На этапе квалифицированной помощи:
Вприемно-сортировочном отделении прежде всего выявляют группу пострадавших с продолжающимся внутричерепным кровотечением.Этих больных оперируют по жизненным показаниям. Раненые с повреждением костей подлежат неотложным операциям с последующей госпитализацией в течение не менее 3 нед (остановка кровотечения, удаление гематомы и декомпрессивная терапия — при внутричерепном кровоизлиянии, обработка раны с «глухим» швом — при желудочковой ликворее).
Предварительно проводят мероприятия, направленные на уточнение природы компрессии и локализации внутричерепного кровоизлияния (введение дегидратирующих средств, проведение поясничной (люмбальной) пункции с измерением давления спинномозговой жидкости.
При открытой черепно-мозговойтравме проводится первичная хирургическая обработка раны, которая заключается в иссечении краев раны мягких тканей черепа, удалении костных отломков, при проникающих ранениях — в удалении костных отломков, сгустков крови и мозгового детрита с помощью наконечника отсасывающего аппарата.
Для предотвращения вторичного инфицирования во всех возможных случаях рану мягких тканей следует зашить наглухо.
При закрытой черепно-мозговой травме с наличием вдавленного перелома костей черепа, вызывающего сдавление мозга, показано удаление отломков кости с наложением глухого шва на мягкие ткани черепа.
При внутричерепных гематомах производится трепанация кости путем наложения фрезевого отверстия и расширения его до необходимых размеров.
Диагностическая трепанация черепа с наложением поисковых фрезевых отверстий.
Далее возможны следующие варианты: если обнаружена эпидуральная гематома, то ее удаляют. Для тотального удаления гематомы и осуществления полноценного гемостаза - декомпрессивная резекционная трепанация черепа.
В случае обнаружения субдуральной гематомы - удаляют отсосом, а сгустки отмывают изотоническим раствором натрия хлорида. После удаления гематомы и проведения тщательного гемостаза твердую мозговую оболочку укладывают на место и ушивают узловыми шелковыми швами.
Если имеется выраженный отек мозга, то твердую мозговую оболочку либо не ушивают, либо производят ее пластику.
На этапе специализированной помощи:
Объем диагностических исследований в современном лечебном учреждении включает такие методики, как рентгенографию черепа, контрастные методы исследования, исследование спинномозговой жидкости, ультразвуковую локацию черепа, КТ, МРТ, электроэнцефалографию, электрофизиологические и другие методики, необходимые для обследования и лечения пострадавших с черепно-мозговой травмой.
В результате обследования устанавливают диагноз поражения и сортируют пострадавших на 4 группы:
— с проникающими ранениями черепа и головного мозга;
— с непроникающими ранениями (если имеется повреждение кости, но сохранена целостность твердой мозговой оболочки);
— с огнестрельными ранениями мягких тканей;
— с закрытыми переломами черепа или компрессионным синдромом.
В зависимости от общего состояния, времени, прошедшего с момента травмы или наличия комбинированных поражений, пострадавших направляют в операционную (при повреждении кости) или перевязочную (при ранении мягких тканей) для первичной хирургической обработки ран.
№ 144 Определение показаний к экстренному оперативному вмешательству при оказании квалифицированной медицинской помощи.
Вприемно-сортировочном отделении прежде всего выявляют группу пострадавших с продолжающимся внутричерепным кровотечением.Этих больных оперируют по жизненным показаниям. Раненым с повреждением костей подлежат операции с последующей госпитализацией в течение не менее 3 нед (остановка кровотечения, удаление гематомы и декомпрессивная терапия — при внутричерепном кровоизлиянии, обработка раны с «глухим» швом — при желудочковой ликворее).
Оценивают степень тяжести Чмт, определяют состояние сознания.
Ушиб головного мозга средней и тяжелой степени – наблюдаются переломы костей свода и основания черепа, субарахноидальные кровоизлияния.
Предварительно проводят мероприятия, направленные на уточнение природы компрессии и локализации внутричерепного кровоизлияния (введение дегидратирующих средств, проведение поясничной (люмбальной) пункции с измерением давления спинномозговой жидкости.
При открытой черепно-мозговойтравме проводится первичная хирургическая обработка раны, которая заключается в иссечении краев раны мягких тканей черепа, удалении костных отломков, при проникающих ранениях — в удалении костных отломков, сгустков крови и мозгового детрита с помощью наконечника отсасывающего аппарата.
