Острые гастродуоденальные язвы

У хирургических больных

У многих больных, подвергшихся травматичным операциям, а также на фоне гнойных осложнений часто развиваются острые гастродуоденальные яз­вы, которые нередко осложняются кровотечением, реже - перфорацией. Осо­бен­но часто острое изъязвление слизистой оболочки желудка и двенадца­ти­перстной кишки возникают у пожилых и старых больных с сердечно-сосу­дистой, дыхательной, печеночной и почечной недостаточностью (Геллер Л. И. с соавт., 1984; Юмашев Г.С. с соавт., 1984; Collini F.J., Brener B., 1990; Kitler M.E. с соавт., 1990).

Общая летальность при осложненных острых гастродуоденальных язвах остается чрезвычайно высокой, достигая 80% (Пинский С.Б. с соавт., 1985; Bank S., 1985).

Столь неутешительные результаты заставляют многих хирургов прибегать к операции как последнему средству спасения жизни больного (Сави­чев­­ский М.С., Бадаев Ф.И., 1983; Луцевич Э.В., Гуськов И.И., 1989; Spe­ra­n­za V., Basso N., 1977). Однако отсутствие четкого представления о пато­ге­не­зе острых язв неизбежно ведет к выполнению паллиативных (Бра­тусь В.Д. с соавт., 1980; Холявко В.К. с соавт., 1984) или сверхради­каль­ных вмеша­тельств (Hubert J.P. et al., 1980), что не улучшает общих результатов лечения.

Кафедра хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии) Военно-медицинской академии обладает двадца­типяти­летним опы­­том лечения более 2000 больных с острыми гастродуоденаль­ны­ми язвами.

С помощью систематической фиброгастродуоденоскопии острые изъязвления обнаружены у 219 из 346 (63,3%) оперированных больных, имевших повышенный риск язвообразования. Еще у 13 человек (5,6%) это осложнение либо явилось неожиданной находкой на вскрытии (9 пациентов), либо отмечено по клиническим признакам (4 пациентов). Желудочно-кишеч­ное кровотечение служило основным проявлением острых язв в послеопера­ци­онном периоде у 139 из 232 больных (59,9%), из них у 46 оно было мас­сив­ным, но при этом лишь 18 человек предъявляли жалобы на усиление боли в подложечной области, тошноту, резкую слабость, головокружение. В четы­рех случаях отмечено обморочное состояние. Больше половины всех острых язв (56%) образуется в первые трое суток и тем чаще, чем тяжелее хирургическое вмешательство и сопутствующие заболевания. Острое изъязвление слизистой желудка в более поздние сроки связано обычно с осложнениями операции в виде дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной недостаточности, а также с гнойными процессами.

Существует множество теорий, объясняющих механизм возникновения и развития острых гастродуоденальных язв: сосудистая (Мачюнас Л.-Л.Ю., 1988), гуморальная (Волков В.Е., 1981), нейрогенная (Заводская И.С. с соавт., 1987), пептическая (Хохоля В.П., 1985; Vedris M., 1985), инфекционная (Агеев А.К., 1984), токсическая (Вихриев Б.С., 1985), тромбоэмболическая (Му­ллакандов С.А. с соавт., 1984; Богер М.М., 1986), теория гемоконцентра­ции (Вихриев Б.С., 1985), теория острого энергетического дефицита (До­рофеев Г.И. с соавт., 1980; Menguy R., 1981), гормональная (Мыш Г.Д., 1983), дистрофическая (Жук Е.А., 1973) и другие, что свидетельствует об отсутствии четкого представления о патогенезе этого заболевания.

Основываясь на результатах исследований 2189 больных, мы выделяем два типа патогенеза острых язв: реак­тив­ный и дистрофический, которым соответствуют два варианта их морфо­ге­не­за.

Реактивный тип возникает в первые послеоперационные сутки и характеризуется образованием множественных мелких очагов деструкции на фоне резкой воспалительной реакции слизистой оболочки, проявляющейся нарушениями микроциркуляции (расширение сосудов, стаз эритроцитов), отеком, кровоизлияниями в строму, интенсивной гранулоцитарной инфильтрацией ее, лейкопедезом в просвет желудочных ямок.

