Зав. кафедрой: профессор Фадеева Н. И.
Проверила: к. м. н., асс. Кузнецова Т. А.
Выполнила:
История болезни
Больная: Массольд Зинаида Владимировна
Клинический диагноз: Растущая интерстицио-субсерозная миома матки в виде единичного узла в менопаузе в сочетании с рецидивирующим полипом эндометрия.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, средней степени риска. Варикозная болезнь нижних конечностей, форма II, ХВН I ст.Ожирение II степени. Абдоминальный тип.
Барнаул 2009
Паспортная часть:
Ф. И. О.: Массольд Зинаида Владимировна
Возраст: 57 лет
Место жительства: Алтайский край с.Кулунда ул.Лермонтова 26-2
Место работы: в настоящее время не работает – пенсионерка ( инвалид 3 группы)
Дата поступления: 24 ноября 2009 г.
Дата курации: 25 ноября 2009 г.
Клинический диагноз: Растущая интерстицио-субсерозная миома матки в виде единичного узла в менопаузе в сочетании с рецидивом полипа эндометрия.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, средней степени риска. Варикозная болезнь нижних конечностей,форма II, ХВН I ст. Ожирение II степени. Абдоминальный тип.
Жалобы:
НА ДЕНЬ КУРАЦИИ:
На небольшую болезненность в области послеоперационного шва.
НА ДЕНЬ ПОСТУПЛЕНИЯ:
На тянущие, ноющие боли внизу живота, слабость.
Anamnesis morbi:
Считает себя больной в течение 8 лет, когда впервые во время профилактического осмотра при обследовании по УЗИ определили миому матки. Больная регулярно наблюдалась, за время наблюдения значительного роста не отмечалось. Получала гормональную терапию (какими препаратами больная не помнит).
С 2008 года больная отмечала периодическую тяжесть, чувство дискомфорта в правой подвздошной области, к врачу не обращалась.
И в июле 2009 года на фоне усиления чувства дискомфорта и тяжести в правой подвздошной области обратилась к гинекологу по месту жительства, который направил больную на дообследование в ОКБ ст. Барнаул. 22.07.09 г. была произведена лечебно-диагностическая цервикогистероскопия, где обнаружен полип эндометрия. А также ЦД 23.07.09г – АК не обнаружены, ГД 27.07.09 - железисто-фиброзный полип эндометрия.
31.07.09 г была выписана с рекомендацией на плановое оперативное лечение после предоперационной подготовки в терапевтическом отделении НУЗ ОКБ, после чего была госпитализирована туда 15.11.09 года.
Было произведено УЗИ гениталий: тело матки увеличено до 7-8 недель (72*61*74 мм) , правильной формы, по центру. Стенки тела матки неоднородной эхоструктуры- мышечный слой с очагами фиброза.По задней стенке интерстицио-субсерозный узел 61*59 мм без выраженных дегенеративных изменений в виде зон отека и некроза, мышечно-фиброзного типа строения, слабоваскуляризированная при ЦДК.В миометрии сканировались зоны повышенной эхогенности различной толщины.
Г – переведена в гинекологическое отделение на оперативное лечение.
Anamnesis vitае:
Перенесенные заболевания: Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, средней степени риска. Варикозная болезнь нижних конечностей,форма 2, ХВН 1 ст.Хронический гастрит.По поводу гипертонической болезни осмотрена кардиологом, принимает следующие препараты: эналаприл 20 мг (1 раза в день) постоянно, гидрохлортиазид 12,5 мг (1 раз в день) утром, постоянно.
Гинекологические заболевания: Эрозия шейки матки в 1975г. Миома матки в течении 8 лет.
Операции: пластика в 1975г (грыжа белой линии живота); тиреодэктомия по поводу рака щитовидной железы Т1N0М0 в 2005 году. После чего непрерывно принимает L-тироксин 125.
Гемотрансфузии отрицает.
Аллергологический анамнез: отягощен (отмечается непереносимость на кофе, диклофенак, СаСl 2 , эуфилин).Появляется сыпь на конечностях, которые исчезают после принятия таблеток супрастина.
Вредные привычки: табакокурение, злоупоребление спиртными напитками, употребление наркотических средств отрицает.
Венерические заболевания, туберкулез, болезнь Боткина отрицает.
Наследственность отягощена по материнской линии т.к. ее мама страдала фибромой матки.
Менструальная функция:
Менархе установились сразу с 15 лет. С продолжительностью в 3 дней, скудные, цикл 28 дней, безболезненные. После постановки ВК продолжительность менструации – 5 дней, цикл 26 дней. Менопауза в течение 4 лет.
Половая функция:
Начало половой жизни с 19 лет, брак 1 по счету. Половая жизнь нормальная, коитус безболезненный. После первых родов носила ВК . Муж здоров.
Детородная функция:
На четвертом году половой жизни – первая беременность.Всего беременностей было 9 , родов 2, абортов 5, 2 выкидыша. Роды протекали без осложнений, закончились срочными родами, per vias naturalis,. Во время родов акушерских операций и пособий не проводилось. Аборты, выкидыши без осложнений. Использовала внутриматочную контрацепцию в течение 10 лет.
Функция соседних органов: