Анатомо-физиологические особенности репродуктивной системы девочки. периоды полового развития девочек
ОСНОВЫ ДЕТСКОЙ ГИНЕКОЛОГИИ
ОРГАНИЗАЦИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕВОЧКАМ, ЭТАПЫ. ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕВОЧЕК И ПОДРОСТКОВ.
Уровень заболеваний среди девочек в РБ 10-12%.
Выделяют три этапа организации профилактики и лечения гинекологических заболеваний у детей и подростков.
Первый этап – дошкольные и школьные учреждения. Основные задачи данного этапа: санитарно-просветительная работа с родителями, педагогами, персоналом детских учреждений и с детьми с учётом их возраста; профилактические осмотры и первичное выявление девочек, нуждающихся в обследовании у гинеколога.
Показания для направления девочек на осмотр к врачу акушер-гинекологу.
· Поступление в школу, достижение возраста 11-12 лет, ежегодно с 15 лет.
· Боли в животе в любом возрасте.
· Изменение формы живота.
· Появление признаков полового развития в 8 лет.
· Отсутствие половых признаков в 13-14 лет.
· Отсутствие менструации в 15 лет.
· Нарушения менструального цикла.
· Наличие выделений из половых путей.
· Патологические анализы мочи.
· Нарушение строения наружных половых органов.
· Ожирение.
· Хроническая инфекция (хр. тонзиллит, туберкулёз, ревмокардит).
Второй этап – детские гинекологические кабинеты (50000 и более населения).
Функционируют при детских поликлиниках или ЖК.
Задачи этапа – профилактические осмотры, оказание медицинской помощи девочкам и девушкам по поводу гинекологический заболеваний. Диагностика. Амбулаторное лечение. Направление на стационарное лечение. «Д» наблюдение.
Третий этап – специализированные детские гинекологические стационары, 10-12 коек на1млн населения. Располагаются в многопрофильных больницах или в НИИ охраны материнства и детства. РПНЦ «Матери и ребёнка».
Девочкам подросткам, живущим половой жизнью, целесообразнее получать помощь в ЖК и в гинекологическом стационаре. Также им необходимо осуществлять подбор методов контрацепции.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕВОЧЕК.
Основная задача – изучение достоверных данных для обоснования диагноза гинекологического заболевания. Обследование включает: сбор анамнеза; общий осмотр; общее объективное исследование по органам и системам; специальное гинекологическое исследование; дополнительные методы обследования.
I Сбор анамнеза.
1) Семейный анамнез.
· возраст и профессия родителей к моменту рождения ребёнка,
· перенесенные заболевания, вредные привычки, профессиональные вредности у родителей до рождения девочки,
· менструальная функция у матери,
· особенности течения беременности и родов.
2) Личный анамнез.
· рост и масса тела при рождении,
· общее состояние, условия жизни,
· перенесенные заболевания,
· оперативные вмешательства,
· контакт с больными туберкулёзом.
· наследственные заболевания.
3)Специальный гинекологический анамнез.
II Жалобы пациентки.
III Общий осмотр.
Внешний вид. Масса тела. Рост. Проводится оценка уровня биологической зрелости по вторичным половым признакам по формуле: МаРАхМе. Оценить половое развитие девочки помогает морфограмма, которая вычерчивается по показателям роста, окружности груди, суммы наружных размеров таза, возраста. Морфограмма – строится на доврачебном этапе на каждую конкретную девочку или девушку, оценивается врачом – гинекологом.
Оценочные показатели морфограммы:
Р – рост стоя в см.
ОГК – окружность грудной клетки
- выше молочной железы
- ниже молочной железы
Т – ширина таза (измеряется тазомером между вертелами бедренных костей)
В – возраст (отмечается в колонке «средний возраст »)
Данные отмечаются точками на соответствующих графиках и соединяются общей линией. У здоровых девушек морфограмма представлена прямой линией. При выявлении морфограммы в виде грубых кривых линий рекомендовано направление пациентки на специализированный консультативный гинекологический прием.
ОСНОВНЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА.
1)Нарушение развития половой системы
2)Генитальный инфантилизм.
3)Воспалительные заболевания.
4)Травмы подовых органов.
5)Опухоли и опухолевые заболевания половых органов.
6)Нарушения менструального цикла (ювенильные кровотечения, аменорея, альгоменорея).
Лечение.
Вопросы терапии ППР имеют 2 аспекта:
1) лечение патологии, вызвавшей ППР,
2) торможение процесса ППР.
Нелеченые девочки с ППР церебрального генеза, став взрослыми, отличаются от сверстниц только относительно низким ростом (150-155 см) и диспластическим телосложением (короткие конечности при длинном туловище).
Опухоли же яичников подлежат удалению с последующим гистологическим исследованием. Через 1,5—2 мес после операции у этих пациенток все признаки ППР подвергаются регрессу.
Фолликулярные кисты немедленно удалять не рекомендуется, так как не превышающие 3—4 см в диаметре кисты в течение 2—3 мес претерпевают обратное развитие, и признаки ППР исчезают.
ГЕТЕРОСЕКСУАЛЬНОЕ ППР. При этой патологии появляются признаки преждевременного полового созревания противоположного пола в первом десятилетии жизни девочек. ППР гетеросексуального типа связано с гиперпродукцией андрогенов и наблюдается при врожденной дисфункции коры надпочечников (адреногенитальный синдром) или вирилизирующей опухоли надпочечников.
Простая вирильная форма адреногенитального синдрома (АГС) представляет собой генетически обусловленное врожденное заболевание, связанное с недостаточностью ферментной системы С21-гидроксилазы в коре надпочечников. Этот дефект приводит к недостатку образования кортизола и увеличению выделения адренокортикотропного гормона (АКТГ). Повышенная стимуляция АКТГ вызывает увеличение синтеза андрогенов и двустороннюю гиперплазию коры надпочечников. Нарушение функции надпочечников начинается внутриутробно, почти одновременно с началом их функционирования как эндокринной железы.
Клиника. У ребенка сразу после рождения отмечают неправильное строение наружных половых органов: клитор гипертрофирован (вплоть до пенисообразного), слившиеся большие половые губы напоминают мошонку, влагалище и уретра открываются на промежности единым отверстием урогенитального синуса. При выраженной вирилизации определение пола затруднено. Однако яичники и матка у этих детей развиты правильно, хромосомный набор 46,ХХ (ложный женский гермафродитизм).
Гиперандрогения благодаря выраженному анаболическому действию андрогенов приводит к быстрому росту мышечной и костной ткани и распределение их происходит по мужскому типу. Костный возраст детей в возрасте 10-12 лет соответствует 20 годам. Внешне это «маленькие «Геркулесы». У этих детей резко ускорен рост в первое десятилетие жизни, а к 10 годам рост резко замедляется из-за быстрого завершения процессов окостенения. Телосложение носит диспластические черты: широкие плечи, узкий таз, короткие конечности, длинное туловище. Под воздействием избытка андрогенов начинается и прогрессирует вирильный гипертрихоз, понижается тембр голоса. Молочные железы не развиваются и менструации отсутствуют.
Диагностика. Эхоскопия надпочечников, или компьютерная томография, а также повышенное содержание 17 – КС в моче и тестостерона в крови.
Лечение. Терапия начинается с момента установления диагноза и состоит в длительном применении глюкокортикостероидов. Доза зависит от возраста, массы тела и выраженности гиперандрогении. Своевременно начатое лечение позволяет нормализовать половое развитие, добиться регулярных менструаций при овуляторных циклах, а в дальнейшем обеспечивает вынашивание беременности и роды.
Феминизирующую пластику вирилизованных гениталий у девочек с врожденной дисфункцией коры надпочечников рекомендуется производить в один этап до достижения возраста половой самоидентификации (до 3 лет). Оперативное лечение заключается в резекции кавернозных тел клитора одновременно с реконструкцией влагалища.
ЗАДЕРЖКА ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ (ЗПР) имеет церебральную, конституциональную и яичниковую формы.
Причинами ЗПР центрального генеза могут быть травмы, инфекции, интоксикации, психические и нервные расстройства, стрессы.
Проявлением церебральной ЗПР может являться нервная анорексия, т.е. отказ от пищи. У этих пациенток резко снижается уровень гонадотропинов в крови при сохраненной потенциальной способности гипофиза к секреции гонадотропинов.
Конституциональная форма ЗПР так же, как и при ППР, носит наследственный характер.
Яичниковая форма ЗПР встречается крайне редко и сопровождается, как правило, уменьшением фолликулярного аппарата.