При закрытой черепно-мозговой травме с наличием вдавленного перелома костей черепа, вызывающего сдавление мозга, показано удаление отломков кости с наложением глухого шва на мягкие ткани черепа.
При внутричерепных гематомах производится трепанация кости путем наложения фрезевого отверстия и расширения его до необходимых размеров.
Диагностическая трепанация черепа - если обнаружена эпидуральная гематома, то ее удаляют отсосом с тонким наконечником. Для тотального удаления гематомы - декомпрессивная резекционная трепанация черепа.
В случае обнаружения субдуральной гематомы - вскрывают твердую мозговую оболочку, гематому удаляют отсосом, а сгустки отмывают изотоническим раствором натрия хлорида. После проведения тщательного гемостаза твердую мозговую оболочку укладывают на место и ушивают узловыми шелковыми швами. Если имеется выраженный отек мозга, то твердую мозговую оболочку либо не ушивают, либо производят ее пластику.
Отсутствие эпи- или субдуральной гематомы служит показанием к диагностической пункции мозга и боковых желудочков.
Эта пункция осуществляется с помощью тупой мозговой канюли. При обнаружении внутримозговой жидкой гематомы ее также опорожняют либо через канюлю, либо после рассечения мозговой ткани. По окончании операции мягкие ткани черепа послойно ушивают наглухо с оставлением на 1—2 сут подкожных резиновых выпускников. При массивном отеке мозга рекомендуется двусторонняя подвисочная декомпрессия, иногда с декомпрессией задней черепной ямки и резекцией задней дуги атланта, а также рассечением намета мозжечка для ликвидации ущемления стволовых структур мозга.
№ 145 Классификация, степени тяжести комы при черепно-мозговой травме. Способы профилактики асфиксии при утрате сознания.
Кома — выключение сознания с полной утратой восприятия внешних раздражителей и собственной личности. В зависимость от количества и продолжительности неврологических и вегетативных нарушений кома по тяжести подразделяется на 3 степени: I — умеренную, II —глубокую и III — запредельную.
Умеренная кома(1) характеризуется невозможностью вывести пострадавшего из состояния глубокого сна, неоткрыванием глаз, некоординированными защитными движениями без локализации болевых раздражителей. При этом отсутствует реакция на любые внешние раздражители, кроме болевых, в ответ на которые появляются некоординированные защитные двигательные реакции по типу отдергивания конечностей. Глаза в ответ на болевые раздражители не открываются. Зрачковые и роговичные рефлексы обычно повышены. Брюшные рефлексы угнетены, сухожильные — чаще сохранены. Появляются рефлексы орального автоматизма и патологические стопные рефлексы. Глотание резко затруднено. Контроль над сфинктерами нарушен. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сравнительно стабильны, без угрожающих
отклонений.
Глубокая кома (II) характеризуется «неразбудимостью» и отсутствием защитных движений в ответ на болевые раздражители. Определяются разнообразные изменения мышечного тонуса, угнетение или отсутствие кожных, сухожильных, роговичных, а также зрачковых рефлексов (при отсутствии двустороннего мидриаза); спонтанное дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сохранены, но имеются выраженные их нарушения.
Запредельная кома (III) характеризуется фиксированным, двусторонним мидриазом, арефлексией, мышечной атонией, критическим нарушением жизненно важных функций (тяжелые расстройства ритма и частоты дыхания или апноэ, резчайшая тахикардия, артериальное давление ниже 60 мм рт.ст.).
Профилактика асфиксии при утрате сознания:
Необходимо положить пострадавшего в положении на боку, так же эвакуировать. Расстегнуть воротник и ослабив пояс для более свободного дыхания.
Необходимо ввести воздуховод для профилактики асфиксии запавшим языком.
При глубокой коме – интубация или трахеостомия.
№ 146 Особенности первичной хирургической обработки при ранах лица.
Первичная хирургическая обработка рандолжна быть исчерпывающей, т.е. включать в себя собственно хирургическую обработку раны и элементы ее пластического закрытия, репозицию костных фрагментов и при необходимости первичную костную пластику. При этом быстрее устраняются анатомо-функциональные нарушения организма пострадавшего. В качестве обезболивания предпочтительнее ингаляционный наркоз при оро- или назотрахеальном способе интубации трахеи. В ряде случаев интубацию осуществляют через интубационную трубку.
