Поздние осложнения ваготомии

Поздние осложнения ваготомии, как и осложнения раннего периода, в одних случаях являются следствием пересечения блуждающих нервов, в других - зависят от дренирующих операции. Такое деление во многом условно, так как патогенез некоторых осложнений значительно сложнее, чем это кажется на первый взгляд.

Функциональные моторно-эвакуаторные нарушения желудка. Позд­ние функциональные моторно-эвакуаторные нарушения желудка после ваго­то­мии наблюдаются вплоть до 2-3 лет после операции. По данным литера­туры, частота этого осложнения составляют 9-10%, но в большинстве своем оно протекает в легкой форме и лишь в отдельных случаях приобретает тя­же­лое течение. Из 728 больных, у которых в отдаленные сроки после ваго­то­мии мы изучали моторно-эвакуаторную функцию желудка, функциональ­ные нарушения ее наблюдали у 19 (2,6%): в легкой степени - у 9 (1,2%), в сред­ней - у 6 (0,8%), и у 4 (0,5%) больных они достигли тяжелой степени.

Если патогенез атонии желудка, развившейся через 4-5 месяцев после ваготомии, в значительной степени понятен и обусловлен, как и ранние моторно-эвакуаторные осложнения, по всей вероятности, параличом блуждающего нерва и недостаточными к этому времени компенсаторными возможностями автономной нервной системы желудочно-кишечного тракта, то происхождение более поздних двигательных нарушений желудка остается неясным.

Клиническая картина этого осложнения сходна с проявлениями раней формы заболевания, но развивается медленнее. При тяжелом течении за­бо­ле­вания больных беспокоят тяжесть и боли в надчревной области, обиль­­ная рвота застойным желудочным содержимым. Они истощаются и обез­вожи­ва­ют­ся. Дифференциальная диагностика позднего функционального желудоч­ного стаза боле трудна, чем распознавание ранней формы этого осложнения. Врач при этом обычно не думает о возможности функциональной атонии же­лудка и все внимание сосредоточивает на зоне пилоропластики, предполагая прежде всего рубцовое сужение гастродуоденального канала. К тому же, при рентгенологическом исследовании нередко в силу неизбежной послеоперационной деформации этой области создается впечатление о механическом сужении (Курыгин А.А., Дозорцев В.Ф., 1973).

Тип ваготомии не влияет на частоту и тяжесть поздних нарушений моторно-эвакуаторных функций желудка. Что касается влияния типа дрени­ру­ющей операции на частоту возник­но­ве­ния поздней атонии желудка, то ока­залось, что на 728 прослеженных на этот счет больных функциональная ато­ния желудка наблюдалась у 16 (2,2%): в легкой степени - у 9 (1,2%), в сред­ней - у 6 (0,8%), и у 1 больного она достигла тяжелой степени. Как и при ранних нарушениях моторно-эвакуаторной функции желудка, поздняя форма этого осложнения после пилоропластики по Финнею развивается в 2 раза ре­же, чем после пилоропластики по Гейнеке-Микуличу; хотя операция по Фин­нею производится нами почти исключительно у больных со стенозирующей язвой двенадцатиперстной кишки и, казалось бы, атония желудка при уже имевшемся его расширении, обусловленном предшествующим стенозом, дол­жна развиваться чаще. Складывается убеждение, что пилоропластика по Гей­неке-Микуличу не всегда обеспечивает хорошее опорожнение желудка, что в ряде случаев способствует поздней атонии желудка. Мы допускаем, что у ряда больных имеет место сочетание этих двух факторов в развитии поздних нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка.

Лечение тяжелых форм поздней атонии желудка функциональной природы до введения нами в лечебную практику ганглиоблокаторов представляло большие трудности. Обычное консервативное лечение оказывается малоэффективным, и все авторы в таких случаях прибегают или к еюногастростомии, или к резекции желудка (Hermann G., Jonson V., 1970).Из 8 наших больных, у которых поздняя атония желудка развилась в то время, когда лечение ганглиоблокаторами еще не применялось, троих пришлось оперировать повторно: 2 больным произведена гастроеюностомия, 1 - резекция желудка. Все эти больные выздоровели. 5 больных, у которых атония желудка развилась в первые 4 мес после ваготомии и носила умеренный характер, были излечены систематическими промываниями желудка. С введением в клиническую практику лечения бензогексонием в таблетках по 0,1 г 2-3 раза в день за 30 минут до приема пищи или по 1 мл 2,5%-го раствора внутримышечно или подкожно 2-3 раза в день положение в корне изменилось. Из 11 наших больных, леченных таким способом, у 10 - на­ступило полное выздоровление, и лишь одной больной произведена резекция желудка. Курс лечения обычно составляет 2-3 недели. Если же возникает необходимость в хирургическом лечении, то характер операции определяется состоянием желудочной секреции. При ахлоргидрии наиболее целесообразным вмешательством считается гастроеюностомия. Тем больным, у которых сохранена продукция свободной соляной кислоты и проба Холландера положительная, показана резекция жделудка.