В основе данного типа патогенеза лежит высокая активность тучных клеток и тканевых гранулоцитов. При этом, на фоне эозинопении, лимфопении, гипогликемии и метаболического ацидоза регистрируются гиперацидное состояние желудка (даже у больных с ахлоргидрией в анамнезе) и усиление внутрижелудочного протеолиза, что свидетельствует о непосредственном учас­тии кислотно-пептического фактора в образовании стресс-язв.

При этом язвы чаще локализуются в зоне максимальной кислотопродукции. После появления множества эрозий и мелких острых язв в теле желудка pH слизистой оболочки повышается (по данным прицельной pH-мет­рии), но у края язвы (эрозии) среда неизменно остается кислой. Замечено, что у 80% больных со стресс-язвами наблюдается резко выраженный дуоденогастральный рефлюкс.

Стрессовое изъязвление чаще возникает в теле желудка в связи с низким содержанием гликогена в клетках этой зоны. В раннем послеоперационном периоде закономерно повышаются энерготраты и разрушение белковых структур. У ослабленных больных увеличивается дефицит энергии, в связи с чем возникает расходование «аварийного запаса» организма - глюкозы. Повышенный катаболизм усугубляет дефицит энергетических и плас­тических материалов. Филогенетически детерминированный путь получения энергии и белка - энтеральный. Поэтому, у оперированных больных возникает состояние напряжения системы пищеварения . В раннем послеоперационном периоде механизм, выработанный эволюцией для скорейшего восстановления организ­ма после стресса, является причиной усиления факторов внутрижелудочной агрессии по отношению к факторам защиты. При отсутствии пищи в желуд­ке воздействию пищеварительных ферментов подвергается слизистая оболоч­ка, защита которой значительно ослаблена вследствии ишемии и снижения энергоемкости клеток.

Отмеченная реакция пищеварительной системы на хирургический стресс послужила основанием для выделения реактивного типа патогенеза острых гастродуоденальных язв. Это истинные стресс-язвы, на долю которых приходится примерно 80% всех изъязвлений слизистой оболочки желуд­ка и двенадцатиперстной кишки, образующихся в послеоперационном пери­оде .

У остальных 20 больных язвы возникают вследствие дистрофии слизистой оболочки в более отдаленные сроки после операции, когда появляются гной­ные и септи­ческие осложнения, усугубляются существовавшие ранее хрони­чес­­кие заболевания, что в совокупности приводит к истощению защитно-при­­способительных реакций организма и развитию полиорганной недостаточности, одним из проявлений которой как раз и являются острые язвы. У этих больных страдает не только общий, но и местный иммунитет. Для них оказалось уменьшение содержания.

В основе сниженной резистентности слизистой оболочки лежат мета­бо­лические (трофические) расстройства, обусловленные сосудистыми рас­строй­­ствами. Флуоресцентным методом обнаружены снижение ин­тенсив­нос­ти кровотока и застой в интрамуральном русле желудка. Основ­ными последствиями этого являются нарушения тканевого дыхания, энерге­ти­ческого обмена, процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и активности лизосомальных катепсинов. Так, концентрация промежуточных продуктов ПОЛ возрастает более чем в два раза, причем этот показатель выше у больных с осложненными язвами желудка. Фосфатазная активность желудочного сока в 21 раз превышает нормальную. Характерны высокая кон­цен­трация мочевины в крови (до 30 ммоль/л) и резкая гипопротеинемия.

Дистрофия слизистой оболочки сопровождается угнетением секреции соляной кислоты, нейтрального муцина и микробной гиперколонизацией, про­­яв­ляющейся микробным ростом из биопсийного материала. Практически у всех больных в этих условиях в желудке обнаружи­ва­ет­ся кишечная микрофлора. Внутрижелудочный протеолиз сохраняется за счет высвободившихся в результате цепной протеолитической реакции лизосомальных катепсинов.

Слизистая оболочка желудка становится бледной и истонченной. Об­разо­вание острых язв происходит по типу «стелящегося некроза». Эти язвы бывают чаще одиночные и большого размера.

Оценка состояния общего иммунитета до оперативного вмешательства позволяет прогнозировать возможность возникновения гнойных осложнений и острых трофических язв в послеоперационном периоде. Данную задачу слож­­нее выполнить, когда больной оперируется в экстренном порядке. Для этой цели мы предложили и с успехом используем лизосомально-катионный тест (ЛК) и тест с нитросиним тетразолием (НСТ) , которые характеризуют ферментные системы нейтрофилов. Низкие значения функционального резерва грануло­ци­тов в стимулированном варианте НСТ-теста, снижение среднего цито­хи­ми­ческого коэффициента в ЛК-тесте до 1,0 и ниже, а также отсутствие по­ло­жительной динамики этих показателей в ближайшие 2-3 суток после опера­ции позволяют предположить возможность образования острых гастродуо­де­нальных язв.

С учетом выделенных двух типов патогенеза острых послеоперацион-ных гастродуоденальных язв строится система лечебно-профилактических мероприятий у этих больных (таблица 1).

Таблица1.

Перечень мероприя­тий	Профилак­тика ост­рых язв (раннее лечение)	Лечение неосложне­н­ных ост­рых язв (про­фи­лак­тика ослож­нений	Лечение кровоточа­щих острых язв	Лечение пефора­тив­ных ост­рых язв
1. pH-метрический мо­ниторинг	С первых послеоперационных суток всем больным, перенесшим травма­тич­ные хирургические вме­шатель­ства; в дру­гих случаях вы­сокого риска язвооб­ра­зования (при­менение ульцерогенных препаратов, язвенный анамнез, тяже­лые сопутству­ющие заболевания и др.)	_
		Продолжение таблицы 1
2. Фиброгастродуо­де­но­скопия	Диагнос­тическая, контроль­ная	Системати­ческая (ди-намическая) и лечебно-диагности­ческая	По показаниям
3. Снижение кислот­нопептической агрес­сии (при pH‹4,0): антацидами, блокаторами Н2-ре­цепторов, холинолитиками, блокаторами гастриновых рецепторов, ингибиторами «про­тонной помпы», антиферментными препаратами, пролонгированной новокаиновой блокадой блуждающих нервов или круглой связки печени.	Дозы Минималь­­ные (в/м)     Критерий     +	препаратов: Среднетера­певтические (в/м или в/в)   эффективно     +	Максималь­ные (как правило, в/в) сти - pH›4,0     +	-
4. Повышение защит­­ных свойств слизис­той оболочки желуд­ка и двенадцатиперст­ной кишки: повышение устойчивости клеток (исти­н­ная цитопротекция), усиление секреции бикарбонатов и сли­зи улучшение микроциркуляции (вазо­про­текция), усиление клеточной миграции и деления, механическая за­щи­та слизистой оболоч­ки.	++++   ++++     ++++   +   +	++   +++     ++   ++++   ++++	+   ++     _   ++   ++++	_
		Продолжение 2 таблицы 1
5. Гемостатическая терапия (паренте­раль­­ная, интрагас­траль­ная)	_	_	+	_
6. Оперативное лечение (предпочти­тель­на стволовая подди­а­фраг­мальная ваго­томия с пилоро­плас­тикой, дополненная воздействием на ис­точник кровотече­ния или перфора­тив­ную язву)	_	_	_	+

В раннем послеоперационном периоде при повышенном риске язвообразования назначают антациды, проводят анти­секреторную и антиферментную терапию, что является основным в профилактике и лечении острых язв в реактивной фазе их развития. Критерием эффективной профилактической те­рапии является устойчивое повышение pH›4,0, что контролируют постоянным мониторингом pH. Наряду с этим назначают средства, повышающие защитные свойства слизистой оболочки. Важной мерой профилактики язвообразования оказалось раннее энтеральное питание. При введении в желудок больным в первые сутки после операции концентрированных растворов глюкозы и аминокислот достоверно снижается кислотнопептическая агрессия. Данный эффект мы объясняем ослаблением нервно-рефлекторной фазы желудочной секреции вследствие торможения гипергликемией ядер блуждающего нерва и заместительной функцией экзогенного белка, который, связывая часть протеолитических ферментов, смягчает их действие на слизистую оболочку. Кроме того, усвоение глюкозы и накопление ее в виде гликогена в клетках слизистой оболочки повышает их энергоемкость и резистентность к факторам агрессии.

Профилактика дистрофического типа патогенеза послеоперационных острых язв заключается в предупреждении гнойных осложнений операции, лечении сопутствующих заболеваний, коррекции нарушенных жизненных функций организма. Поскольку роль кислотно-пептического фактора в этой фазе заболевания второстепенна, решающее значение приобретает повышение защитных свойств и регенераторных процессов в слизистой оболочке. Мы убедились в высокой эффективности антигипоксантов и антиоксидантов, а также препарата амипол в виде диетического печенья. В связи с сохраненной протеолитической активностью желудочного сока за счет лизосомальных катепсинов целесообразно назначение контрикала, а выявленные нами иммуномодулирующие свойства циметидина дают основание рекомендовать его не только в послеоперационном периоде, но и в составе средств премедикации.

Анализ послеоперационного периода у больных, оперированных на толстой кишке, желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках в 1991-1993 г.г., показал, что острое изъязвление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки уних наблюдалось в 30 раз реже, чем у больных после таких же вмешательств, выполненных в 1986-1990 г.г., когда разработанное нами профилактическое лечение не проводилось.

Выделение двух типов патогенеза острых язв имеет принципиальное значение при определении показаний и выборе метода хирургического лечения больных с острыми язвами, осложненными профузным кровотечением, если безрезультатны неоперативные способы гемостаза, включая лечебную эндоскопию. При этом эндоскопическое использование гемостатического препарата капрофера, являясь альтернативой диатермокоагуляции, позволяет достичь устойчивогогемостаза почти в 95% случаев.

В реактивной фазе заболевания (стресс-язвы) патогенетическиобоснованной операцией является стволовая ваготомия с пилоропластикой и прошивание кровоточащих язв. В ряде случаев гемостатический эффект усиливается перевязкой левых желудочных артерии и вены.

В дистрофической фазе при втором варианте морфогенеза острых язв патогенетически обоснованных хирургических вмешательств пока не найдено. В случае, когда все доступные способы гемостаза оказываются неэффективными, но состояние больного позволяет его оперировать, допустима минимальная по травматичности операция - прошивание кровоточащих острых язв. Учитывая крайне низкие репаративные возможности тканей у этих больных, для профилактики несостоятельности швов гастротомического отверстия линию швов целесообразно дополнительно перитонизировать прядью сальника.

Эффективность данной системы лечения больных с острыми гастродуоденальными язвами видна при сравнении летальности среди этих больных в 1981-1983 г.г. и в 1991-1993 г.г.: из 398 больных первой группы умерло 114 человек (29%), а из 125 больных второй группы - 11(9%), то есть летальность снизилась более чем в 3 раза.

С учетом того, что острые язвы желудка являются проявлением общей реакции организма на стресс (реактивный тип патогенеза) или полиорганной недостаточности (дистрофический тип патогенеза), решение этой сложной проблемы необходимо осуществлять хирургам в содружестве с анестезиологами- реаниматологами, терапевтами и другими специалистами, что будет способствовать дальнейшему улучшению результатов лечения этих, как правило, очень тяжелых больных.

В настоящее время совершенно очевидно, что профилактика острых гастродуоденальных язв в послеоперационном периоде должна стать такой же обязательной, как традиционное предупреждение дыхательной, сердечно-сосудистой, печеночно-почечной недостаточности и гнойных осложнений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алсынбаев М.М. Реабилитация больных после операции по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М. - 1996. - 19 с.

2. Абдуллаев А. Комплексное лечение тяжелого рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры пищевода с применением гипербарической оксигенации: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1990. - 29 с.

3. Бадуров Б.Ш. Резекция желудка по Ру, показания к операции, ближайшие и отдаленные результаты: Автореф.дис. ... д-ра мед.наук.- М., 1995.- 37 с.

4. Балаян Р.А. О функциональных расстройствах, возникающих после резекции желудка и влиянии на их динамику лечения на курорте Джермук: Ав­тореф. дис. ... д-ра. мед. наук. - Ереван, 1974. - 27 с.

5. Беллер Н.Н., Болондинский В.К., Бусыгина И.И. и др. Холинергические механизмы регуляции висцеральных функций. - Л.: Наука, 1986. - 136 с.

6. Богер М.М. Язвенная болезнь: современные аспекты этиологии, патогенеза, саногенеза. - Новосибирск: Наука, 1986. - 257 с.

7. Бокарева Е.С., Варфоломеева А.М. Особенности рентгенологической кар­ти­ны кардии после органощадящих и органосохраняющих операций на же­лудке // Вестн. хирургии. - 1973. - Т. 5. - С. 40-43.

8. Буценко В.Н., Антонюк С.М. Особенности тактики при острой спаечной кишечной непроходимости // Вестн. хирургии. - 1985. - № 6. - С. 60-63.

9. Вилявин Г.Д., Бердов П.А. Болезни оперированного желудка. - м., 1975.

10.Вихриев Б.С. Острые хирургические заболевания органов пищеварения у обожженных. - Л.: Медицина, 1985. - 165с.

11.Власов В.С., Курыгин А.А., Семеко Л.А. Трудоспособность больных после резекции желудка и ваготомии по поводу язвы двенадцатиперстной кишки // Хирургия. - 1980. - № 9. - С. 25-28.

12.Волох Ю.А. Артериальное кровоснабжение кишечника у детей // Науч. тр. / Киргизский мед. ин-т. - Фрунзе, 1960. - С. 76-78.

13.Воронов А.А., Азаров П.И. Диагностика и оперативное лечение недоста­точности кардии // Хирургия. - 1987. - № 6. - С. 85 - 88.

14.Выгоднер Е.Б. Курортные и физиотерапевтические факторы в лечении и реабилитации больных язвенной болезнью. - М.: Медицина, 1977. - 192 с.

15.Гаджиев С. Особенности профилактики и лечения рефлюкс-эзофагита у больных с резекцией желудка: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Л., 1990. - 17 с.

16.Горбашко А.И., Акимов В.П., Напалков А.Н. и др. Патологические сос­тояния после ваготомии // Вестн. хирургии. - 1985. - № 12. - С. 126-130.

17.Горелов Ф.И. Врачебно-трудовая экспертиза больных и инвалидов после хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. - СПб, 1992, - 15 с.

18.Гройсман С.Д. О пародоксальном влиянии ганглиоблокаторов на мотори­ку и эвакуацию ваготомированного желудка // Физиология и биохимия функ­циональных систем организма. - Умань, 1968. - С. 79-81.

19.Гудивок И.И. Интенсивная терапия при хирургическом лечении больных с осложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, профилактика и коррекция изменений гомеостаза в организме: Автореф. дис. ...д-ра мед. наук. - Л., 1987. - 42 с.

20.Данищук И.В. Демпинг-синдром и дуоденогастральный рефлюкс после хи­­рургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1987. - 24 с.

21.Денисюк В.Г. Опыт лечения на курорте Моршин больных, перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Иваново-Франковск, 1965. - 20 с.

22.Дыскин Е.А. К морфологической характеристике илеоцекального отдела же­лудочно-кишечного тракта человека // Вестн. хирургии. - 1956. - № 8. - С. 61-75.

23.Закревский В.А., Смогль В.А., Гидулина Б.Р., Ноздрунова Н.А. Изменение литогенных свойств желчи в связи с ваготомией // Лечение язвы двенадцатиперстной кишки ваготомией / Тр. Воен.-мед. акад. - Л., 1982. - Т. 208. - С.117-124.

24.Зеиляной А.Г., Бугаев А.И, Малкова С.К. Восстановительная операция по поводу выключения правой половины толстой кишки // Вестн. хирургии. - 1980. - № 7. - С. 152.

25.Иванов В.В. Особенности артериального кровоснабжения илеоцекального угла и резекция терминального отдела подвздошной кишки // Тр. / Сара­тов­ский мед. ин-т. - 1961 - Т. 32. - С. 20-37.

26.Иванов Г.Н. Особенности диагностики и хирургического лечения син­д­ро­ма Цоллингера-Эллисона: Автореф. дис... канд. мед. наук.- Л., 1988.- 21 с.

27.Исмаилов Н.Б. Сравнительная оценка методов реконструктивных опера­ций у больных демпинг-синдромом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1973. - 26 с.

28.Карлова А.В. О причинах плохих результатов обширной резекции тонкого кишечника // Клинич. хирургия. - 1962. - № 6. - С. 78.

29.Клименский И.В., Чернякевич С.А. Функциональное состояние кардии по­сле ваготомии // Последствия ваготомии / Тр. 2-го Моск. мед. ин-та. - М., 1975 - Т. 44. - Вып. 14. - С. 61-69.

30.Курыгин А.А, Баранчук В.Н. Некоторые частные вопросы лечения острых язвенных желудочно - кишечных кровотечений // Вестн. хирургии. - 1989. - № 5. - С. 12-16.

31.Курыгин А.А, Гройсиан С.Д. Лечение моторных нарушений желудочно-ки­­шечного тракта после вагтомии по поводу язвы двенадцатиперстной киш­ки // Электрическая активность гладких мышц и моторная функция пищеварительного тракта. - Киев, 1970. - С. 136-136.

32.Курыгин А.А, Гройсман С.Д. Лечение диареи и моторных нарушений желудка, развивающихся после ваготомии // Клинич. медицина. - 1971. - Т. 49. - № 1. - С. 65-68.

33.Курыгин А.А. Влияние стволовой ваготомии с пилоропластикой на мо­торную функцию тонкой кишки: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Л., 1990. - 19 с.

34.Курыгин А.А. Лечение язвы двенадцатиперстной кишки ваготомией в со­че­тании с пилоропластикой: Автореф.дис. ... д-ра мед.наук.- Л.,1977.-34 с.

35.Курыгин А.А., Дозорцев В.Ф. Ваготомия в сочетании с дренирующими опе­­рациями на желудке при язве двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом // Хирургия. - 1973. - Т. 2. - С. 107-111.

36.Курыгин А.А., Жук А.М. Сравнительная оценка стволовой и селективной ваготомии в сочетании с дренирующими желудок операциями при лечении язвы двенадцатиперстной кишки // Вестн. хирургии. - 1977. - Т. 118, № 1. - С. 7-11.

37.Курыгин А.А., Перегудов С.И., Демко А.Е. Лечение перфоративных пилородуоденальных язв // Российск. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1995. - T.V, № 3. - С. 46-50.

38.Курыгин А.А., Румянцев В.В. Ваготомия в хирургической гастроэнтеро­ло­гии. - СПб: Гиппократ, 1992. - 303 с.

39.Курыгин А.А., Скрябин О.Н., Костюченко А.Л. Раннее энтеральное пита­ние в абдоминальной хирургии: Физиологические и методологические ас­пекты. - СПб, 1996. - 56 с.

40.Курыгин А.А., Тимаков В.А. Желудочная секреция до и после ваготомии у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Вестн. хи­рур­гии. - 1973. - Т. 3. - С. 44-48.

41.Левкин В.В. Оценка функциональных результатов дистальных субтотальных резекций желудка у больных раком: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1995. - 24 с.

42.Лыткин М.И., Катаева Г.А. Моторная функция некоторых органов желу­дочно-кишечного тракта после селективной ваготомии и пилоропластики у больных язвой двенадцатиперстной кишки // Вестн. хирургии. - 1972. - Т. 8. - С. 13-16.

43.Мармыш Г.Г. Профилактика и хирургическое лечение рефлюкс-гастрита при резекции желудка: Автореф.дис... канд.мед.наук. - Минск, 1991.- 19 с.

44.Матросова Е.М., Курыгин А.А., Гройсман С.Б. Ваготомия: Последствия и их механизмы. - Л.: Наука, 1981. - 215 с.

45.Мачюнас Л.Ю. Этиопатогенез, клиника и хирургическое лечение язвенной болезни ульцерогенной зоны желудка и двенадцатиперстной кишки: Дис. ... д-радикальных операций мед. наук. - Вильнюс, 1988. - 457 с.

46.Маят В.С., Панцырев Ю.М. Диагностика и хирургическое лечение постгас­трорезекционных синдромов // Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. - М., 1968. - С. 7-15.

47.Михопулос Т.А. Обоснование операции траспозиции сегмента подвздошной кишки при хирургическом лечении тяжелых форм демпинг-синдрома: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1978.

48.Мыш Г.Д. Патофизиологические аспекты хирургии язвенной болезни. - Новосибирск: Наука, 1983. - 195 с.

49.Нечай А.И., Курыгин А.А. Осложнения со стороны желчной системы при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургия. - 1975. - № 6. - С. 64-68.

50.Нечай А.И., Курыгин А.А., Лисицын А.С., Дозорцев В.Ф. Фитобезоары желудка // Вестн. хирургии. - 1979. - № 4. - С. 3-7.

51.Нечай А.И., Ситенко В.М., Курыгин А.А. Результаты стволовой вагото­мии при язве двенадцатиперстной кишки через 10 и более лет после опе­ра­ции // Вестн. хирургии. - 1985. - № 3. - С. 17-24.

52.Нурмухамедов Р.М., Мирзаев А.К. Желудочный стаз и его профилактика в раннем послеоперационном периоде после ваготомии с дренирующими желудок операциями // Хирургия. - 1987. - № 7. - С. 132-134.

53.Панцырев Ю.М., Гринберг А.А. Ваготомия при осложненных дуоде­наль­ных язвах. - М.: Медицина, 1979. - 159 с.

54.Панцырев Ю.М., Климинский И.В., Чернякевич С.А. Иономанометри­чес­кое исследование пищеводно-желудочного перехода. - М., 1976. - 37 с.

55.Полторанов В.В. Руководство по медицинскому отбору и направлению больных на курорты и в местные санатории.- М.: ПрофИздат, 1983.- 400 с.

56.Пономарев А.А., Курыгин А.А. Редкие неопухолевые хирургические за­бо­ле­вания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. - Л.: Меди­цина, 1987. - 231 с.

57.Прокопчук Н.В. Клинические формы демпинг-синдрома: Лечение и профилактика: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1993. - 13 с.

58.Саенко В.Ф. Хирургическое лечение и профилактика демпинг-синдрома: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Киев, 1979. - 27 с.

59.Самохвалов В.И. Патологические состояния, возникающие в отдаленные сроки после резекции желудка // Вестн. хирургии. - 1966. - № 11. - С. 83-88.

60.Самохвалов В.И. Хирургическое лечение патологических состояний после резекции желудка: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Л., 1971. - 31 с.

61.Самохвалов В.И., Матросова Е.М. Пептические язвы, вызванные оставлением слизистой оболочки антрального отдела у двенадцати­перстной кишки после резекции желудка по Бильрот-2 // Вестн. хирургии. - 1978. - Т. 121, № 8. - С. 24-30.

62.Самохвалов В.И., Калашников С.А. Хирургическое лечение больных синдромом Цоллингера-Элисона // Хирургия. - 1980. - № 2. - С. 19-24.

63.Сенютович В.Ф., Генык С.Н. Опыт изучения обширной резекции тонкой кишки с наложением различных анастомозов // Вестн. хирургии. - 1970. - № 9. - С. 60-70.

64.Серебрина Л.А., Блиндер М.А. Курортное лечение больных оперированного желудка. - Киев: Здоров’я, 1982. - 152 с.

65.Серова Л.С. Возможности формирования энтероэнтероанастомоза вблизи слепой кишки // Вестн. хирургии. - 1988. - № 1. - С. 52-55.

66.Сигал З.М. Использование трансиллюминационной методики измерения кровяного давления во внутристеночных сосудах для профилактики несос­тоятельности швов анастомозов полых органов // Вестн. хирургии. - 1977. - № 7. - С. 55-58.

67.Ситенко В.М., Курыгин А.А. Десятилетний опыт лечения язвы двенадцатиперстной кишки ваготомией // Вестн. хирургии. - 1975. - Т. 115, № 7. - С. 3-9.

68.Ситенко В.М., Самохвалов В.И. Алиметарная дистрофия после резекции желудка и ее лечение // Клинич. медицина. - 1968. - № 10. - С. 34-41.

69.Ситенко В.М., Самохвалов В.И. Дифференциальная диагностика пептических язв после резекции желудка различного происхождения и хирургическая тактика при них // Вестн. хирургии. - 1968. - № 9. - С. 74-79.

70.Титков Б.Е. Антагонисты Н₂-рецепторов гистамина в лечении острых гас­тродуоденальных кровотечений язвенной этиологии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1995. - 27 с.

71.Чернякевич С.А. Влияние ваготомии с пилоропластикой на моторно-эва­ку­аторную функцию желудка // Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. - М., 1973, - Т. 8. - Вып. 2. - С. 112-119.

72.Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной киш­­ки. - Киев: Здоров’я, 1972. - 355 с.

73.Шалимов А.А., Саенко В.Ф., Шалимов В.А. Пути профилактики пострезекционных осложнений в хирургии язвенной болезни // Хирургия. - 1973. - № 2. - С. 104-107.

74.Шовский О.Л, Чернякевич С.А. К вопросу о постваготомической диарее // Пос­ледствия ваготомии / Тр. 2-го Моск. мед. ин-та. - М., 1975. - Т. 44. - Вып. 14. - С. 54-61.

75.Штрапов А.А., Курыгин А.А. Ваготомия при перфоративной язве две­над­цатиперстной кишки // Вестн. хирургии. - 1989. - № 8. - С. 16-20.

76.Brindley G.V., Hightower N.C. Surgical treatment of gastroesophageal reflux // Surg. Clin. North Amer. - 1979. - Vol.59, № 5. - P. 841-851.

77.Ballinger, II, W.F. Postvagotomy changes in the small intestine // Amer. J. Surg. - Vol. 114, № 3. - P. 382-387.

78.Bank S., Marks I.N., Louw J.H., Brom B. Nine cases of gastric ulcer after vagotomy and drainage for duodenal ulcer. - Gut. - 1969. - Vol. 10. - P. 460-468.

79.Burge H. The etiology of benign lesser curve gastric ulcer: vagotomy and pyloroplasty in its treatment // Ann. Roy. Coll. Surg. Engl. - 1966. - Vol. 38. - p. 349-369.

80.Burge H. Vagotomy. - London, 1964. - 100 p.

81.Cannon W.B. A law of denervation // Amer. J. Med. Sci. - 1939. - Vol. 198. - P. 737-750.

82.Christiansen P.M., Hansen O.H., Pedersen T. Reconstruction of the pylorus for postvagotomy diarrhoea and dumping // Brit. J. Surg. - 1974. - Vol.61, № 7. - P. 519-520.

83.Cook D.J., Reeve B.K., Scholes L.C. Histamine-2-receptor antagonists and antacids in the critically ill population: stress ulceration versus nosocomial pneumonia // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. - 1994. - Vol.15, № 7. - P. 437-442.

84.Humphrey C.S., Walker B., Pulvertaft C.N., Goligher J.C. The prevention of postvagotomy diarrhoea // Gut. - 1971. - Vol. 12, № 10. - P. 866-867.

85.Kitler M.E., Hays A., Enterline J.P. et al. Preventing postoperative acute bleeding of the upper part of the gastrointesinal tract // Surg. Gynecol. Obstet. - 1990. - Vol. 171, № 5. - P. 366-372.

86.McKelvey S.T.D. Gastric incontinence and postvagotomy diarrhea // Brit. J. Surg. - 1970. - Vol. 57, № 10. - P. 741-747.

87.Menguy R. Role of gastric mucosal energy metabolism in the etiology of stress ulceration // World J. Surg. - 1981. - Vol. 5, № 2. - P. 175-180.

88.Nana A., Mircioin C., Neumann E., Nana M. Biliary and gastrointestinal biopotentials following various form of vagotomy // Europ. Surg. Res. (Basel). - 1969. - Vol. 1, № 3. - P. 230-231.

89.Navab F., Steingrub J. Stress ulcer: is routine prophylaxis necessary? // Amer. J. Gastroenterol. - 1995. - Vol. 90, № 5. - P. 708-712.

90.Price W.E., Grizzle J.E. et al. Results of operation for duodena ulcer // Surg. Gynecol. Obstet. - 1970. - Vol. 131, № 2. - P. 233-244.

91.Sawyers J.L., Herrington J. Antiperistaltic jejunal segments for control of the dumping syndrome and postvagotomy diarrhoea // Brit. J. Surg. - 1969. - P. 702.

92.Schein C.G., Gliedman M.L. The influence of vagotomy on the normal and diseased gallbladder // Digestion (Basel). - 1970. - Vol. 3, № 4. - P. 243-250.

93.Schepp W., Schusdziarra V., Classen M. Abwagen zwischen gastrointestinaler Blutung und nosokomialer Pneumonie // Dtsch. Med. Wochenschr. - 1995. - Bd 120, H 16. - S. 573-579.

94.Schlicke C.P., Logan A. Lesions learned from the use of vagotomy in the treatment of peptic ulcer // Amer. J. Surg. - 1972. - Vol. 124, № 2. - P. 121-126.

95.Thirlby R.C., Feldman M. Transthoracic vagotomy for postoperative peptic ulcer. Effects on basal sham-feeding and pentagastrin-stimulated acid secretion, and on clinical outcome // Ann. Surg. - 1985. - Vol.201, № 5. - P. 648-655.

РЕЗЮМЕ

В главе 15 обобщены результаты многолетних исследований коллектива кафедры хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хи­рур­гии) Военно-медицинской академии, касающиесяхирургических аспектов ре­а­билитации больных после операций на желудке и кишечнике. На основе анализа большого клинического материала определены причины, при­водя­щие к развитию разнообразных патологических состояний опери­ро­ван­ного же­лудка. Изучены последствия резекции тонкой кишки с выклю­чением правой половины ободочной из пассажа химуса. Особое внимание уделено профилактике и лечению острых эрозий и язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки после операций на органах брюшной полости. Определены основные мероприятия по медикаментозной и хирургической коррекции вы­ше­названных расстройств с учетом вопросов врачебно-трудо­вой экспертизы и санаторно-курортного лечения опериро­ван­ных больных.