Первичная хирургическая обработка ран лица и шеи производится иначе, чем в При проведении первичной хирургической обработки ран лица и шеи экономится каждый квадратный миллиметр кожи и удаляются только заведомо нежизнеспособные ее части. Широкое рассечение раны, соединение кожных ран между собой, иссечение тканей в области дна и стенок раны недопустимы.
Хирургическая обработка начинается с обработки костной раны, если таковая имеется. Свободно лежащие костные осколки, как и инородные тела, тщательно удаляют. Рану освобождают от сгустков крови, размозженных, некротизированных тканей. По ходу хирургической обработки производится гемостаз, скусывание острых краев костных отломков, способных травмировать ткани, ирригация ткани растворами антисептиков. При обработке ран, проникающих в полость рта, ликвидируются завороты слизистой оболочки и производится ее тщательное ушивание с целью надежной изоляции раны от полости рта. При наличии дефектов слизистой оболочки полости рта производят мобилизацию краев раны для их сближения. Если эта мера оказывается недостаточной, производят выкраивание лоскута слизистой оболочки на ножке из зон, прилежащих к дефекту и восполнение им последнего. В крайнем случае дефект слизистой оболочки закрывается йодоформной марлей, фиксируемой швами к краям раны.
При ранении выводных протоков слюнных желез следует мобилизовать его центральный конец и подшить к краю раны слизистой оболочки полости рта. Если это не удается из-за недостаточной длины обрыва протока, из края раны слизистой оболочки полости рта или из других ее участков выкраивается узкий лоскут, конец которого подшивается к концу фрагмента выводного протока.
Рану мягких тканей лица и шеи полностью ушивают кетгутом, стремясь воссоздать непрерывность мышц и фасций. Края кожной раны сближают, кожные лоскуты укладывают на свои места. При дефекте покровов производят кожную пластику, мобилизуя прилежащую к ране кожу или выкраивая треугольные или другой формы лоскуты на питающих ножках в прилежащих к ране или удаленных от нее областях лица и шеи.
При отсутствии значительного отека краев раны и признаков нагноения на кожу накладывают глухие узловые швы специальным шовным материалом (№ 2—0 — 5—0). Между швами оставляют выпускники из перчаточной резины.
При обширных сквозных дефектах тканей, проникающих в полости рта и носапроизводят их обшивание: сшивание по периметру раны кожи со слизистой оболочкой. В таких случаях пострадавшим предстоит длительное многоэтапное хирургическое лечение.
В случаях, когда первичная хирургическая обработка ран производится через 24 часа и позже после ранения и сближение краев раны невозможно из-за выраженного отека и инфильтрации прилежащих к ней тканей, накладываются направляющие пластиночные швы, которыми, по мере уменьшения отека, края раны сближаются до соприкосновения.
Глубоко расположенное инородное тело подлежит удалению лишь тогда, когда оно:
— препятствует репозиции костных отломков;
— может, находясь в контакте с крупным сосудом, явиться причиной аррозивного кровотечения;
— служит источником воспалительного процесса;
— вызывает болевые ощущения;
— затрудняет прием пищи и дыхание.
Больным с переломами челюстей проводится окончательная (лечебная) иммобилизация костных отломков.
Пострадавшим с проникающими ранениями глаза производится первичная хирургическая обработка, которая осуществляется специалистом под микроскопом и состоит в удалении инородных тел, размозженных тканей, промывании раны растворами антисептиков и антибиотиков и ушивании тонким шовным материалом с использованием атравматичных игл.
Выпавшую из раны радужную оболочку (если после ранения прошло не более суток), можно вправить в рану, предварительно промыв ее раствором антибиотиков.Удаление инородных тел из полости глаза является срочным хирургическим вмешательством.
№ 147 Классификация, способы определения глубины и площади термических ожогов.
Для оценки глубины поражения: 4 степени
I степень — эритема, поражение в пределах эпидермиса.
II степень — отслойка эпидермиса.
III степень — поражение дермы:
ША степень— с частичным сохранением эпителиальных элементов кожи;
ШБ степень — с полным поражением эпителиальных элементов кожи.
IV степень — поражение кожи с подлежащими тканями (клетчатка, фасция) до тотального обугливания.