Механическая непроходимость гастродуоденального канала. Среди причин неудач ваготомии с дренирующими желудок операциями заметное место занимает поздняя механическая непроходимость гастродуоденального канала. Из 728 больных, прослеженных нами в различные сроки после ваготомии, такое осложнение наблюдали у 9 (1,2%). Все они нуждались в повтор­ном хирургическом вмешательстве. Поздняя механическая непроходимость гастродуоденального канала может быть обусловлена неадекватной опе­­рацией, рубцовым процессом и просмотренным во время операции залуковичным стенозом двенадцатиперстной кишки. Последняя причина нарушения эвакуации из желудка возможна только в том случае, если хирург не придерживается твердого правила обязательного пальцевого исследования про­света двенадцатиперстной кишки во время выполнения пилоропластики. Из 9 наших больных с поздней непроходимостью гастродуденального канала у 6 - она была обусловлена неадекватной с самого начала дренирующей операцией, а у 3 - обширным спаечным процессом между выходным отделом желудка и нижней поверхностью печени. Такое осложнение развивается в разные сроки в зависимости от причины сужения. Технические погрешности в выполнении пилоропластики, а также воспалительные инфиль­траты в этой области с переходом в рубцовую ткань приводят к нарушению эвакуации из желудка в более поздние сроки.

Некоторые хирурги не придают большого значения выбору дренирующей операции и в большинстве случаев сочетают ваготомию с пилороплас­тикой по Гейнеке-Микуличу, независимо от изменений в области язвы. Такая точка зрения не только спорна, но и в ряде случаев порочна. Мы убедились в том, что пилоропластика по Гейнеке-Микуличу хороша там, где нет стеноза двенадцатиперстной кишки и отсутствует резко выраженный спаечный процесс в области выходного отдела желудка. При значительном стенозе двенадцатиперстной кишки наиболее целесообразными дренирующими операциями являются пилоропластика по Финнею, гастродуоденоанастомоз по Джа­­булею, а при невыполнимости этих операций - гастроеюноанастомоз.

Больные с поздней механической непроходимостью пилородуоденального канала требуют, как правило, хирургического лечения, и наши 9 больных, как уже указывалось, оперированы: 5 больным с ахлоргидрией произведена гастроеюностомия, 3 - при наличии в желудке свободной соляной кислоты - резекция желудка, одному больному выполнена повторная операция в виде пилоропластики по Гейнеке-Микуличу. Все больные после гастроеюностомии и резекции желудка выздоровели. У одного больного, которому произведена повторная пилоропластика, сохранилась продукция свободной соляной кислоты, через 6 лет он поступил в другое лечебное учреждение по поводу массивного кровотечения на почве рецидивной язвы двенадцатиперстной кишки, подвергся резекции желудка и умер от послеоперационных осложнений.

Диарея. Пожалуй, ни одному из осложнений ваготомии не уделено столь­ко внимания, как диарее. В сущности только это осложнение используется многими авторами в качестве аргумента против ваготомии или, по край­ней мере, против ее стволового варианта, после которого диарея развивается чаще всего. Данные о частоте постваготомической диареи крайне разно­ре­чи­вы - от 10 до 40%.

Сведения о частоте тяжелой формы заболевания колеблются от 1% (Ша­ли­­мов А.А. и др., 1973) до 5% (Price W. et al., 1970; Humhrey C. et al., 1971). Мы в на­стоящей работе из общего числа больных взяли группу из 657 человек, под­вергшихся трем видам ваготомии по поводу язвы двенадцатиперст­ной кишки, каждый из которых был подробно опрошен и большинство своем обследовано. Диарея установлена у 52 (7,9%) больных, из которых у 33 (5%) она протекала в легкой форме, у 13 (2%) - средней тяжести и у 6 (0,9%) - в тяжелой форме. У женщин диарея после ваготомии развивалась почти в 2 раза чаще, чем у муж­чин (16,6% против 8,8%).

