Лабораторная диагностика патологии почек

Исследование очистительной функции почек (клиренс). Под почечным клиренсом подразумевается то количество сыворотки (плазмы) крови (в мл), которое очищается целиком за единицу времени от какого-либо экзогенного или эндогенного вещества. Различают следующие виды клиренса:

· Фильтрационный клиренс, когда вещество выделяется в результате фильтрации и не реабсорбируется в канальцах. Такой клиренс имеет креатинин. Он определяет величину клубочковой фильтрации.

· Реабсорбционный клиренс, при котором вещество выделяется фильтрацией и полностью реабсорбируется в канальцах. К таким веществам относятся глюкоза, белок. Клиренс их равен 0. При высоких концентрациях вещества в крови клиренс определяет максимальную способность каналыцев к реабсорбции.

· Смешанный клиренс наблюдается при способности фильтрующего вещества к частичной реабсорбции. Таким клиренсом обладает мочевина

Клиренс можно охарактеризовать как коэффициент очищения плазмы (крови). Клиренс определяемого вещества соответствует разнице между содержанием этого вещества в моче и в плазме мин. Рассчитывают клиренс по формуле:

С = (U х V) : Р, где:

С – клиренс, исследуемого вещества в мл/мин;
U – концентрация исследуемого вещества в моче в мг/мл;
V – диурез в мл/мин;
Р – концентрация исследуемого вещества в плазме в мг/мл.

Наиболее часто для оценки функциональной способности клубочков и канальцев используют креатинин и мочевину. Повышение концентрации в крови креатинина и мочевины, сопутствующих почечной дисфункции – признак, патогномоничный почечной недостаточности, однако концентрация креатинина в крови повышается раньше, чем мочевины. Определение его для идентификации почечной дисфункции более показательно.

Проба Реберга-Тареева, (определение скорости клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина = клиренс эндогенного креатинина = скорость клубочковой фильтрации) – метод, с помощью которого оценивают выделительную способность почек, определяя скорость клубочковой фильтрации (мл/мин) и канальцевой реабсорбции (%) по клиренсу эндогенного креатинина крови и мочи.

Для проведения пробы берут на исследование кровь и мочу. Основным и немаловажным условием проведения успешного исследования по данному методу является строгий учёт времени, в течение которого собирают мочу. В настоящее время возможны три варианта выполнения этой процедуры:

· наиболее часто применяемый в клинической практике: мочу собирают в виде двух часовых порций, в каждой из которых определяют минутный диурез и концентрацию креатинина, получая два показателя скорости клубочковой фильтрации;

· средний клиренс эндогенного креатинина определяют в суточном количестве мочи;

· мочу собирают в две (например, с 8 часов до 20 часов и с 20 часов до 8 часов) или более порции раздельно за дневной и ночной промежуток времени.

Во всех трёх вариантах кровь из вены для определения концентрации креатинина в плазме берут однократно (утром натощак), так как уровень креатинина на протяжении суток практически не изменяется.

Скорость клубочковой фильтрации определяют по формуле:

СКФ = (Cr_моча х V) / (Сr_плазма х Т), где:

V – объём мочи (в мл.) за данное время;

Сr_плазма – концентрация креатинина в плазме;

Cr_моча - концентрация креатинина в моче;

Т – время сбора мочи в минутах.

Нормальные значения СКФ колеблются в пределах 90-110 мл/мин.

Проба Зимницкогооснована на исследовании относительной плотности в отдельных порциях мочи, выделяемых при произвольном мочеиспускании в течение суток в определенном ритме. Исследование проводят при обычном пищевом режиме без ограничения жидкости. Мочу собирают каждые три часа в течение суток и исследуют ее количество, относительную плотность, а также количество хлорида натрия и мочевины. Содержание хлоридов и мочевины определяется в дневной и ночной порциях мочи. Общее количество мочи, выделенное в течение суток, составляет 65-75% выпитой жидкости.