При I—II степени ожога некроза тканей нет. Морфологические изменения при этом не отличаются от картины асептического воспаления с парезом капилляров, повышением проницаемости их стенок, отеком зоны поражения.
Поражение III—IV степени сопровождается гибелью тканей, или некрозом. Существенное отличие ША степени ожога от ШБ— IV степеней состоит в том, что при последних погибают все эпителиальные элементы кожи, и эпителизация с дна раны в этих случаях невозможна. Поэтому никогда не происходит самостоятельного заживления (без кожной пластики) без образования рубца.
При повреждении ША степени частично сохранен ростковый слой кожи. Неповрежденными оказываются и эпителиальные придатки кожи: протоки потовых, сальных желез, волосяные фолликулы, которые в дальнейшем также являются источником островковой эпителизации.
Иными словами, ожоги ША степени эпителизируются со дна раны, и может произойти самостоятельное заживление без образования рубца.
В прогностическом плане по способности самостоятельного полноценного заживления все ожоги делят на две группы: поверхностные(I—ША степени) и глубокие(ШБ—IV степени).
При поверхностных ожогах может произойти самостоятельное (без операции) полноценное заживление, т.е. без образования рубца. При глубоких ожогах не происходит полноценного самостоятельного заживления.
Способы определения глубины и площади:
Правило девяток состоит в том, что относительная площадь отдельных участков тела примерно равна величине, кратной девяти. Согласно этому правилу, площадь головы и шеи примерно равна 9%, руки — 9%, передней, как и задней поверхности туловища — 2 раза по 9%, ноги — 2 раза по 9%. Правило девяток как самостоятельный метод более всего подходит для определения площади ограниченных сливных поражений: вся рука, голень и стопа.
Метод ладони предусматривает, что площадь ладони взрослого пациента составляет около 1% всей площади его тела. Самостоятельно метод ладони используется при определении небольших участков поражения и субтотальных ожогах. В последнем случае определяют площадь неповрежденных участков в процентах и вычитают эти цифры из 100.
Обычно ожог напоминает географическую карту — участки поражения чередуются со здоровыми. В этом случае пользуются комбинацией описанных методов: по правилу девяток определяют площадь пораженного сегмента, а затем вычитают площадь неповрежденных участков, выявленную методом ладони. Например, при ожоге задней поверхности туловища (18 %) методом ладони (1%) выявлено 6% неповрежденных участков спины (6 ладоней). В этом случае площадь ожога составит 18 - 6=12%.
Правило девяток справедливо только для взрослых пациентов.
У детей только площадь руки составляет 9%, что соответствует взрослым стандартам. Площадь же головы и шеи значительно превышает таковую у взрослых (9%) и колеблется от 21% у детей до 1 года и до 15% у детей 6—12 лет. Соответственно уменьшается площадь туловища и ног.
Наиболее простым приемом прогнозирования тяжести и исхода ожога у взрослых является правило сотни (правило Бо). Прогностический индекс (ПИ) определяют как сумму возраста пострадавшего и общей площади ожога.
При этом ожог дыхательных путей (ОДП) учитывается как 10% поражения. Если полученная сумма (прогностический индекс) не превышает 60 — прогноз благоприятный. Летальность при индексе до 60 составляет около 1,1%. При индексе 61—80 прогноз относительно благоприятный, 81—100 — сомнительный, 101 и более — неблагоприятный. При индексе 101 и более летальность превышает 80%.
Прогностический индекс Франка (ИФ)предусматривает оценку не только общей площади ожога, но и отдельно площадь глубоких ожогов (ШБ — IV степени). Он используется для прогнозирования тяжести поражения и выбора методов лечения не только у взрослых, но и у детей. При определении ИФ каждый процент поверхностного ожога учитывается как 1, а глубокого как 3. Если полученная в пересчете сумма (ИФ) не превышает 30, то прогноз благоприятный, от 31 до 60 — относительно благоприятный, от 61 до 90 — сомнительный, 91 и более — неблагоприятный.
№ 148 Ожоговая болезнь. Периоды ожоговой болезни, их клинические проявления.
Совокупность общих изменений при ожогах называется ожоговой болезнью, в которой различают 4 фазы (периода):
I фаза — ожоговый шок;
II фаза — острая ожоговая токсемия;
III фаза — септикотоксемия;
IV фаза — реконвалесценция.