Некоторые авторы считают главной причиной постваготомических поно­сов дисбактериоз кишечника, развивающийся вследствие ахлоргидрии и желу­­дочного стаза (Ballinger W., 1967; McKelvey S., 1970). Однако по этому по­воду можно привести ряд неопровержимых контраргументов. В частности, множе­ство людей имеют ахилию, но не страдают поносами и, более того, жа­­луются на постоянные запоры. У больных, перенесших резекцию желудка, в большин­стве случаев наступает ахилия, но небольшая часть из них страдает поносами. Из числа наших больных, у которых развилась диарея после ваготомии, у 38 установлена ахлоргидрия, а у 14 - в желудочном соке обнаружена свободная соляная кислота и у некоторых из них на довольно высоком уровне. Что каса­ется застоя и бродильных процессов в желудке как при­чины диареи, то ни у одного больного с тяжелой формой диареи мы не обна­ружили затрудненной эвакуации содержимого желудка.

Известно, что диарея наблюдается нередко у больных с демпинг-синдро­мом, развившимся после резекции желудка или гастроеюностомии (Самохва­лов В.И., 1971). В этом случае диарея рассматривается как составная часть клини­ческой картины демпинг-синдрома.

Что касается сочетания постваготомической диареи с демпинг-синдро­мом, то мы обнаружили его у 17 из 52 наших больных с диареей. Таким образом, происхождение постваготомической диареи в большинстве случаев нет осно­ваний связывать ни с застоем и ахлоргидрией в желудке, ни с демпинг-синд­ромом, который после ваготомии крайне редко достигает резко выраженной степени.

Хотя патогенез постваготомической диареи остается неясным, нам пред­ставляется несомненной ведущая роль пересечения блуждающих нервов с по­следующими нарушениями моторной и секреторной функций тонкой киш­ки. Нельзя также исключать того, что диарея после ваготомии развивается в со­от­ветствии с законом Кеннона. Как известно, W. Cannon (1939) выдвинул по­­ложение о сверхчувствительности органа к химическим агентам после его денервации. В то же время, трудно объяснить факт развития диареи после се­­лек­тивных вариантов ваготомии, хотя и реже, чем после пересечения основ­ных стволов блуждающих нервов.

Среди наших больных после стволовой ваготомии диарея развилась у 33 (10,4%) на 315 операций, после селективной - у 8 (6,2%) на 129 операций и после селективной проксимальной ваготомии - у 11 (5,1%) больных из 213 оперированных. При этом диарея в тяжелой форме после стволовой ваготомии наблюдалась в 2 раза чаще, чем после селективной (1,5% против 0,8%) и ни разу не обнаружена у больных, перенесших селективную проксимальную ваготомию. Диарея средней тяжести отмечена практически с одинаковой частотой после всех трех видов ваготомии (2,2%; 2,3%; 1,4%), и лишь легкая форма диареи после стволовой ваготомии развивалась в 2 раза чаще, чем после двух других видов операции (соответственно 6,6%; 3,1% и 3,7%).

Постваготомическая диарея нередко появляется в первые дни после опе­рации, но лишь в 10-15% случаев она приобретает хронический рецидивиру­ю­щий характер, а у остальных больных прекращается через несколько дней с момента появления. В большинстве же случаев диарея развивается через 1-2 месяца после ваготомии, редко - через несколько лет. Установлено, что диа­рея провоцируется молочной и богатой углеводами пищей, большим коли­чест­вом одномоментно выпитой жидкости, особенно в утренние часы.

Различают три степени тяжести диареи: легкую, среднюю и тяжелую. Ди­арея легкой и средней степени проявляется в виде жидкого стула от 2 до 5 раз в сутки в течение нескольких дней, сопровождается большим газообразованием и громким урчанием в животе. Такие циклы повторяются через 3-4 недели. Хотя общее состояние больных при этом существенно не страдает, но неожиданное, “взрывное” появление умеренной диареи причиняет боль­но­му значительные неудобства.

Диарея тяжелой степени проявляется частым жидким стулом (до 10-15 раз в день), и период обострения заболевания затягивается иногда до 2 месяцев и более, больные истощаются и вынуждены находиться постоянно до­ма. Описаны случаи молниеносного, крайне тяжелого течения постваго­то­ми­ческой диареи с летальным исходом (Dubois F., Leuriot J., 1969). В редких случаях, несмотря на частый и жидкий стул, заболевание протекает по типу острой ки­шечной непроходимости (Матросова Е.М. и др., 1981).