Такие яичники называют гипопластическими или нечувствительными, резистентными к гонадотропной стимуляции. Не исключено, что в патогенезе этой патологии играют роль перенесенные инфекции и интоксикации.
Клиника. Пациентки с ЗПР отличаются от своих сверстниц недостаточным развитием вторичных половых признаков и отсутствием менструаций. Телосложение евнухоидное: высокий рост, длинные руки и ноги при коротком туловище. Костный возраст соответствует паспортному или незначительно отстает от него. При гинекологическом исследовании отмечают гипоплазию наружных и внутренних гениталий. Резкое похудание приводит к прекращению менструаций, а если менархе еще нет, то наблюдается первичная аменорея. ЗПР не всегда служит проявлением какой-то патологии. Так, конституциональная форма имеет наследственный, семейный характер. У таких девочек менархе наступает в 15—16 лет, но в дальнейшем менструальная и репродуктивная функции не нарушены.
Диагностика. Обследование больных с ЗПР направлено на установление уровня поражения репродуктивной системы. Большое значение имеют анамнез, телосложение и развитие вторичных половых признаков. При подозрении на ЗПР центрального генеза необходимо неврологическое обследование (ЭЭГ, РЭГ, ЭхоЭГ). В качестве дополнительных методов используют рентгенографию черепа и турецкого седла, ультразвуковое сканирование органов малого таза, определение уровня гормонов в крови, а также лапароскопию с биопсией яичников и кариотипирование.
Лечение. При заболевании центрального генеза терапия должна быть комплексной, направленной на нормализацию функции диэнцефальной области, и проводится совместно с невропатологами и психиатрами. Лечение ЗПР в сочетании с нервной анорексией или похуданием базируется на организации режима питания, общеукрепляющей и седативной терапии. Яичниковая форма ЗПР требует заместительной гормонотерапии синтетическими прогестинами.
ОТСУТСТВИЕ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ. Причина – аплазия гонад или порок их развития, при котором отсутствует гормонопродуцирующая ткань яичников. Половое развитие отсутствует, если по какой-то причине удалены яичники в возрасте 8-10 лет.
Другая причина – генетически обусловленный порок развития половых желез, названный дисгинезией гонад. Частота патологии 1:10-12 тыс новорожденных.
Причиной развития дисгенезии гонад является хромосомные нарушения в виде утраты одной Х хромосомы или ее части. В клинической практике встречаются 4 клинические формы: типичная, синдром Шерешевского – Тернера, стертая, чистая и смешанная.
Диагностикав первую очередь основывается на клинической картине типичной для каждой формы дисгенезии гонад; молекулярно-цитогенетический метод (половой хроматин отрицательный), гормональные исследования (снижение уровня эстрогенов, прогестерона, высокий уровень гонадотропных гормонов; УЗИ, лапароскопия (на месте гонад определяются соединительнотканные тяжи).
Лечение дисгенезии гонад зависит от наличия в кариотипе У-хромосомы. В связи с высоким риском малигнизации гонад при наличии У-хромосомы, необходимо их оперативное удаление. В настоящее время это производится с минимальным инвазивным вмешательством при лапароскопии.
При отсутствии в кариотипе У-хромосомы или после оперативного удаления гонад при ее наличии проводится заместительная гормональная терапия (ЗГТ), направленная на:
● феминизацию фигуры, развитие полового оволосения, молочных желез, матки;
● подавление уровня гонадотропинов;
● циклические изменения в эндометрии с менструальноподобной реакцией;
● профилактику эстрогендефицитных состояний (остеопороза, метаболических нарушений, сердечнососудистых заболеваний);
● социальную адаптацию.
Заместительная гормональная терапия проводится длительное время, практически пожизненно, поэтому каждые полгода желательно делать перерыв на 1-2 месяца с назначением гепатопротекторов, витаминов.
Прогноз для жизни и здоровья при проведении ЗГТ благоприятный. Восстановление генеративной функции весьма сложно, но возможно с использованием методов вспомогательной репродукции путем экстракорпорального оплодотворения донорской яйцеклетки и переноса эмбриона в матку после подготовки эндометрия к имплантации.
ЮВЕНИЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ. Дисфункциональные маточные кровотечения в пубертатном (ювенильном) периоде называются ювенильными маточными кровотечениями (ЮМК). Их частота составляет 20% и более всех гинекологических заболеваний детского возраста. ЮМК связаны с незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы, в частности с неустановившимся цирхоральным (почасовым) ритмом выделения люлиберина. Это приводит к нарушению пропорции ФСГ и ЛГ, выделяемых гипофизом, чаще к однофазному яичниковому циклу или недостаточности лютеиновой фазы. Вследствие дисфункции всей регулирующей репродуктивную функцию системы развивается гиперплазия эндометрия.
ГЕНИТАЛЬНЫЙ ИНФАНТИЛИЗМ. Характеризуется анатомическим и гистологическим недоразвитием половых органов. Может сопровождаться и общим инфантилизмом.
Причины: осложнённое течение внутриутробного развития, гиповитаминоз, детские инфекции, тонзиллит, ревматизм, усиленные занятия спортом, перегрузки и пр. Основное нарушение – гипоплазия матки:
● рудиментарная ( длина 1-3 см, шейка на ½ матки),
● инфантильная (длина больше 3 см, шейка 3 :1),
● гипопластическая матка (длиной до 6 -7 см, шейка 1 : 3).
УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕВОЧЕК. Воспалительные заболевания половых органов занимают 1-е место в структуре гинекологической патологии девочек от 1 года до 8 лет, составляя около 65% всех заболеваний половых органов.
Воспалительные поражения половых органов девочек могут стать причиной серьезных нарушений менструальной, репродуктивной, половой функций в зрелом возрасте. Так, язвенные поражения влагалища девочки могут вызывать его сужение или заращение и создать в будущем препятствие для половой жизни, беременности и родов. Кроме того, длительно текущие воспалительные заболевания могут вызвать изменение функций системы гипоталамус — гипофиз — яичники.
У девочек от 1 года до 8 лет воспаление наиболее часто развивается в вульве и влагалище.
Этиология. Причиной вульвовагинита у девочек может быть специфическая (гонококки, туберкулезная микобактерия, дифтерийная палочка) и неспецифическая (условно-патогенные аэробы и анаэробы, хламидии, грибы, вирусы, простейшие и др.) инфекция.
Однако вульвовагиниты могут развиваться и после введения инородного тела, при глистной инвазии, онанизме, нарушениях реактивности организма вследствие вторичной инфекции.
Пути передачи специфической инфекции различны.
В раннем возрасте преобладает бытовой путь передачи инфекции (через предметы обихода, места общего пользования, при нарушениях правил гигиены).
У девочек-подростков, имеющих опыт половой жизни, возможно заражение половым путем.
Трихомонадный вульвовагинит чаще встречается у девочек-подростков, имеющих опыт половой жизни. Возможны семейное инфицирование девочек (если больны родители), а также заражение новорожденных (при прохождении плода через инфицированные родовые пути).
Микотический вульвовагинит может возникать в любом возрасте, чаще в грудном, раннем детском и пубертатном. Наиболее частым возбудителем заболевания являются грибы рода Candida. К заболеванию предрасполагают: иммунодефицит, гиповитаминоз, лечение антибиотиками, эндокринные нарушения.
Вирусный вульвовагинит у девочек встречается редко. Вирусы (вирус герпеса, гриппа, парагриппа, урогенитальный вирус, аденовирус цитомегаловирус, папилломавирус) могут изолированно поражать вульву и влагалище. Заражение происходит от больных. Возможно трансплацентарное инфицирование и инфицирование в родах.
Гонорейный вульвовагинит возникает в возрасте 3—7 лет, когда биологическая защита гениталий снижена. В старшем возрасте заболеваемость гонореей снижается, но возможно заражение половым путем.
Дифтерийное поражение вульвы и влагалища развивается вторично после дифтерии зева и реже бывает первичным. Дифтерийный вульвовагинит вызывает боли в области наружных половых органов, при мочеиспускании, инфильтрацию, выраженный отек и гиперемию вульвы с синюшным оттенком. При вагиноскопии на слизистой оболочке влагалища обнаруживают серые пленки, после снятия которых остаются кровоточащие эрозии. Возможны язвы с некротическими изменениями и желтоватым налетом. Паховые лимфатические узлы увеличенные, болезненные. Выделения из половых путей незначительные, серозные или кровянисто-гнойные с пленками. Местные изменения сопровождаются явлениями обшей интоксикации, лихорадкой.