О нормальной реакции почек судят по следующим показателям:	О патологии свидетельствуют:
· превышению дневного диуреза над ночным;	· монотонность мочеотделения;
· наибольшему колебанию количества и относительной плотности мочи от 1004 до 1032 в отдельных ее порциях;	· превышение ночного диуреза над дневным;
· разнице между наиболее высокой и низкой относительной плотностью, которая не должна быть менее 0,007;	· малая амплитуда колебаний относительной плотности (1007-1009 – 1010-1012);
· резкому усилению мочеотделения после приема жидкости;	· полиурия.
· выведению почками не менее 80% введенной жидкости

Проба Нечипоренко состоит в выявлении скрытого воспалительного процесса в мочевыделительной системе и определении количества форменных элементов (лейкоцитов, эритроцитов) и цилиндров в единице объёма – обычно в 1 мл. Для проведения пробы необходимо собрать среднюю утреннюю порцию мочи в объеме не менее 50-100 мл.

В норме допустимы следующие показатели:

Лейкоциты – до 2000 (у мужчин), до 4000 (у женщин);
Эритроциты – до 1000;
Цилиндры – до 20.

Не всегда соотношение клеточных элементов, определяемое при обычном однократном исследовании мочи, соответствует их соотношению в суточном количестве мочи. Для вычисления количества клеточных элементов, выделяемых с мочой за сутки, и истинного соотношения различных форм клеточных элементов проводят пробу Аддиса-Каковского.

Проба Аддиса-Каковского – количественный метод исследования мочи, заключающийся в сборе мочи, выделенной за 10-12 часов, определении с помощью счётной камеры числа эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров в осадке небольшой пробы и последующем пересчёте на суточное количество мочи.

Для проведения пробы Аддиса-Каковского мочу собирают в течение 10 ч. После перемешивания собранной мочи отливают 1/5 часть часовой порции, центрифугируют и считают число лейкоцитов и эритроцитов в камере Горяева. Затем рассчитывают по формуле число эритроцитов и лейкоцитов в суточном количестве мочи. В норме допустимы следующие значении:

· Эритроциты – менее 1 х 10⁶;

· Лейкоциты – менее 2 х 10⁶;

· Цилиндры – менее 2 х 10⁴.

Проба Аддиса-Каковского, так же как и ее модификация по Дж. Амбурже и проба Нечипоренко, в клинической практике применяются для выявления скрытой лейкоцитурии и гематурии и оценки их степени; для динамического наблюдения за этими симптомами; для выяснения вопроса о преобладании лейкоцитурии или гематурии.

Литература.

Основная:

· В.В. Новицкий, Е.Д. Гольдберг, О.И. Уразова. Патофизиология: учебник: 4-е издание, перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т. 2, – С. 317-351.

· Патофизиология органов и систем. Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов под ред. проф. Николаева В.И. – СПб: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2008. – С. 4-9.

Дополнительная:

· А.Д. Адо. Патологическая физиология. – М.: Триада-Х, 2000. – С. 547.

· П.Ф. Литвицкий. Патофизиология: учебник: 4-е издание, перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – С. 574-591.

· В.Ю. Шанин. Клиническая патофизиология. – СПб: Специальная Литература, 1998. – С. 351-372.

7. Материалы для контроля.

Тестовые задания.

1. К ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРОТЕИНУРИИ ОТНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ВАРИАНТЫ:

а) клубочковая

б) маршевая

в) ортостатическая

г) гистурия

д) канальцевая

е) постстрессорная

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ГИПООНКОТИЧЕСКОГО ОТЕКА ПРИ НЕФРОТИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ. ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНУЮ ПОСЛЕДОВАТЕЬНОСТЬ: 1 – ГИПОПРОТЕИНЕМИЯ; 2 – ПЕРЕМЕЩЕНИЕ ЖИДКОЙ ЧАСТИ КРОВИ ИЗ СОСУДА ВО ВНЕКЛЕТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО; 3 – НАРУШЕНИЕ РЕАБСОРБЦИИ БЕЛКА; 4 – СНИЖЕНИЕ ОНКОТИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ КРОВИ; 5 – МАКРОПРОТЕИНУРИЯ; 6 – ОТЕК.