Ожоговый шок.Это острое патологическое состояние, продолжающееся обычно в течение 2—3 дней. Тяжелые нарушения гомеостаза обусловлены термическим воздействием на обширную поверхность кожи и подлежащих тканей.
В картине ожогового шока характерным и доминирующим симптомом является нарушение сосудистой проницаемости и микроциркуляции. Возрастающая сосудистая проницаемость и уменьшение скорости кровотока в микрососудах приводят к снижению объема циркулирующей крови (ОЦК) и появлению наиболее постоянных симптомов ожогового шока — гемоконцентрации и олигурии. Следует помнить, что при ожоговом шоке происходит выход плазмы из сосудистого русла во все органы и ткани. Всасывание же из них ограничено или практически отсутствует. Увеличение проницаемости сосудов в малом круге кровообращения приводит к нарушению газообмена в легких. Снижением ОЦК обусловлена циркуляторная гипоксия.
Снижение концентрации ферментов в результате перенасыщения плазмой тканей усиливает тканевую гипоксию. Таким образом, при ожоговом шоке имеют место все виды гипоксии, к которой особенно чувствительны головной мозг и почки. Гемоконцентрация является одной из ведущих причин гемокоагуляции. Возможны тромбозы сосудов и эмболии.
В отличие от травматического шока, артериальное давление не может считаться адекватным критерием тяжести ожогового шока.
Ожоговый шок может развиваться при нормальном, повышенном или пониженном артериальном давлении. Последний вариант является неблагоприятным прогностическим признаком.
Наиболее достоверные признаки ожогового шока — гемоконцентрация и олигурия вплоть до анурии.
Олигурия констатируется при почасовом диурезе менее 1 мл на 1 кг массы тела пациента.
К легко выявляемым симптомам ожогового шока относятся следующие:
1. Возбужденное или заторможенное состояние. В тяжелых случаях сознание спутано или реже — отсутствует.
2. Тахикардия, одышка, уменьшение наполнения пульса. Отмечаются жажда, чувство голода, озноб или мышечная дрожь.
3. Неповрежденная кожа бледная, холодная на ощупь.
4. Признаки гипоксии: подергивание мышц, мраморность кожи рук и ног, акроцианоз.
5. Моча насыщенная, темная, бурого или черного цвета как проявление олигурии; может приобретать запах гари.
Рвота, метеоризм, задержка стула как признаки атонии пищеварительного тракта.
Выявление и оценку шока по площади и глубине поражения проводят следующим образом: при ожоге площадью 15—20% или глубоких ожогах — 10% и более — обычно развивается шок. При общей площади поражения не более 20%> или глубоких ожогах до 10% развивается легкий ожоговый шок; от 20 до 40% (глубокие ожоги — не более 20%) — шок средней тяжести; при общей площади поражения 40—60% (глубокие ожоги — не более 40%) развивается тяжелый, а при более обширных повреждениях— крайне тяжелый ожоговый шок.
Острая ожоговая токсемия.При благоприятном течении ожогового шока и адекватном его лечении в течение первых 3—4 сут гемодинамика нормализуется, внутренняя плазмопотеря сменяется обильным всасыванием жидкости из тканей, что приводит к полиурии. Пациент выходит из шока.
Нормализация всасывания жидкости из тканей приводит к тому, что в кровяное русло поступают продукты распада, токсины и недоокисленные соединения. Это обусловливает начало II фазы ожоговой болезни — острой ожоговой токсемии. Интоксикация приводит к гипертермии, анемии, гипо- и диспротеинемии, метаболическому ацидозу. Для острой ожоговой токсемии характерны иммунологические изменения по типу аутосенсибилизации. У 25%о больных уже с 3-го дня болезни обнаруживается транзиторная бактериемия.
Септикотоксемия.Интоксикация, начавшаяся во II фазе, продолжается и в фазе септикотоксемии, по мере отторжения струпа усиливается плазмопотеря. Нарастают анемия, диспротеинемия. Присоединяются инфекционные осложнения. Возможна септикопиемия и развитие сепсиса. Пневмония является частым осложнением всех фаз ожоговой болезни.
Суточная потеря белка в III фазе у тяжелообожженных с учетом гнойного экссудата достигает 200 г. При содержании белка в сыворотке крови 40 г/л и менее резко снижается иммунологическая реактивность больных. Замедляются или полностью прекращаются процессы репаративной регенерации в ране. Развивается ожоговое истощение, для которого характерны общая ареактивность, деструктивные изменения пищеварительного тракта (эрозии и язвы, приводящие к кровотечению), печени и других органов. Масса тела больного уменьшается на 20—40%. Рана приобретает фантомный вид, иногда сливается с образующимися пролежнями, приобретая гигантские размеры — рана «съедает» больного.
Фаза реконвалесценции. Это период восстановления общих и местных изменений. Нередко после обширных глубоких ожогов сохраняются стойкие изменения функций печени, почек, отмечаются рубцовые контрактуры, остеомиелит.
№ 149 Оценка степени тяжести ожогового шока и степени тяжести ожогового поражения.
Выявление и оценку шока по площади и глубине поражения проводят следующим образом: при ожоге площадью 15—20% или глубоких ожогах — 10% и более — обычно развивается шок. При общей площади поражения не более 20%> или глубоких ожогах до 10% развивается легкий ожоговый шок; от 20 до 40% (глубокие ожоги — не более 20%) — шок средней тяжести; при общей площади поражения 40—60% (глубокие ожоги — не более 40%) развивается тяжелый, а при более обширных повреждениях— крайне тяжелый ожоговый шок.
В условиях катастрофы ранняя диагностика ожогового шока должна основываться на определении легко выявляемых симптомов, а также оценке площади и глубины поражения с учетом правила сотни.
К легко выявляемым симптомам ожогового шока относятся следующие:
1. Возбужденное или заторможенное состояние. В тяжелых случаях сознание спутано или реже — отсутствует.
2. Тахикардия, одышка, уменьшение наполнения пульса. Отмечаются жажда, чувство голода, озноб или мышечная дрожь.
3. Неповрежденная кожа бледная, холодная на ощупь.
4. Признаки гипоксии: подергивание мышц, мраморность кожи рук и ног, акроцианоз.
5. Моча насыщенная, темная, бурого или черного цвета как проявление олигурии; может приобретать запах гари.
Рвота, метеоризм, задержка стула как признаки атонии пищеварительного тракта.
№ 150 Лечение ожогового шока и критерии адекватности лечения на этапах медицинской эвакуации.
Первая медицинская помощь:
Иммобилизация. При ожогах верхней конечности аутоиммобилизация. В/м или подкожное введение анальгетиков. Согревание, коррекция гиповолемии. В первую очередь эвакуируются пострадавшие с нарушениями дыхания при ожоге верхних дыхательных путей и сопутствующими повреждениями сосудов с наружным кровотечением.
Затем пострадавшие в тяжелом состоянии с обширными ожогами.
Первая врачебная помощь:
Тяжелообожженные (прогностический индекс по правилу сотни у таких больным больше 60, но менее 100) в противошоковую для подготовки к эвакуации к месту оказания квалифицированной помощи.
Первая врачебная – не предусматривает полного выведения из ожогового шока. Противошоковые мероприятия - обезболивание, борьба с обезвоживанием, защита от охлаждения.
Обязательное в/в введение анальгетиков с добавлением антигистаминных препаратов.
Двусторонняя паранефральная блокада по Вишневскому. Для поражения верхней половины туловища – 0,25% р-р новокаина по 40 мл. Если при ожоговой асфиксии двусторонняя вагосимпатическая блокада не может быть выполнена из-за прогрессирующего нарушения дыхания – крикотиреотомия.
Декомпенсированная продольная некротомия при глубоких циркулярных ограниченных ожогах конечностей.
Проводниковая блокада нервных стволов или футлярная блокада.
Для подготовки к дальнейшей транспортировке - трансфузионная терапия – в/в введение р-ра новокаина.
Общее согревание больных. При обширных ожогах накладывают контурные повязки или повязки с раствором антисептика или антибиотика.
Квалифицированная медицинская помощь:
Лечение ожогового шока в течение 2-3 сут в зависимости от его продолжительности и включает следующие мероприятия: новокаиновые блокады, оксигенотерапия, инфузионная терапия, введение обезболивающих, сердечных средств, гормоно-, витамино, антибиотикотерапия, щелочное питье, щадящая диета. Декомпрессионная некротомия.
Оксигенотерапия — особенно показана при ожоге дыхательных путей и поражении напалмом.
Инфузионная терапия —все препараты должны вводиться внутривенно или внутрикостно. Чрескожная пункция и катетеризация подключичной или бедренной вены. Для инфузионной терапии должны использоваться следующие растворы:
1) коллоидные (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, альбумин, протеин);
2) кристаллоидные (4% раствор натрия гидрокарбоната, раствор Рингера, раствор натрия хлорида, в том числе и для приготовления 0,1% раствора новокаина);
3) бессолевые (10—40% растворы глюкозы, осмотические диуретики).
Осмотические диуретики вводят как можно раньше, но только после восполнения объема циркулирующей крови!
В среднем на лечение ожогового шока затрачивается 6 л жидкости в сутки (по 2 л коллоидных, кристаллоидных и бессолевых растворов).
В первые 8 ч переливают половину суточной дозы. В течение 2 суток половину суточной дозы 1-го дня. Вводят анальгетики, в том числе и наркотические (промедол, анальгин, баралгин, димедрол, пипольфен). Используют нейролептики, сердечные гликозиды, кофеин, АТФ и кокарбоксилазы.
Гормонотерапия - заместительный характер. Обязательно вводят кортикостероиды (гидрокортизон или его аналоги) и инсулин.
Витамины С, В, и В6 можно вводить внутривенно в общей смеси с гормонами и сердечными гликозидами.
Щелочное питье и щадящая диета назначаются при отсутствии рвоты.
В специализированные госпитали направляют обожженных без ожогового шока или вышедших из него,у которых возможно развитие II—III фаз ожоговой болезни. Туда же переводят пораженных с глубокими ожогаминебольшой площади, однако требующими в дальнейшем оперативного лечения.
Легкообожженных с поверхностным поражениемпереводят в общехирургический стационар или направляют на амбулаторное лечение в зависимости от обширности и локализации ожога.
Специализированная помощь:
Комплексное лечение при общих изменениях во II—III фазах ожоговой болезни включает дезинтоксикацию, коррекцию токсемии, гипо- и диспротеинемии, профилактику инфекционных осложнений и тканевой гипоксии.
Основное внимание уделяют переливанию крови, ее препаратов и кровезаменителей (в том числе и для парентерального питания), антимикробной терапии, включая применение антибиотиков, антисептиков, сульфаниламидных препаратов. Важное значение имеет полноценное питание (200—250 г белка в сутки).
№ 151 Ожоговая токсемия и септикотоксемия. Диагностика, принципы лечения.
Острая ожоговая токсемия.При благоприятном течении ожогового шока и адекватном его лечении в течение первых 3—4 сут гемодинамика нормализуется, внутренняя плазмопотеря сменяется обильным всасыванием жидкости из тканей, что приводит к полиурии. Пациент выходит из шока.
Нормализация всасывания жидкости из тканей приводит к тому, что в кровяное русло поступают продукты распада, токсины и недоокисленные соединения. Это обусловливает начало II фазы ожоговой болезни — острой ожоговой токсемии. Интоксикация приводит к гипертермии, анемии, гипо- и диспротеинемии, метаболическому ацидозу. Для острой ожоговой токсемии характерны иммунологические изменения по типу аутосенсибилизации. У 25%о больных уже с 3-го дня болезни обнаруживается транзиторная бактериемия.
Септикотоксемия.Интоксикация, начавшаяся во II фазе, продолжается и в фазе септикотоксемии, по мере отторжения струпа усиливается плазмопотеря. Нарастают анемия, диспротеинемия. Присоединяются инфекционные осложнения. Возможна септикопиемия и развитие сепсиса. Пневмония является частым осложнением всех фаз ожоговой болезни.
Суточная потеря белка в III фазе у тяжелообожженных с учетом гнойного экссудата достигает 200 г. При содержании белка в сыворотке крови 40 г/л и менее резко снижается иммунологическая реактивность больных. Замедляются или полностью прекращаются процессы репаративной регенерации в ране. Развивается ожоговое истощение, для которого характерны общая ареактивность, деструктивные изменения пищеварительного тракта (эрозии и язвы, приводящие к кровотечению), печени и других органов. Масса тела больного уменьшается на 20—40%. Рана приобретает фантомный вид, иногда сливается с образующимися пролежнями, приобретая гигантские размеры — рана «съедает» больного.
Первая врачебная помощь:
Противошоковые мероприятия - обезболивание, борьба с обезвоживанием, защита от охлаждения. Обязательное в/в введение анальгетиков с добавлением антигистаминных препаратов.
Двусторонняя паранефральная блокада по Вишневскому. Декомпенсированная продольная некротомия при глубоких циркулярных ограниченных ожогах конечностей. Проводниковая блокада нервных стволов или футлярная блокада.
Квалифицированная медицинская помощь:
Лечение ожогового шока в течение 2-3 сут в зависимости от его продолжительности и включает следующие мероприятия: новокаиновые блокады, оксигенотерапия, инфузионная терапия, введение обезболивающих, сердечных средств, гормоно-, витамино, антибиотикотерапия, щелочное питье, щадящая диета. Декомпрессионная некротомия.
Оксигенотерапия — особенно показана при ожоге дыхательных путей и поражении напалмом.
Инфузионная терапия —все препараты должны вводиться внутривенно или внутрикостно. Чрескожная пункция и катетеризация подключичной или бедренной вены. Для инфузионной терапии должны использоваться следующие растворы:
1) коллоидные (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, альбумин, протеин);
2) кристаллоидные (4% раствор натрия гидрокарбоната, раствор Рингера, раствор натрия хлорида, в том числе и для приготовления 0,1% раствора новокаина);
3) бессолевые (10—40% растворы глюкозы, осмотические диуретики).
Осмотические диуретики вводят как можно раньше, но только после восполнения объема циркулирующей крови!
В среднем на лечение ожогового шока затрачивается 6 л жидкости в сутки (по 2 л коллоидных, кристаллоидных и бессолевых растворов).
В первые 8 ч переливают половину суточной дозы. В течение 2 суток половину суточной дозы 1-го дня. Вводят анальгетики, в том числе и наркотические (промедол, анальгин, баралгин, димедрол, пипольфен). Используют нейролептики, сердечные гликозиды, кофеин, АТФ и кокарбоксилазы.
Гормонотерапия - заместительный характер. Обязательно вводят кортикостероиды (гидрокортизон или его аналоги) и инсулин.
Витамины С, В, и В6 можно вводить внутривенно в общей смеси с гормонами и сердечными гликозидами.
Щелочное питье и щадящая диета назначаются при отсутствии рвоты.
В специализированные госпитали направляют обожженных без ожогового шока или вышедших из него,у которых возможно развитие II—III фаз ожоговой болезни. Туда же переводят пораженных с глубокими ожогаминебольшой площади, однако требующими в дальнейшем оперативного лечения.
Специализированная помощь:
Дезинтоксикация, коррекция токсемии, гипо- и диспротеинемии, профилактика инфекционных осложнений и тканевой гипоксии.
Основное внимание уделяют переливанию крови, ее препаратов и кровезаменителей (в том числе и для парентерального питания), антимикробной терапии, включая применение антибиотиков, антисептиков, сульфаниламидных препаратов.
№ 152 Особенности местного лечения ожоговых ран на этапах медицинской эвакуации.
Первая медицинская и доврачебная помощь:
Наложение защитной повязки после снятия одежды. Туалет раны не производят, мази не применяют. Супер – наложение неприлипающей силуэтной контурной повязки.
Для профилактики ожогового шока – иммобилизация, ауто-, согревание, введение анальгетиков.
Первая врачебная помощь:
Туалет ожоговой раны не производится.
Противошоковые мероприятия: введение анальгетиков, антигистаминные препараты. Двусторонняя паранефральная блокада по Вишневскому.
Декомпрессионная продольная некротомия при глубоких циркулярных ожогах конечности.
Введение противостолбнячной сыворотки и анатоксина.
Раны, нуждающиеся в декомпрессионной некротомии, загрязненные радиоактивными, отравляющими веществами – частичная дезактивация и замена повязки.
Если ранее повязка не была наложена или находится в неудовлетворительном состоянии, обязательно наложение защитной повязки первой помощи (асептическая) или лечебной (асептическая с антибиотиком или антисептиком).
При обширных ожогах накладывают контурные повязки. Оптимально наложение влажно высыхающей неприлипающей контурной повязки. При отсутствии таковой накладывают повязку с раствором антисептика ил