Клиническая картина.Вульвовагиниты у девочек могут возникать остро, но нередко наблюдается и хроническое течение. При остром вульвовагините девочки жалуются на гнойные выделения из половых путей, зуд, жжение во влагалище и в области наружных половых органов, усиливающиеся при мочеиспускании. Эти жалобы обычно возникают при распространении воспалительного процесса на вульву.
Иногда появляется боль в области влагалища, внизу живота с иррадиацией в крестцово-поясничную область. Кроме дизурических явлений, больные нередко отмечают запоры. При переходе заболевания в хроническую стадию гиперемия и экссудация уменьшаются, боли стихают. Преобладающими становятся жалобы на гноевидные выделения из половых путей и зуд.
Диагностика.Для диагностики вульвовагинитов имеют значение анамнез (сопутствующие заболевания, провоцирующие моменты — инородное тело, онанизм и др.) и жалобы. При осмотре отмечают отечность и гиперемию вульвы, которая может распространяться на кожу бедер. При длительном хроническом течении заболевания гиперемия сменяется пигментацией. Слизистая оболочка преддверия влагалища может мацерироваться, появляются эрозии и мелкие язвы. Выделения из половых путей серозно-гнойные, гнойные, при инородном теле во влагалище имеют примесь крови.
Диагностике помогают дополнительные методы исследования. Вагиноскопия определяет наличие и степень поражения влагалища и шейки матки, а также инородное тело. Отмечаются отечность и гиперемия стенки влагалища и влагалищной порции шейки матки, мелкоточечные кровоизлияния, эрозии. При микроскопии нативного мазка и мазка, окрашенного по Граму, определяют повышенное количество лейкоцитов в поле зрения, гонококки, трихомонады, грибы. В момент осмотра можно сделать посев выделений из влагалища на флору и чувствительность к антибиотикам.
Специфическую природу вульвовагинита выявляют методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Глистную инвазию подтверждают исследованием кала на яйца глистов, соскоба перианальной области на энтеробиоз.
Клинические признаки вульвовагинитов определяются в основном возбудителем заболевания.
Трихомонадный вульвовагинит проявляется обильными жидкими выделениями беловатого ил и, зеленовато-желтого цвета. Нередко они пенятся, раздражают кожу наружных половых органов, бедер, промежности. Заболевание сопровождается выраженным зудом вульвы, а также явлениями уретрита. В выделениях возможна примесь крови.
При микотическом поражении вульва гиперемирована, отечна, с беловатыми наложениями, под которыми при снятии шпателем обнаруживаются участки яркой гиперемии. Выделения из влагалища выглядят как творожистая масса. Нередко заболевание сопровождается явлениями уретрита, цистита.
Хламидийный вульвовагинит в большинстве случаев хронический, с частыми рецидивами, жалобами на периодический зуд вульвы. Возможно жжение при мочеиспускании. Вульва умеренно гиперемирована. При вагиноскопии выявляют цервицит, петехиальные кровоизлияния, эрозию шейки матки. Выделения чаще бывают скудными слизистыми, редко гнойными.
Уреа- и микоплазменный вульвовагинит специфической клиники не имеет. Обычно больных беспокоят серозно-гнойные выделения из половых путей, часто в сочетании с уретритом.
Герпетический вульвовагинит проявляется мелкими пузырьками на гиперемированной вульве. Пузырьки содержат прозрачную, а затем, при присоединении вторичной инфекции, гнойную жидкость. Через 5—7 дней пузырьки вскрываются с образованием эрозий и язвочек, которые покрываются струпом. В начале заболевания выражены жжение, боли и зуд в области вульвы. Общие симптомы включают в себя головную боль, озноб, повышение температуры тела.
Гонорейный вульвовагинит у девочек бывает торпидным рецидивирующим и даже бессимптомным, хотя наиболее типично острое начало. Поражение многоочаговое, обычно вовлекается влагалище (100%), мочеиспускательный канал (60%), реже — прямая кишка (0,5%).После 1—3-дневного инкубационного периода появляются обильные гнойные выделения, разлитая гиперемия наружных половых органов, промежности, кожи внутренней поверхности бедер, перианальных складок. Девочки жалуются на рези при мочеиспускании, тенезмы. Выделения из половых путей гнойные, густые, зеленоватого цвета, прилипают к слизистой оболочке, при высыхании оставляют корочки на коже.
Лечение. В первую очередь рекомендуют тщательно соблюдать правила гигиены, давать ребенку меньше сладостей и раздражающих пищевых продуктов, увеличить количество свежих овощей и фруктов. Лечение обычно проводится амбулаторно.При бактериальных вульвовагинитах проводят терапию основного заболевания, удаляют инородные тела из влагалища. При глистной инвазии показана дегельмитизация. Комплексное лечение включает в себя санацию хронических очагов инфекции, повышение иммунитета и неспецифической резистентности организма. Лечения вульвовагинита, вызванного неспецифической инфекцией, как правило, местное. Проводится промывание влагалища антисептическим раствором, вводятся свечки с антибиотиками с учетом чувствительности флоры, назначаются прокладки на вульву с каким - либо кремом, мазью или эмульсией. В качестве местной терапии различают:
сидячие ванночки с настоем трав (ромашка, календула, шалфей, мята, крапива, зверобой); промывание влагалища растворами антисептиков (3% раствор перекиси водорода, 0,5% растворы диоксидина, фурацилина 1:5000, этакридина лактата 1:5000, 3% раствор лизоцима); ультрафиолетовое облучение вульвы. Девочкам с специфическим вульвовагинитом необходимо проводить комплексную антибактериальную терапию, а не только местное лечение.
Прогноззаболевания при своевременно начатом лечении и правильно установленной причине - благоприятный. При неадекватном лечении острый вульвовагинит может перейти в хронический.
Сращение половых губ (синехии).Субтотальное сращение малых половых губ, synechia labiorum minorum subtotalis, может развиться вследствие воспалительного процесса в области малых половых губ при рецидивирующем вульвите в детском возрасте (рис. 1-15, см. также с. 191). В
ТРАВМЫ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ДЕВОЧЕК. Травмы половых органов у девочек наблюдаются преимущественно в возрасте от 2 до 11 лет, в основном в результате падения на тупые и острые предметы, реже встречаются насильственные, ятрогенные и транспортные травмы.
Тяжесть травм бывает различной: от небольших ссадин до ранения соседних органов и повреждений, проникающих в брюшную полость. Нередко повреждаются наружные половые органы (разрывы малых половых губ, клитора, стенок влагалища, гематомы наружных гениталий).
Разрыв задней спайки может ограничиваться кожей, но может и распространяться на мышцы промежности с нарушением целостности наружного сфинктера и слизистой оболочки прямой кишки. Разрыв малых половых губ иногда захватывает область клитора и мочеиспускательного канала. Травмы половых органов могут сочетаться с повреждениями уретры, мочевого пузыря и переломами костей таза.
Повреждения половых органов, как правило, сопровождаются кровотечениями, хотя бывают травмы без нарушения целости слизистой оболочки и кожи с возникновением гематом различной величины. Гематома может не нарастать, а при повреждении артерии увеличиваться. Большие гематомы с наружных половых органов могут распространяться на бедра, ягодицы, переднюю брюшную стенку.
Клиника. Последствия травмы мочеполовых органов весьма разнообразны, что обусловлено локализацией повреждения (влагалище, уретра, мочевой пузырь), структурно-анатомической формой патологии (стриктуры, свищи), а также сопутствующей патологией.
Диагностика травмы половых органов основана на результатах комплексного обследования, включающего данные анамнеза, осмотра наружных половых органов, пальпации и перкуссии живота, вагиноскопии. Если трудно определить локализацию и обширность повреждения, то обследование проводят под наркозом. Катетеризация мочевого пузыря позволяет уточнить травму мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. При ректально-абдоминальном исследовании определяют целостность прямой кишки, состояние костей таза, наличие гематом. Вагиноскопия дает представление о состоянии стенок влагалища и сводов. Рентгенологическое исследование производят при подозрении на переломы костей таза, проникающее ранение брюшной полости. При травмах в результате изнасилования особенно тщательно описывают данные гинекологического исследования, определяют тяжесть и локализацию повреждений. С вульвы и из влагалища берут мазки на гонококк, сперматозоиды. Одежду и белье девочки передают следственным органам.
Лечение. На начальном этапе проводят первичную обработку раны по общепринятой методике. Объем помощи зависит от тяжести повреждения. При поверхностных ссадинах половые органы обрабатывают антисептиками. При прогрессирующей гематоме назначают холод на область гематомы, а затем рассасывающую терапию. Большую гематому с образованием полостей следует вскрыть, удалить сгустки, наложить швы на кровоточащий сосуд с последующим дренированием полости.
При значительной кровопотере показано переливание компонентов крови и кровезаменителей, а в дальнейшем проводится общеукрепляющая терапия.
ОПУХОЛИ. Симптомы заболевания зависят от локализации опухоли. Первыми симптомами опухолей влагалища и матки являются светлые, без примесей гноя и кровянистые выделения из половых путей. При раке и других злокачественных опухолях яичников чаще отмечаются боли в животе, общая слабость, похудание, по мере роста опухоли - увеличение размеров живота.
Возможно и бессимптомное течение болезни, но редко. Практика показывает, что даже при небольших сроках с момента начала заболевания опухоль может достигать значительных размеров, поэтому очень важно "поймать" заболевание "на старте".
Диагностика.Зондирование влагалища. Двуручное прямокишечно-брюшностеночное исследование. Гормональные исследования (кольпоцитологические исследования, измерения ректальной температуры, определение содержания гормонов в крови и моче). Эндоскопические методы (кольпоскопия, гистероскопия, лапароскопия). УЗИ.
Рентгенологические методы (краниограмма, гистерография, вагинография, пневмопельвиография, ЯМРТ, КТ).
Ранняя диагностика опухолей половых органов у девочек имеет огромное значение, так как своевременное распознавание доброкачественных кист и опухолей яичников дает возможность произвести операцию более бережно, с максимальным сохранением яичниковой ткани.
Запоздалая же диагностика опухолей яичника нередко приводит к срочному удалению всего яичника.
Тем самым девочка лишается важнейшего органа, что значительно снижает возможность последующей беременности.
ОСНОВЫ ДЕТСКОЙ ГИНЕКОЛОГИИ
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ ДЕВОЧКИ. ПЕРИОДЫ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ ДЕВОЧЕК
1. Антенатальный период (внутриутробный). Яичники. В процессе эмбрионального развития первыми закладываются половые железы (начиная с 3—4 недель внутриутробной жизни). К 6—7 неделе развития эмбриона заканчивается индифферентная стадия формирования гонад. С 10 недели образуются гонады женского типа. На 20 неделе в яичниках плода формируются примордиальные фолликулы. На 31—32 неделе дифференцируются зернистые клетки внутренней оболочки фолликула. С 37-38 недели возрастает количество полостных и зреющих фолликулов. К моменту рождения яичники морфологически сформированы. Маточные трубы, матка и верхняя треть влагалища берут начало из парамезонефральных протоков. С 5—6 недели развития эмбриона начинается развитие маточных труб. На 13—14 неделе образуется матка путем слияния дистальных отделов парамезо-нефральных протоков: первоначально матка двурога, в дальнейшем приобретает седловидную конфигурацию, которая нередко сохраняется к моменту рождения. На 16—20 неделе дифференцируется шейка матки. С 17 недели развиваются половые губы. К 24—25 неделе отчетливо определяется девственная плева. С 8—9 недели антенатального периода активизируется секреторная деятельность аденогипофиза: ФСГ и ЛГ определяются в гипофизе, крови плода и в незначительном количестве в амниотической жидкости; в этот же период идентифицируется ГнРГ. На 10-13 неделе — обнаруживаются нейротрансмиттеры. С 19 недели — начинается выделение пролактина.
2. Новорожденности - до 10 дней. В конце внутриутробного развития плода высокий уровень материнских эстрогенов тормозит секрецию гонадотропинов фетального гипофиза; резкое снижение содержания эстрогенов матери в организме новорожденной стимулирует выброс ФСГ и ЛГ аденогипофизом девочки, что обеспечивает кратковременное усиление функции ее яичников. С гиперэстрогенией у новорожденной связана и кратковременная стимуляция выделения пролактина, приводящая к нагрубанию молочных желез и даже выделению молозива из сосков. К 10 дню жизни новорожденной проявления эстрогенного воздействия ликвидируются.
Новорожденная девочка имеет женский фенотип по наружным половым органам: половые губы отечны и гиперемированы, большие половые губы частично прикрывают малые, клитор относительно большой, девственная плева расположена глубоко во влагалище. Длина влагалища 25-35 мм, матка имеет длину до 30 мм, расположена высоко в брюшной полости и соотношение шейки и тела 3:1. Впервые 10 дней эндометрии в стадии секреции с менструальноподобной реакцией.
Яичники 15х25 мм с большим количеством примордиальных фолликулов и зреющими фолликулами. Количество их до 700 000.
3. «Нейтрального детства» - до 7 лет; в эти периоды идет рост организма и формирование всех уровней регуляции репродуктивной системы. Характеризуется низкой функциональной активностью репродуктивной системы.
К 6-7 годам постепенно опускается матка и яичники в полость малого таза. Увеличивается до 70 мм длина влагалища, масса матки вновь достигает уровня периода новорожденности до 4 г, а соотношение шейки и тела 1,4:1. Трубы извитые длинные. Размер яичников до 1,5 г. В гипоталамусе релизинг – гормона незначительное количество, ничтожно мало и ФСГ и ЛГ. Но к 8 годам уже сформированы все 5 уровней репродуктивной системы, действующей по типу обратной связи, созревание фолликулов редко и бессистемно. Секреция нейротранссмитторов ничтожно мала.
4. Период полового созревания. По времени занимает около 10 лет (возрастные границы - 7 - 18 лет). В течение этого времени созревает репродуктивная система, заканчивается физическое развитие организма (рост тела в длину, окостенение зон роста трубчатых костей), формируется «женский тип». В нём выделяют: препубертатный, пубертатный периоды и подростковый периоды.
ü Препубертатный (от 8 лет до года менархе). Характеризуется усилением секреции релизинг гормонов и гонадотропинов гипофиза (ФСГ, ЛГ, ПРЛ). Но выделение этих гормонов гипоталамусом, а значит и гипофизом идет хаотично, ациклически – один раз в 5-7 дней, крайне незначительным количеством эстрогенов, выделяемых яичниками. К этому моменту наряду с ростом активизируется и функция половых желез. Появляются первые признаки феминизации телосложения: округляются бедра за счет увеличения количества и перераспределения жировой ткани, начинается формирование женского таза, формируются вторичные половые признаки. Наибольшая прибавка роста в 11 лет за счет удлинения нижних конечностей. Вес нарастает постепенно и к началу менархе 48 -+ 0,8 кг. У девочек с большей массой тела менархе наступает раньше.
ü Пубертатный - от года менархе (первой менструации)до 16 лет. Отличается формированием суточной цикличности и повышением секреции ГнРГ, ФСГ и ЛГ, под влиянием которых возрастает синтез гормонов яичников. Начинается увеличение молочных желез, оволосение лобка, изменяется флора влагалища — появляются лактобациллы. Фолликулы начинают циклически созревать, но овуляция, как правило, отсутствует, фолликулы подвергаются обратному развитию.
В течение 0,5—1,5 лет после менархе менструации могут быть нерегулярными, через 1—2 мес. Через 2 года от начала менструации устанавливается пульсирующее ритмическое выделение релизинг - гормонов гипоталамусом – циркхоральный, т.е. почасовой: 1 раз в 60-90 мин. Это так называемые биологические часы, которые заканчивают свою работу к 47-50 годам. Поэтому в первые 2 года пубертатного периода наблюдаются ановуляторные циклы. К концу пубертатного периода у большинства девочек происходят овуляция и образование полноценного желтого тела,
устанавливаются регулярные менструации.
В пубертатном периоде вторичные половые признаки достигают полного развития. Происходит быстрый рост матки, изменяется соотношение размеров тела и шейки матки (до 3:1), матка устанавливается таким образом, что дно ее направлено вперед, а передняя поверхность — вперед и вниз (положение anteflexio versio). Маточные артерии становятся извитыми, улучшается кровообращение матки и влагалища. Под влиянием гормонов яичника в функциональном слое эндометрия происходят циклические изменения.
К концу пубертатного периода заканчивается формирование телосложения по женскому типу в результате расширения костей таза, развития подкожной жировой клетчатки. Изменяется тембр голоса, формируются психологические черты, свойственные женщине
ü Подростковый (16—18 лет) - характеризуется установлением стабильного ритма выделения ГнРГ, высоким (овуляторным) выбросом ФСГ и ЛГ на фоне их базальной монотонной секреции. Завершается развитие молочных желез и полового оволосения, рост тела в длину, окончательно формируется женский таз; менструальный цикл приобретает овуляторный характер. К 18 годам заканчивается созревание репродуктивной системы и физическое развитие.
Менархе (первая менструация) наступает в 11 - 15 лет. Менархе и первая овуляция являются кульминацией периода полового созревания, но половую зрелость еще не означают. Под половой зрелостью понимают завершение