Особенность постваготомической диареи заключается еще и в том, что с течением времени она ослабевает и в большинстве случаев проходит без лечения (Курыгин А.А., 1977). Из 13 наших больных диареей средней степени у 9 она исчезла в течение 3 лет, у 1 - через 4 года, у 1 - через 5 лет, у 1 - через 6 лет, и у 1 больного диарея сохранялась в течение 8 лет и исчезла. Из 6 больных с тяжелой формой диареи у 3 она в течение 1-2 лет приобрела легкое течение, у 2 - сохранялась 3 года, а затем исчезла, и 1 больной продолжал страдать тяжелой формой диареи в течение 4 лет, после чего наблюдение за ним не вели. Перехода легких форм диареи в тяжелую мы не выявили.

Легкие формы постваготомической диареи не требуют специального ле­чения, больные обычно обходятся только соблюдением диеты, исклю­чив из питания молоко, обильное питье и другие продукты, провоцирующие поносы. Для многих больных легкая диарея становится более приемлемой, чем запоры, которыми они страдали до ваготомии. При диарее средней тяже­с­­ти иногда больному бывает достаточно перейти на более грубую пищу, вклю­­чающую ржаной хлеб, отварное нежирное мясо, овощи, как поносы пре­кращаются. Некоторым больным помогает прием микстуры Бехтерева, содер­жащей кодеин. Наиболее эффективным методом лечения диареи является пред­ложенная нами методика с применением ганглиоблокатора бензогексо­ния (Курыгин А.А., Гройсман С.Д., 1971). Лечение состоит в приеме табле­ток бензогексония по 0,1 г 3 раза в день за 30 мин до еды. Как правило, по­нос прекращается в ближайшие сутки. После этого препарат принимается еще в течение 2-3 дней, и на этом лечение прекращается. Возобновляется при­­ем препарата при очередном приступе диареи. Многие больные начинают прием бензогексония при появлении предвестников диареи в виде урчания в животе, повышенного газообразования и тем самым предупреждают приступ заболевания. Во время лечения диареи ганглиоблокатором рекомендуется исключить из рациона питания продукты, провоцирующие понос.

При тяжелой форме диареи ни диета, ни применение антибиотиков, ферментов поджелудочной железы и дубящих средств успеха обычно не приносят. Некоторые хирурги в особо тяжелых случаях применяют хирургическое лечение в виде реконструкции пилоруса (Christiansen P. et al., 1974 ) и инверсии сегмента тонкой кишки (Sawyers J., Herrington J., 1969; Schlicke C., Logan A., 1972). Последняя операция состоит в том, что из тонкой кишки на расстоянии 100-135 см от plicae duodenojejunalis выкраивают сегмент длиной 10-12 см на брыжейке с сохранением питающих сосудов, поворачивают его на 180^о и вшивают на свое место, но уже с противоположным направ­лением перистальтики. Сообщается, что во всех этих случаях диарея стойко излечивается.

Лечение бензогексонием приносит неизменный успех и у больных с тяжелой формой постваготомической диареи. Этот метод получил большое рас­­пространение в нашей стране (Шалимов А.А., Саенко В.Ф., 1972; Шовский О.Л., Чернякевич С.А., 1975, и др.) и пока является единственным эффективным. Правда, он не радикален, только обрывает приступ ди­ареи, но и при этом условии больные сохраняют работоспособность, а с те­чением времени, как уже отмечено, диарея ослабевает и прекращается.

Таким обраом, можно считать, что диарея как осложнение ва­готомии уже не может компрометировать эту операцию настолько, чтобы на этом основании, как было ранее, отказываться от ее применения.

Образование камней в желчном пузыре. Изучение состояния желч­ной сис­темы у больных, перенесших ваготомию, совершенно необходимо как в плане выяснения нежелательных последствий этого вмешательства, так и для выработки практических рекомендаций, направленных на повышение эф­фек­тивности операции.

Давно замечено, что после стволовой ваготомии нередко обнару­жи­ва­ют­ камни в желчном пузыре. При обследовании наших больных, под­верг­шихся ваготомии по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, мы стол­кну­лись с тем, что многие женщины предъявляли жалобы на периодические но­ю­щие боли в правом подреберье, а у некоторых из них боли при­обретали характер печеночных колик. При холецистографии у них обнаруживали камни в желчном пузыре. В последующем, совместно с А.М. Жуком (1977), мы стали подвергать плановому обследованию больных в разные сроки после ваго­то­мии, независимо от наличия или отсутствия клинических признаков заболе­вания желчной системы. Оказалось, что из 35 женщин, перенесших вагото­мию в ее стволовом варианте, у 11 появились камни в желчном пузыре, из 20 женщин после селективной ваготомии камни выявлены лишь у 1. В то же время из 178 мужчин, перенесших стволовую (163) и селективную (15) ваготомию, камни в желчном пузыре обнаружены у 1 больного, однако у него и до операции в желчном пузыре были камни, которые во время вагото­мии удалили, а холецистэктомия не производилась из-за тяжелого общего состояния больного.

Причина образования желчных камней после ваготомии остается неяс­­ной. По данным некоторых авторов, после стволовой ваготомии повышается тонус сфинктеров Одди и Люткенса, снижаются тонус и сократительная функция желчного пузыря, что приводит к застою желчи в нем и повышению концентрации пигмента (Nana A. et al., 1969; Schein C., Gleidman M., 1970).

Из общего числа наших больных двигательная функция желчного пузы­ря у 57 человек изучена до ваготомии и после вмешательства, у 152 - в раз­ные сроки после ваготомии при отсутствии исходных дооперационных рентгеноло­ги­­ческих данных и у 27 больных исследование повторяли в различные сро­­ки после операции. Установлено, что двигательная функция желчного пузыря после стволовой и селективной ваготомии не претерпела существенных изменений по сравнению с дооперационным состоянием, в том числе и у больных с образовавшимися камнями в желчном пузыре. Увеличение объема желчного пузыря (более 100 мл) после ваготомии обнаружено у 13 больных, из которых 12 были мужчины (7 перенесли стволовую и 5 - селективную ваготомию) и 1 женщина, перенесшая селектив­ную ваготомию. Ни у одного из этих больных сокращение желчного пузыря не было нарушено, а камни в желчном пузыре образовались только у женщины и расценены они нами были не как образовавшиеся после ваготомии, а как «забытые» во время операции, так как обнаружены они были очень рано после вмешательства (через 1,5 месяца) и имели слишком большие для столь короткого срока размеры (1 - 1,5 см в диаметре).

Таким образом, наши исследования не обнаружили «застойного» желч­ного пузыря после ваготомии. При повторных исследованиях, проведенных у 10 больных через короткие сроки после первого, обнаружены колебания об­ъе­ма желчного пузыря в покое от 2 до 46%.

Весьма интересным представляются исследования В.А. Закревского (1982), касающиеся холелитогенного эффекта ваготомии. Автор в эксперименте на собаках обнаружил изменения химического состава желчи после пе­ресечения блуждающих нервов, характеризующееся снижением содержания желчных кислот и относительным возрастанием уровня холестерина, что весьма условно можно принять за повышение литогенных свойств желчи. При этом, не обнаружено существенных различий между изменениями химического состава желчи после пересечения переднего и заднего блуждающего нервов. Клиническая сторона вопроса свидетельствует о влиянии пересеченния блуждающих нервов на образование камней в желчном пузыре. Обращает на себя внимание тот факт, что все камни, обнаруженные после ваготомии у тех больных. у которых до операции их не было, одинаковы на вид: желто-белого цвета, с лучистой структурой на изломе, от 0,1 до 0,5 см в диаметре, легкие, не тонут в воде. На холецистограммах они выглядят в виде слоя плавающих конкрементов. Во всех случаях камни обнаруживаются в довольное ранние сроки после операции (от 4 месяцев до 2 лет), и ни разу не выявлено образования камней в более поздние сроки, если их не было через 2 года после ваготомии. Кстати, это обстоятельство, если оно является фактом, свидетельствует против прямой зависимости камнеобразования от послеопе­рационной ахлоргидрии, влияние которой с течением времени должно нарастать.

Таким образом, вопрос о причинах образования желчных камней у жен­­­щин, подвергшихся ваготомию (редкими случаями образования камней у мужчин можно пренебречь), пока остается открытым, что не позволяет давать на этот счет какие-либо практические советы. Несом­нен­ным, пожалуй, остается то, что после селективной и селективной прок­си­мальной ваготомии камни в желчном пузыре образуются реже, а поэтому у женщин целесообразно производить селективные варианты ваготомии и не делать, по возможности, стволовой.

15.3. Врачебно-трудовая экспертиза больных, подвергшихся ваго­томии или резекции желудка по поводу язвенной болезни и дальнейшая их реабилитация

Важными показателями эффективности любого метода лечения явля­ют­ся восстановление трудоспособности больного и стоимость его лечения. Совместно с сотрудниками кафедры врачебно-трудовой экс­пертизы при хи­рургических болезнях Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов (Власов В.С., Курыгин А.А., 1978; Власов В.С. и др., 1980) мы в течение нескольких лет изучалась трудо­спо­­собность больных с язвой двенадцатиперстной кишки, перенесших ваго­то­мию, и полученные данные сопоставляли с результатами резекции желуд­ка. Во избежания оши­бок при изучении данного вопроса, выходящего за рамки чисто кли­ни­ческих и даже медицинских аспектов, в ходе иссле­дования мы поль­зо­ва­лись сове­тами специалистов финансово-экономи­чес­­ко­го профиля, а также профсоюз­ных органов. Чрезвычайно важ­ным усло­ви­ем нас­то­я­щего исследо­вания было то, что освидетельствование опе­ри­ро­ванных нами больных, проводили не связанные с нами по работе врачи раз­лич­ных врачебно-трудовых экспертных комиссий Санкт-Петербурга и других городов страны.

Продолжительность временной нетрудоспособности по­с­ле ваготомии составила в сред­нем 74 дня, в то время как после резекции же­лудка в со­поставимых группах больных она равнялась 145 дням (1992 г.). По дан­ным Ф.И. Горелова с соавт. (1992), временная нетрудоспособность боль­ных язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, подвергшихся ваготомии, составила 1,5-2 месяца, а после резекции желудка - 3-3,5 месяца.

Важно подчеркнуть, что при первичном после ваго­то­мии освидетель­ствовании инвалидность III группы установлена у 4,8%, а по­сле резекции желудка - у 31% больных, то есть в 6,5 раза чаще. По нашим же данным, инвалидность II группы в 1-й год после ваготомии установлена у 2,1% боль­ных, а после резекции желудка - у 18%, т.е. в 8,6 раза чаще.

Таким образом, наши и данные литературы свидетельствуют о больших преимуществах ваготомии по сравнению с резекцией желудка в лечении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

15.3.1. Санаторно-курортное лечение больных, оперированных по по­во­ду язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Санаторно-курортное лечение является одним из важных этапов реабилитации больных, перенесших различные операции на желудке и двенадцатиперстной кишке. Доказано, что чем раньше после операции в ле­чении используются курортные факторы, тем реже развиваются поздние по­с­леоперационные осложнения и быстрее восстанавливается трудоспособ­ность ( Денисюк В.Г., 1965; Балаян Р.А., 1974 ).

В соответствии с принятыми методическими указаниями больные мо­гут быть направлены в местные специализированные гастроэнтерологи­чес­­кие санатории через один месяц, а на курорты с питьевыми минеральными вода­ми и лечебными грязями - через два месяца после операции. Вместе с тем имеются работы, авторы которых доказывают целесообразность более ран­не­го (через 2-3 недели после операции) направления на курорты больных, вплоть до перевода их непосредственно из хирургического стационара в са­наторий (Выгоднер Е.Б., 1977; Алсынбаев М.М., 1996). Санитарно-ку­рорт­ное лечение показано больным, перенесшим резекцию желудка, ушивание пер­­форативной язвы, органосберегающие операции с различными видами ва­готомии при удовлетворительном общем состоянии и окрепшем после­опе­рационном рубце с наличием астенического синдрома, синдрома «малого желудка», демпинг- и гипогликемического синдромами лег­кой и средней степени, функциональными изменениями органов пище­ва­ре­ния (Полторанов В.В., 1983).

Комплексное санаторно-курортное лечение включает диетическое пи­тание, питьевые минеральные воды, ванны с использованием минеральной, ра­доновой и других вод, грязелечение, физиотерапевтические процедуры, ле­чеб­ную физкультуру, климатолечение, психотерапию. Каждый из этих фак­­­­торов оказывает противовоспалительное действие, положительно влияет на моторику желудка, функциональное состояние печени и желчных путей, под­желудочной железы, кишечника.

Показаны курорты со слабо- и среднеминерализованными углекислыми гидрокарбонатными, натриевыми, углекислыми гидрокарбонатно-натриево-кальциевыми, сульфатными, кальциево-магниевыми и другими водами и ле­чеб­­ными грязями (Аршан, Боржоми, Березовские Минеральные Воды, Вер­ховина, Дарасун, Джалал-Абад, Джермук, Ессентуки, Железноводск, Кашин, Краинка, Пятигорск, Саирме, Шмаковка и другие).

Программа комплексного санаторно-курортного лечения должна при­ме­няться дифференцированно, в зависимости от вида и степени выражен­нос­ти функциональных нарушений после резекции желудка и органо­сохра­няю­щих операций. Так, для лечения больных с демпинг-синдромом Л.А. Се­реб­ри­на и М.А. Блиндер (1982) разработали специальную диету «Д», ко­то­рая исключает пищевые продукты и блюда, богатые легкоусвояемыми угле­во­да­ми - сладкие напитки, сладкие молочные каши, цельное молоко. Общее ко­ли­­чество углеводов ограничивается до 300-350 г. Ограничение по­требле­ния углеводов компенсируют повышенным введением полноценных животных белков (до 150 г).

Лечение минеральными водами больных, перенесших ваготомию с дре­нирующими желудок операциями, зависит от степени агрессивности желудочного сока. При пониженной кислотности гидрокарбонатные минеральные воды прини­мают за 1-1,5 часа до еды, а при сохраненной или повышенной кислотности - через 40-60 минут после еды, то есть на высоте пищеварения.

При постваготомической диарее минеральные воды либо вообще не на­значаются, либо применяются по щадящей методике в небольших коли­чест­вах (по 50-100 мл на один прием), маломинерализованные, в горячем виде (40-45^оС), без углекислого газа, только два раза в сутки.

Изучение отдаленных результатов у больных, прошедших курс сана­тор­­­но-курортного лечения, показало, что в течение последующих 1-6 лет по­лученные положительные результаты сохраняются. По мнению Е.Б. Выгод­нер (1977), эффективная система восстановительного лечения больных, пе­ре­­несших оперативное лечение, должны предусматривать создание реабили­тационных центров при крупных городских, краевых и республиканских больницах, в составе физиотерапевтических лечебниц и местных санаториев. В эти центры больных следует направлять сразу после операции. Реабили­та­ци­онные центры или отделения должны быть созданы также на курортах с питьевыми минеральными водами, куда целесообразно направлять больных уже через месяц после операции, а также в случае возникновения у них по­с­ле­операционных осложнений в более поздние сроки.

15.4. Последствия резекции тонкой кишки с выклю­чением правой половины ободочной из пассажа химуса

Илеоцекальный угол является важным узловым местом желудочно-ки­шечного тракта. Функциональное значение илеоцекального отдела состоит в ре­флекторном влиянии на моторную деятельность желудочно-кишеч­ного трак­­­та, создании благоприятных условий для всасывания в тонкой кишке, регулирует парциальное поступление химуса в толстую кишку. Вы­клю­чение илеоцекальной зоны из процесса пищеварения ведет к значительным нару­шениям функции кишечника и изменению различных сторон метаболизма. Многие авторы указывают на изменения моторной функции желудочно-ки­шеч­ного тракта, особенно поносы, ведущие к истощению и нару­ше­нию обме­на веществ (Дыскин Е.А., 1956; Земляной А.Г. с соавт., 1980; и др.). Кроме этого, нередко возникает синдром «сле­пого мешка».

При резекции подвздошной кишки хирурги в ряде случаев вынуждены пересекать её непосредственно в области илеоцекального угла. В тех слу­чаях, когда у слепой кишки остается отрезок подвздошной кишки менее 10 см, возникает нелегкая задача восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта. Согласно принятому правилу, приводящий отдел пере­се­ка­ют на расстоянии 40 см от границы некроза, а отводящий - 20 см. При этом одни авторы предпочитают заглушать короткий терминальный отрезок подвздошной кишки и формировать илеотрансверзоанастомоз, выключая тем самым всю правую половину толстой кишки из пассажа химуса (Буценко В.Н., Антонюк С.М., 1985). Другие, напротив, со­здают прямое тонко­кишеч­ное соустье, сохраняя функцию баугиниевой заслонки (Карлова А.В., 1962; Иванов В.В., Сенютович В.Ф., Генык С., 1970).

В широкой хирургической практике господствует мнение об ограниченном кровоснабжении терминального отдела подвздошной кишки, что мо­жет стать причиной несостоятельности швов анастомоза (Волох Ю.А., 1960; Иоффе И.Л., 1960).

Среди методов определения адекватности кровоснабжения в тонкой киш­ке во время операции наиболее информативной является ангиотензо­мет­рия (определение артериального давления в сосудах стенки кишки). В артериях стенки подвздошной кишки артериальное давление в 40 мм. рт. ст. считается достаточным для обеспечения ее жизнеспособности и при этом не­состоятельность швов анастомоза маловероятна (Сигал М.З., 1977).

При создании илеотрансверзоанастомоза и выключении из пассажа кишечного содержимого слепой кишки с илеоцекальным клапаном и вос­хо­дящего отдела ободочной кишки возникает синдром «слепого мешка». Кли­ни­чески это состояние проявляется неустойчивым стулом, чаще поносами, болями в правой половине живота. Эти симптомы связаны с отсутствием ре­гулирующей функции баугиниевой заслонки, а также с забросом и скоп­ле­нием кишечного содержимого в слепой и восходящей части ободочной киш­ки. У этих больных рефлюкс-энтерит становится причиной тяжелых энте­ри­тов и энтероколитов. Кроме того, синдром «слепого мешка» ведет к ряду ос­ложнений: стазу кишечного содержимого, образованию каловых камней, вса­сыванию продуктов распада, анемии, изъязвлению и развитию некро­тичес­ких язв, которые могут перфорировать и привести к летальному исходу.

По разным причинам резекция тонкой кишки с последующим наложе­нием илеотрансверзоанастомоза выполнена нами у 14 больных, из них 7 -умер­­ли в раннем послеоперационном периоде от различных причин. Важно от­метить, что у 3 из 14 больных наступила несостоятельность илеотранс­верзоанастомоза.

Данное осложнение привлекает особое внимание потому, что причина его возникновения не связана с недостаточностью кровоснабжения стенки ана­стомозированных кишок. Сама идея такой операции заключается в том, что межкишечное соустье формируется в зоне наилучшего кровоснабжения. Именно поэтому сторонники илеотрансверзоанастомоза с выключением пра­вой половины толстой кишки убеждены в большей безопасности данного вме­шательства по сравнению с тонкокишечным соустьем вблизи слепой киш­ки. Тем не менее, в наших наблюдениях несостоя­тель­ность швов илеотранс­вер­зоанастомоза возникла почти у каждого больного. Следо­вательно, не­сос­то­ятельность швов анастомоза возникает не только вслед­ст­вие недоста­точ­но­го кровоснабжения кишки, но и по ряду других причин, сре­­ди которых видное место занимают сопутствующий перитонит и техника выполнения операции.

При оценке отдаленных результатов у 7 выписавшихся больных хоро­шего результата не получено ни у одного. Удовлетворительный результат от­мечен у 4 больных, неудовлетворительный - у трех.

В отдаленном периоде проводилось обследование пациентов, в том числе, исследование липидного обмена, рентгенологическое исследование ки­шечника, холецистография. Обнаружено возрастание содержания тригли­це­ридов и незначительные изменения других показателей липидного обмена. При исследовании моторной функции тонкой кишки и состояния выключен­ной правой половины ободочной кишки у всех больных установлены хоро­шая проходимость межкишечного соустья и ускоренное продвижение кон­трастной взвеси по тонкой кишке. Если в норме время прохождения бари­е­вой взвеси по тонкой кишке принято считать 4-4,5 часа, то у наших боль­ных оно колебалось от 2,5 до 3 часов. Кроме этого, у всех больных на­блю­дался ретроградный заброс контрастной массы в правую половину толстой кишки, а иногда тугое ее заполнение.

Таким образом, илеотрансверзостомия не такая безопасная операция, как об этом приходится слышать. Что касается отдаленных последствий вы­клю­чения правой половины толстой кишки, то ни одного из наших больных, не отмечено хорошего результата. Некоторые из них по­сле илео-транс-верзостомии нуждаются в повторной реконструктивной опе­рации, направ-ленной на включение правой половины ободочной кишки в пас­саж химуса и восстановление регулирующей функции баугиниевой за­слон­­ки.

Получив такие неблагоприятные результаты илеотрансверзоанастомоза с выключением правой половины ободочной кишки, нами совместно с ана­то­мом профессором И.В. Гайворонским проведено исследование арте­ри­аль­но­го кровоснабжения, включая экстраорганное, интраорганное и гемоцир­ку­лятор­ное русла конечного отдела подвздошной кишки (Серова Л.С., 1988; 1994). При этом, установлено, что кровоснабжение в терминальном и сред­нем от­делах подвздошной кишки осуществляется однотипно, что позволяет во­пре­ки распространенному мнению формировать тонкокишечный анастомоз на рас­стоянии 2-10 см от слепой кишки.

Такое вмешательство мы выполнили по неотложным показаниям 42 боль­­­ным, из них у 4 (9,5%) - на фоне разлитого перитонита, обусловленного кишечной непроходимостью, наступила несостоятельность швов анастомоза, т.е. в 2 раза реже по сравнению с илеотрансверзоанастомозом.

Из 32 выписавшихся из клиники больных у 27 отдаленный резуль­та­т оказался хорошим, у 3 - удовлетворительным и у 2, перенесших резек­цию 300 см тонкой кишки, - неудовлетворительными.

Таким образом, результаты нашего исследования показали, что прямой тонкокишечный анастомоз в функциональном отношении более выгоден по сравнению с илеотрансверзоанастомозом и его без особого риска можно формировать на любом расстоянии от слепой кишки. Техника этой операции не отличается от создания анастомоза в других отделах тонкой кишки.