а) 3-5-1-4-2-6

б) 3-4-1-5-2-6

в) 2-4-3-5-1-6

3. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ УРЕМИЧЕСКОЙ СТАДИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:

а) полиурия

б) анурия

в) скорость клубочковой фильтрации составляет 50-70% от должной

г) скорость клубочковой фильтрации составляет менее 5% от должной

д) гиперкалиемия

е) гипокалиемия

ж) полисерозит токсического генеза

з) концентрация креатинина в крови в пределах нормы

и) зуд кожи, шелушение, землисто-серый оттенок

к) бактериурия

4. ПРИЧИНЫ ПРЕРЕНАЛЬНОЙ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:

а) острый гломерулонефрит

б) мочекаменная болезнь

в) острая кровопотеря

г) ожоговая болезнь

д) профузная диарея

е) острый интерстициальный нефрит

ж) опухоль мочевого пузыря

з) истинный кардиогенный шок

и) острый пиелонефрит

к) гемолитический шок

5. ПО КАЧЕСТВУ ВЫДЕЯЕМОГО С МОЧОЙ БЕЛКА ОПРЕДЕЛЯЮТ СЛЕДУЮЩИЕ ВИДЫ ПРОТЕИНУРИИ:

а) селективная

б) неселективная

в) микропротеинурия

г) макропротеинурия

д) физиологическая

е) патологическая

6. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА:

а) гипоонкотические отеки

б) артериальная гипертензия

в) гипопротеинемия

г) лихорпадка

д) пиурия

е) гиперлипидемия

ж) макрогематурия

з) макропротеинурия

и) никтурия

к) гипостенурия

л) увеличение концентрации С-реактивного белка

7. Наглядный материал.

Экспериментальные модели.

Опыт 1. Определение клиренса по креатинину.

Цель опыта: определить клиренс у интактного и подопытного животных; используя полученные данные, дать оценку функционального состояния почек.

Методика. 2 мл сыворотки смешивают в пробирке с 6 мл насыщенного раствора пикриновой кислоты и через 5 мин ставят смесь в кипящую водяную на 15 мин. Затем содержимое пробирки центрифугируют или фильтруют. К 4 мл центрифугата (фильтрата) добавляют 0,2 мл 10% раствора NaOH и тщательно смешивают. Если раствор после подщелачивания мутнеет, его снова центрифугируют (фильтруют). Затем его доводят до объема 10 мл дистиллированной водой.

Через 10 мин пробу калориметрируют при зеленом светофильтре (длина волны 500-600 нм) в кювете с шириной слоя 20 мм, результаты калориметрировании сравнивают с аналогичными данными контрольных проб. Последние готовят следующим образом: к 3 мл раствора пикриновой кислоты добавляют 0,2 мл 10% раствора NaOH и доводят объем до 10 мл, доливая дистиллированную воду. Калориметрируют.

Постановка стандартной пробы: к 1 мл рабочего стандартного раствора креатинина добавляют 3 мл пикриновой кислоты и через 5 мин помещают смесь в кипящую водяную баню на 15 мин. Затем не центрифугируя (не фильтруя) прибавляют к пробе 0,2 мл 10% раствора NaOH и 5,8 мл дистиллированной воды. Калориметрируют в тех же условиях, что и опытную пробу. Содержание креатинина рассчитывают по формуле:

Е_ОП.

Р (ммоль/л) = Е_СТ. *0,088 ммоль/л,

где Р – содержание креатинина в сыворотке (плазме) крови, Е_СТ. – экстинкция стандартных проб (за вычетом значений оптической плотности контрольных проб), Е_ОП. – экстинкция опытных проб; 0,088 ммоль/л – концентрация креатинина в стандартной пробе.

Ход определения содержания креатинина в моче. В мерном цилиндре объемом 100 мл смешивают 0,5 мл мочи с 3 мл пикриновой кислоты. Смесь тщательно встряхивают и добавляют к ней 0,2 мл 10% раствора NaOH. Доведя объем смеси дистиллированной водой до 100 мл, выдерживают содержимое цилиндра при комнатной температуре в течение 10 мин. Экстинкцию измеряют на ФЭКе в кювете с толщиной слоя 10 мм при зеленом светофильтре (длина волны 500-560 нм), результаты сравнивают с данными контрольных проб.

