Функция соседних органов не нарушена.
Status praesens communins:
Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное. Рост больной 168 см, вес 108 кг. Индекс Кетле= вес/рост (м2)=108/2,8224=38,3 (избыток массы тела, N=18,5-24,9)
При осмотре кожный покров и видимые слизистые чистые, обычного цвета.
При пальпации молочные железы мягкие, безболезненные.
Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные, паховые, подколенные) не пальпируются.
ЧД 17 в мин. Дыхание ритмичное, глубокое. Носовое дыхание свободное.
При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов, шума трения плевры, крепитации не обнаружено.
Пульс ритмичный, одинаковый на обеих руках, твердый, равномерный. Границы сердца расширены за счет смещения его левых отделов (влево).
Тоны сердца приглушены, ритм правильный, патологических шумов не выслушивается. ЧСС 78 ударов в минуту. АД на обеих руках – 130/90 мм рт ст.
В нижней трети по средний линии живота -послеоперационный шов после лапаротомии длиной около 15 см. Пальпаторно: при поверхностной пальпации живот мягкий, слегка болезненный в области послеоперационного шва.
Печень не доступна пальпации из-за повышенного подкожного жирового отложения.
Симптом Пастернацкого справа и слева отрицательный. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно.
Стул самостоятельный, регулярный, оформленный.
Гинекологический статус:
Осмотр наружных половых органов: состояние наружных половых органов: наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение по женскому типу, верхняя граница роста волос горизонтальная линия. Половая щель сомкнута. Половые губы без изменений. Бартолиновые железы не пальпируются. Слизистая преддверия розового цвета, без изъязвлений.
Влагалищное исследование:
.Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал:
Per speculum: влагалище цилиндрической формы, без патологических изменений, слизистая влагалища чистая.
Шейка матки чистая, цилиндрической формы, плотная, слизистая без особенностей. Наружный зев канала шейки матки сомкнут, щелевидной формы.
Бимануальное исследование:
Per vaginum: стенки влагалища растяжимы. Тело матки в положении anteflexio, увеличено до 9 недель. Консистенция плотноватая, подвижная, безболезненная. Своды глубокие не нависают. Параметрии свободные. Придатки не пальпируются. Выделения слизистые, скудные.
Дополнительные методы исследования:
Лечебно-диагностическая гистероскопия от 23.07.09 г.
Заключение: Полость матки деформирована, вероятно за счет интестициальных узлов . Полип эндометрия.
ЦД от 23.07.09- шейка матки, ц/канал, полость – АК не обнаружено.
ГД от 27.07.09-: железисто-фиброзный полип эндометрия.
УЗИ гениталий от 22.07.09 г.
Сканируется тело матки: размером до 7-8 нед (72*61*74мм), правильной формы, по центру.
Контуры тела матки: четкие, ровные.
Стенка тела матки: неоднородной эхоструктуры.
Мышечный слой с очагами фиброза.
По задней стенке интерстициосубсерозный узел 61*59 мм, без выраженных дегенеративных изменений в виде зон отека и некроза, мышечно-фиброзного типа строения. Слабоваскуляризованный при ЦДК .
Перфузия миометрия умеренно выражена
Полость матки щелевидная.
Эндометрий: линейный.
Стенка шейки матки: однородной структуры. При ЦДК в цервикальном канале кровоток не повышен. Деформации цервикального канала нет.
Правый яичник: 21*10*13мм, фолликулярный аппарат не выражен, структура не изменена.
Левый яичник: 19*11*14мм, фолликулярный аппарат не выражен, структура не изменена.
Свободная жидкость: за маткой в малом тазу не лоцируется.
Заключение: Признаки интерстицио-субсерознаой миомы матки.
ЭКГ от 16.11.09 г.
Заключение: ритм синусовый, ЧСС 78 ударов в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Умеренно выраженные метаболические нарушения в миокарде. Умеренно выраженная гипертрофия левого желудочка.
Клинический диагноз:
На основании жалоб: на тянущие, ноющие боли внизу живота можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечены органы малого таза.
На основании анамнеза болезни: считает себя больной в течение 8 лет, когда впервые по УЗИ определили миому матки. Значительного роста не отмечалось.С 2008 года больная отмечала периодическую тяжесть, чувство дискомфорта в правой подвздошной области. А 2009 года обострение – отмечается рост опухоли. Еще наличие полипа эндометрия по цервикогистерографии - можно говорить, что процесс имеет хронический характер и медленно прогрессирующее течение с рецидивом полипа.
На основании анамнеза жизни: выявляются предрасполагающие факторы риска для возникновения миомы матки (аборты -2,выкидыши-2). Отягощенная наследственность по материнской линии ( мать страдала фибромой матки) .Длительное ношение ВК ( в течение 10 лет).А также имеется сопутствующее заболевание (Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, средней степени риска), которое подтверждается данными ЭКГ, что является одним из факторов риска при миоме матки.
При бимануальном исследовании выявлено: тело матки в положении anteflexio, увеличено до 9 недель. Консистенция плотноватая, подвижная, безболезненная, что говорит о вовлечении в патологический процесс матки.
По данным лечебно-диагностической гистероскопии от 23.07.09 г : полость матки деформирована, вероятно за счет интестициальных узлов . Полип эндометрия. ЦД от 23.07.09- шейка матки, ц/канал, полость – АК не обнаружено. ГД от 27.07.09-: железисто-фиброзный полип эндометрия . Можно говорить, что процесс имеет доброкачественный характер и наличие рецидивирующегося полипа эндометрия.
Данные УЗИ гениталий от 22.07.09 г: тело матки увеличено до 7-8 нед (72*61*74мм), правильной формы, по центру, с четкими , ровными контурами. Стенка тела матки: неоднородной эхоструктуры. Мышечный слой с очагами фиброза. По задней стенке интерстициосубсерозный узел 61*59 мм, без выраженных дегенеративных изменений в виде зон отека и некроза, мышечно-фиброзного типа строения --- имеются интерстицио-субсерозные узлы . А слабоваскуляризованность при ЦДК –говорит о доброкачественном течении