб., 40 мг

- Эзомепразол таб. 40 мг

Растворы

- Натрия хлорид 0,9% р-р 200 мл, 400 мл

- Калия хлорид

- Декстроза 5% р-р 200 мл, 400 мл

Примечание: * Лекарственные средства, не зарегистрированные в Республике Казахстан, ввезенные по разрешению на разовый ввоз (Приказ МЗ РК от 27.12.12 № 903 «Об утверждении предельных цен на лекарственные средства закупаемые в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи на 2013 год»).

15.3. Другие виды лечения: Механические методы поддержки кровообращения (ВАБК, ЭКМО)

15.4. Хирургическое вмешательство:

У пациентов с поражением одного сосуда, ЧKB со стентированием ведущего стеноза является первым выбором.

Рекомендуется использовать стенты, соответствующие следующим техническим условиям: