ТЕХНИКА РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА Проведение операции

При проведении большинства этапов операции хирургу удобнее стоять у правого тазобедренного сустава больного, лежащего на операционном столе, повернувшись лицом к опе­рационному полю.

При операции желательно иметь двух помощников. Первый из них становится против хирурга, слева от больного. Второй — рядом с хирургом, у его левой руки (схема 3). Операционное поле должно располагаться на уровне локтя хирурга. Инстру­ментальный столик устанавливается у правой руки хирурга. С момента начала операции и до самого конца ее произво­дится капельное внутривенное вливание жидкостей, характер и интенсивность введения которых определяются состоянием больного в каждый данный момент. Во время всей операции систематически измеряется кровяное давление, для чего левая рука больного укладывается на подставной столик. При хоро­шем состоянии больного вводится физиологический раствор поваренной соли или 5°/о раствор глюкозы по возможности редкими каплями. При падении давления число капель в минуту следует увеличить, при необходимости — вводить раствор струёй. В тяжелых случаях введение раствора заменяется переливанием крови и проводятся все известные мероприятия по улучшению сердечной деятельности. В течение операции мы всегда считаем необходимым произвести переливание 200—300 мл крови, независимо от состояния больного.

Всегда должны быть приготовленными стерильный шприц, кофеин, камфора, лобелин, адреналин, эфедрин или иные возбуждающие сердечную деятельность и дыхание средства.

После обработки операционного поля оно отграничивается четырьмя простынями, первая из которых закрывает верхнюю часть туловища больного кверху от мечевидного отростка, вторая — нижнюю часть книзу от пупка, третья и четвертая отграничивают операционное поле с боков. Простыни фикси-

20

руются друг к другу зажимами. При этом боковые простыни

прикалываются не за самый край, а отступя от него на 4— 5см,

так,что самая медиальная часть боковых простынь оказывается

свободной.

Проводится линейный разрез от мечевидного отростка до пупка. По рассечении кожи и подкожной клетчатки до апоне­вроза брюшная стенка подтяги­вается острыми крючками за под­кожную клетчатку. При этом натягивается апоневроз и стано­вится удобным вскрытие его по белой линии (рис. 1).¹

По вскрытии брюшины края последней прихватываются зажи­мами Микулича к краям про­стыни, отграничивающей опера­ционное поле с боков. Это удоб­нее делать следующим образом:

Схема 3. Расположение участни­ков операции резекции желудка у операционного стола. 1 — хирург; 2 — 1-й ассистент; 3 — 2-й ас­систент; 4 — наркотизатор; 5 — операцион­ная сестра у инструментального столика.

помощник захватывает пинцетом край брюшины в самом верхнем углу раны, а хирург на соответ­ствующем уровне захватывает край простыни. Брюшина и край простыни сближаются и скреп­ляются вместе зажимом Мику­лича. Так делается с обеих сто­рон раны как в верхнем, так и в нижнем ее углу. В середине раны край простыни проклады­вается между брюшиной и краями раны брюшной стенки. Брюшина натягивается и, прикрывая про­стыню, фиксируется к ней по возможности дальше от края раны (рис. 2).

При этом происходит надеж­ное отграничение раневой по­верхности в течение всей опера­ции. Кроме того, устраняется

необходимость применения отграничивающих рану салфеток, которые во время операции комкаются и, не выполняя своего назначения, часто служат помехой.

По вскрытии брюшной полости и фиксации брюшины к простыням приступают к осмотру желудка. Для этого в рану вводят три зеркала, из которых большее помещается слева в верхней части раны, меньшее — справа в нижней части ее»

¹ Рис. 1—79 помещены в конце книги (Ред.)

третье — плоское печеночное зеркало — справа, выше круглой связки печени. Последнее предназначено для отдавливания печени. Растягивая зеркала производят осмотр желудка (рис. 3).

Осмотр удобнее начинать с привратниковой части желудка и двенадцатиперстной кишки. Для этого правым зеркалом максимально оттягивают брюшную стенку вправо и вниз. Выступающая при этом в рану левая доля печени осторожно отодвигается вправо специальным плоским печеночным зерка­лом. Левым зеркалом оттягивают брюшную стенку только слегка, перемещая его в нижний отдел раны. Если в этот момент мышцы брюшной стенки хорошо расслаблены, то при таком положении зеркал удается хорошо осмотреть не только привратник и антральную часть, но и малую кривизну желудка на значительном протяжении. Осторожно захватывая рукой в антральном отделе переднюю стенку желудка, выводят его из раны и, натягивая привратниковый отдел пальцами, произво­дят исследование привратника и начальной части двенадцати­перстной кишки. Далее производят осмотр верхних отделов желудка, обращая особое внимание на состояние его малой кривизны, поскольку здесь чаще локализуются болезненные процессы. Для этого левое зеркало перемещается в верхний угол раны и максимально натягивается вверх и вперед. Левая доля печени отодвигается плоским печеночным зеркалом вправо. Желудок захватывается рукой в области тела, выводится из раны и натягивается вниз и влево, после чего становится видной вся малая кривизна. Соответственно перемещая направ­ление потягивания за желудок, у отдельных больных удается осмотреть область его дна, большую кривизну и абдоминаль­ный отдел пищевода. Вводя руку в брюшную полость и про­двигая ее вверх по передней поверхности желудка, производят исследование состояния верхних его отделов и абдоминальной части пищевода.

Осмотр и пальпация передней стенки желудка часто не дают возможности обнаружить наличие процесса, локализую­щегося на задней его стенке, а тем более выяснить отношение его к прилежащим органам.

Нередко, особенно у пожилых и истощенных больных, опухоли, локализующиеся в привратниковом отделе, при подобном исследовании представляются легко подвижными и совершенно не связанными с соседними органами; однако в дальнейшем может оказаться, что опухоль прорастает под­желудочную железу и перемещается лишь вместе с ней.

Поэтому в каждом случае, сколь бы ясным ни казался диагноз, необходимо произвести детальное обследование всей задней стенки желудка. Вскрывая И^. §а81госо11сит, проводят в сальниковую сумку правую руку. Левую руку помещают на переднюю стенку желудка и, сжимая между двумя руками

^удок, ощупывают его. Таким путем удается не только

'делить состояние задней стенки желудка, но и выяснить оотношение ее и прилежащих органов, в частности поджелу-очной железы, которая часто вовлекается в болезненные процессы, исходящие из желудка.

Нужно помнить о том, что распространение процесса на те8осо1оп таким путем обнаружить не всегда удается. Поэтому после осмотра желудка нужно внимательно осмотреть бры­жейку толстой кишки. Для этого из брюшной полости извле­кается поперечная ободочная кишка и натягивается помощником так, чтобы была напряжена ее брыжейка. Осматривая нижнюю поверхность брыжейки, потягивают желудок вверх, при этом в случае наличия сращений между желудком и брыжейкой происходит воронкообразное вытяжение последней в соответ­ствующем месте.

При систематическом проведении подобного исследования трудно не обнаружить какой бы то ни было болезненный очаг, если он поражает не только слизистую желудка, но и подлежащие ткани.

Более или менее длительно существующие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, даже при весьма небольших размерах, вызывают инфильтрацию подлежащих слоев желу­дочной стенки, которая определяется при пальпации как огра­ниченное уплотнение. Однако в отдельных случаях при помощи пальпации определить какое-либо уплотнение стенки желудка в месте предполагаемой язвы не удается. Это бывает при неглубоких язвах, повидимому, недавно образовавшихся и не вызвавших в силу поверхностного расположения и краткости срока течения соответствующей воспалительной реакции в более глубоких слоях стенки. Прощупать такую язву не удается даже при наличии большого опыта. По существу хирург не должен находить подобные язвы при операциях. Как уже упоминалось в главе о показаниях к хирургическому лечению язвенной болезни, такие неосложненные и недавно образо­вавшиеся язвы хирургическому лечению не подлежат. Те же язвы, при которых действительно показано хирургическое лечение, обнаруживаются при исследовании обнаженного желудка легко, так как они обычно сопровождаются выра­женной реакцией всей толщи желудочной стенки, а часто и прилежащих органов.

Иногда за инфильтрацию стенки желудка может быть принят привратниковый жом. Последний обычно определяется как кольцевидное утолщение стенки. В отдельных случаях в результате парциального сокращения мышцы, возникающего под влиянием грубых манипуляций с желудком, в области привратника может прощупываться ограниченное уплотнение, которое, однако, не стойко, что и позволяет решить вопрос.

Значительную трудность подчас представляет собою обна-

ружение в желудке полипа. Эти подвижные образования не вызывают каких-либо ощутимых изменений в стенке желудка. Легко выскальзывая из-под руки хирурга, они при описанном выше методе исследования могут быть не обнаружены. Здесь приходится применять следующий способ: сдавливая желудок между плоско положенными на него с двух сторон пальцами, протягивают желудок между ними так, чтобы пальцы сколь­зили по его поверхности, непрерывно сдавливая его просвет. Такое „процеживание" желудка сквозь пальцы всегда позво­ляет обнаружить полип.

Рак желудка, как правило, служит поводом для хирурги­ческого вмешательства тогда, когда не только при пальпации, но и при осмотре глазом ясно видны изменения желудочной стенки.

Обследование при поражении желудка раком должно заключаться не только в выяснении характера опухоли, ее распространения и отношения к соседним образованиям, но и в исследовании других брюшных органов на предмет выявле­ния в них метастазов. Конечно, такое обследование не может быть детальным, поскольку оно производится через верхний сре­динный разрез. Однако при наличии более или менее крупных метастазов их удается обнаружить даже в тех случаях, когда они локализуются в тазовых органах. Конечно, это возможно только тогда, когда операция производится под общим обез­боливанием. Местная анестезия дает возможность обследовать только непосредственно прилежащие к ране органы.

Обследование начинают с осмотра париетальной брюшины в области раны и брюшины, покрывающей близлежащие органы:

сальник, толстую кишку, верхние петли тонких кишок, левую долю печени и другие доступные осмотру образования.

При раковом обсеменении брюшины метастазы бывают хо­рошо видны глазом. Они представляют собою плотные округ­лые узелки различной величины серо-белого или бледножел-того цвета, которые выстоят над поверхностью брюшины. Характерно некоторое сморщивание брюшины по окружности метастаза.

Особенно внимательно нужно искать метастазы по брюшине тогда, когда опухоль прорастает серозную оболочку желудка или прилежащего к нему участка сальника.

Недоступные для глаза образования обследуются рукой, которую проводят между брюшной стенкой и внутренностями до подлежащей обследованию области. Если руку все время плотно прижимать к брюшной стенке, то легко удается про­вести ее в малый таз и обследовать все тазовые органы. Постепенно извлекая руку, нетрудно ощупать боковые отделы живота и забрюшинную клетчатку вдоль аорты.

Проводя руку в поддиафрагмальное пространство, иссле­дуют верхнюю поверхность печени, затем—нижнюю поверх-

ность и особенно — ворота печени. Оттягивая привратниковый отдел желудка влево, по малому сальнику доходят до lig. hepatoduodenale и, проведя палец в сальниковое отверстие, исследуют ее. Особое внимание нужно уделить осмотру под­желудочной железы и окружающей ее клетчатки. Для этого необходимо вскрыть lig. gastrocolicum. При этом удобно осмо­треть и селезенку, главным образом ее ножку.

Описанное выше детальное обследование желудка и других органов не всегда может оказаться достаточным для решения вопроса о возможности радикальной операции. Нередко неуда-лимость опухоли выявляется только после более или менее значительной мобилизации желудка или же после бесплодных попыток отделить пораженный участок от окружающих тканей. Сращение опухоли с прилежащими органами и тканями может быть результатом воспалительного процесса, предшествовав­шего или сопутствующего раку. В таких случаях желудок удается выделить без особого труда. Если же сращения обу­словлены прорастанием опухоли в какой-либо орган, то само собою понятно, что удаление ее возможно только с опреде­ленным участком данного органа.

Считаю необходимым здесь кратко остановиться на вопросе о возможности операции при прорастании раком отдельных органов.

В печень опухоль чаще всего прорастает по малому саль­нику. Обычно это не прямое прорастание, а разрастание мета­стазов. В таких случаях попытки удаления опухоли не должны иметь места. Только тогда, когда опухоль прорастает передний край печени на очень ограниченном участке, при прочих бла­гоприятных условиях, возможно ее удаление после резекции пораженного участка печени.

Прорастание опухоли в селезенку (чаще в ее ножку у во­рот) возможно только при очень высокой локализации про­цесса, при котором потребуется уже не резекция, а экстирпа­ция желудка. В таком случае селезенка подлежит удалению вместе с желудком.

При сращении с поджелудочной железой удаление опухоли возможно, если ее удается отделить от железы хотя бы вместе с капсулой последней. Резекцию железы можно рекомендовать только тогда, когда в процесс вовлечен ее хвост. Впрочем, это обычно также наблюдается при высокой локализации опу­холи и, как правило, сопровождается прорастанием селезеноч­ной ножки, что делает необходимым удаление селезенки, а часто и всего желудка, что в- принципе нужно считать наиболее правильным.

Прорастание рака в lig. hepatoduodenale всегда должно служить противопоказанием к резекции.

Если опухоль прорастает поперечную ободочную кишку, возможна частичная или циркулярная резекция кишки с нало-

жением шва или (в очень тяжелых случаях) с выведением кишки в рану.

При прорастании брыжейки толстой кишки возможно ее иссечение даже тогда, когда приходится для этого пересечь ветви a. colicae mediae. В части случаев это приводит к нару­шению кровоснабжения кишки, и тогда к концу операции уже становится ясно видна ее нежизнеспособность на определенном участке. Если этот участок невелик, можно ограничиться по­гружением его при помощи серозно-мышечных швов. При обширном же некрозе приходится резецировать кишку или выводить ее в рану.

Такие расширенные операции значительно отягчают вмеша­тельство и всегда должны заставить хирурга серьезно проду­мать вопрос о целесообразности их в каждом отдельном случае.

Решаясь на подобную операцию, нужно учитывать не только свои способности, но и состояние больного. Кроме того, нужно быть совершенно уверенным в том, что операция будет действительно радикальной, иначе сопряженный с нею риск не может быть оправдан. К сожалению, такая уверенность может быть очень редко, так как при прорастании рака желудка в соседние органы в большинстве случаев уже имеются мно» жественные метастазы.

Метастазы при раке желудка очень быстро образуются по ходу лимфатических путей, которые в основном можно разде­лить на четыре широко анастомозирующие между собою системы.

Первая из них собирает лимфу из нижнего отдела желудка по большой кривизне и прилежащих к ней участков передней и задней стенок, включая и привратник. Отсюда лимфа отте­кает к узлам, расположенным непосредственно у нижнего от­дела большой кривизны в клетчатке lig. gastrocolicum. Далее она направляется к группе узлов, лежащих между головкой поджелудочной железы и задней стенкой привратника и на­чальной части двенадцатиперстной кишки, а затем к узлам, находящимся у корня брыжейки и вдоль аорты.

От нижнего отдела малой кривизны лимфа оттекает в узлы, расположенные вдоль малой кривизны у привратника. Далее — в узлы, расположенные в листках lig. hepatoduodenale и lig. hepatogastricum, а затем в узлы у ворот печени.

От верхнего отдела желудка из области малой кривизны, части передней и задней стенок и кардии отток лимфы про­исходит в узлы, расположенные вдоль малой кривизны по ходу левых желудочных сосудов, затем в узлы lig. gastropancreati-cum и, наконец, в забрюшинные узлы, расположенные над поджелудочной железой.

От верхнего отдела большой кривизны и от дна желудка лимфа стекает в узлы, заключенные в верхне-левом отделе

lig. gastrocolicum и в lig. gastrolienale, а отсюда — к воротам селезенки.

В узлах, расположенных по малой кривизне желудка, в lig. gastropancreaticum, lig. gastrocolicum и в клетчатке между голов­кой поджелудочной железы и привратником, метастазы по­являются очень рано, часто уже в самом начале заболевания. Нередко в связи с наличием множественных анастомозов между описанными системами лимфатических путей пораженными оказываются все указанные группы узлов. Поэтому практи­чески все названные узлы нужно считать подлежащими обяза­тельному удалению вместе с клетчаткой, которая их окружает вне зависимости от размеров и локализации рака желудка.

Метастазы в лимфатические узлы всрот печени, lig. hepato-duodenale и забрюшинные узлы делают радикальную операцию невыполнимой. Это же положение, естественно, относится и к случаям наличия отдаленных метастазов. Впрочем, наличие одиночного метастаза в какой-либо орган, если он легко уда­лим, не должно служить противопоказанием к резекции же­лудка (например, метастаз в яичник), так как иногда такой метастаз может быть единственным.

В отдельных случаях целесообразно удаление основного очага даже без какой бы то ни было надежды на радикаль­ность операции. Такая паллиативная резекция желудка пока­зана при отсутствии каких-либо технических затруднений в ее выполнении и при достаточно хорошем состоянии больного. Здесь резекция временно избавляет больного от тягостных симптомов рака желудка, кроме того, после удаления первич­ной опухоли иногда рост метастазов, повидимому, делается более медленным.

Наконец, всегда нужно помнить о возможности ошибки в диагностике метастазов во время оперативного вмешатель­ства. Нередко в больших и плотных узлах, макроскопически содержащих несомненные метастазы, при гистологическом исследовании находят только воспалительные или гипер-пластические изменения. В то же время в других случаях в макроскопически совершенно нормальных узлах иногда при гистологическом исследовании находят ячейки раковых клеток.

Иногда бывает очень трудно диференцировать опухоль от воспалительного процесса не только в лимфатических узлах, но и в стенке желудка, а также в непосредственно вовлеченных в процесс прилежащих органах.

Такие затруднения могут возникать при больших каллезных язвах, проникающих в прилежащий орган и ведущих к обра­зованию обширного и плотного опухолевидного инфильтрата, чрезвычайно трудно отличимого от раковой опухоли. Нужно думать, что мнение о возможности „самоизлечения" рака после пробного чревосечения или паллиативных операций возникло в результате диагностических ошибок в подобных случаях.

Подобные „язвенные опухоли" (ulcus-tumor) все-таки имеют свои характерные особенности. Во-первых, при них обязательна очень глубокая язва при отсутствии выраженных разрастании ткани в просвет желудка. Это иногда очень хо­рошо удается установить при исследовании язвенной поверх­ности пальцем через участок здоровой стенки желудка. Рако­вые язвы, обычно менее глубокие, в большинстве случаев окружены тканью выстоящей в просвет желудка. Во-вторых, при осмотре серозной оболочки в области воспалительного инфильтрата всегда видна граница между спаявшимися орга­нами, и эту границу в виде определенной линии можно про­следить по всей окружности инфильтрата. Здесь и при попыт­ках отделения желудка от спаянного с ним органа видно, что» налицо два отдельных спаявшихся слоя. Для раковой опухоли это не характерно, так как прорастание ее идет с разрушением. окружающих тканей, и границы между ними на определенном протяжении стираются совершенно. Конечно, этого можно не обнаружить, если в окружности опухоли успевают развиться воспалительные сращения или если они имелись до образова­ния опухоли, например, при развитии рака из язвы. В подоб­ных случаях этот признак теряет свою ценность, так как по­пытка разделения спаявшихся органов с целью выяснения наличия двух отдельных слоев не может быть рекомендована из-за опасности вскрытия просвета желудка. В особо трудных случаях следует производить гастротомию.

Гастротомию следует производить на участке здоровой стенки желудка, выбирая место для разреза таким образом, чтобы через сделанное в желудке отверстие было удобно обследовать — ощупать пальцем и осмотреть глазом участок, вызывающий сомнения.

Для осмотра привратника удобнее делать продольный раз­рез передней стенки в выходном отделе желудка на равном расстоянии от большой и от малой кривизны. Зашивать такой разрез нужно в поперечном направлении, чтобы избежать су­жения просвета желудка.

При необходимости осмотра вышерасположенных отделов желудка вскрытие его производится на соответственно более высоком уровне. В области тела желудка разрез удобнее про­водить поперечно и зашивать его, восстанавливая существо­вавшие соотношения, т. е. в том же направлении, в каком он был произведен.

Если по вскрытии желудка выясняется необходимость на­ложения желудочно-кишечного соустья для восстановления эвакуации при неудалимых стенозирующих опухолях, то для этого может быть использовано гастротомическое отверстие. Поэтому, выбирая место для вскрытия желудка, в соответ­ствующих случаях нужно принимать во внимание и эту воз­можность.

Кстати, нужно сказать несколько слов о гастроэнтеростомии при раке желудка. При низко расположенных раках, нарушающих проходимость же­лудка, эта операция приводит к значительному облегчению состояния боль­ного. При высоких поражениях эффект операции менее благоприятный, так как высоко наложенный анастомоз часто функционирует очень плохо, обычно тем хуже, чем выше он наложен.

При раке анастомоз всегда нужно накладывать на длинной петле, про­водя ее впереди ободочной кишки и добавляя межкишечное соустье. Про­водить петлю сзади толстой кишки не следует, так как она очень быстро может быть сдавлена при метастазировании в брыжейку поперечной обо­дочной кишки.

По разрешении вопроса о необходимости и возможности производства резекции желудка приступают к его мобилизации.