Контрольные пробы готовят следующим образом. К 3 мл раствора пикриновой кислоты добавляют 0,2 мл 10% раствора NaOH. Затем пробу обрабатывают так же, как и опытную.

Содержание креатинина в моче рассчитывают по формуле:

Е_ОП.

U (ммоль/л) = Е_СТ. *8,8 (ммоль/л),

где U – содержание креатинина в моче, Е_СТ – экстинкция стандартной пробы, Е_ОП. – экстинкция опытной пробы, 8,8 ммоль/л – концентрация основного стандартного раствора креатинина.

Полученные величины содержания креатинина в сыворотке (плазме) крови и в моче подставляют в формулу клиренса.

Пример. В течение 60 мин выделилось 50 мл мочи. Минутный диурез (U) равен: 50:60 = 0,83 (мл). Концентрация креатинина в моче равна 130 мг%, или 11,4 ммоль/л (коэффициент пересчета старых единиц в рекомендуемые СИ – 0,88). Коэффициент концентрации креатинина равен 130/1,02 = 127,4. Клиренс креатинина равен 127,4 – 0,83 = 105,7 мл. Клубочковая фильтрация (F) равна 105,7 мл. Реабсорбция (R) воды в канальцах равна F – R = 105,7 – 0,83 = 104,87 мл. Реабсорбция первичной мочи R = (104,87/105,74)*100 = 99,2%.

Опыт 2. Получение острой почечной недостаточности у крыс при отравлении глицерином (глицеролом).

Цель опыта: получить у животных острую почечную недостаточность. Определить количество мочевины в крови и моче у опытных и контрольных животных, вычислить показатель очищения (клиренс).

Методика. Острую почечную недостаточность у крыс вызывают внутримышечным введением 50% раствора глицерина в дозе 10 мл на 100 г массы тела животного. Через 2 ч развивается острая почечная недостаточность. Крыс (контрольных и опытных) помещают в обменные клетки и собирают мочу в течение часа. Затем производят забор крови. В крови и моче определяют концентрацию креатинина.

8. Методический материал.

Клинические ситуационные задачи.

Задача №1. Больной П., 28 лет, находился в клинике по поводу развившегося осложнения язвенной болезни. Было сделано переливание крови – 300 мл, после чего наступило резкое ухудшение состояния: появились боли в пояснице, одышка, холодный пот, рвота, падение АД (90/60 мм рт. ст.). Через сутки после трансфузии крови развилась анурия. Был сделан биохимический анализ крови – выявлено резкое увеличение креатинина и мочевины. На 3-и сутки появилась моча почти черного цвета. Удельный вес – 1009-1010. Белок в моче – 0,6 г/л. В осадке: большое количество L, много гиалиновых и зернистых цилиндров, Er – 10-15 в поле зрения.

· Оцените функциональное состояние почек. Укажите форму и стадию нефропатии.

· Объясните этиологию и патогенез данного заболевания, механизмы синдромов и симптомов.

Задача №2. У больной Р., 22 лет, спустя 2 недели после заболевания тяжелой формой ангины, появились боли в области поясницы, одышка, сердцебиение, головная боль. За 4 дня пациентка прибавила в весе 9 кг.

Объективно: лицо бледное, веки мешкообразные, вздутые, глазные щели сужены, голени и стопы пастозны. Границы сердца расширены. АД – 180/95 м рт. ст., ЧСС – 100/мин. В крови повышены титры анти-О-стрептолизина и антигиалуронидазы; повышено содержание фракций глобулинов, а содержание альбуминов и фракций комплемента снижено. СОЭ – 26 мм/час. Положительный симптом Пастернацкого. Суточный диурез – 0,8 л. Удельный вес мочи – 1029. Моча мутная, цвета «мясных помоев». В моче: Er – в большом количестве, L – 6-8 в поле зрения. Белок в моче – 1,5 г/л (молекуляпная масса менее 70 000).

· Какая форма патологии почек развилась у данной больной? Ответ обоснуйте.

· В чем причина и каковы механизмы нарушения функции почек?

· Каковы механизмы симптомов и синдромов, развившихся у больной?

Задача №3. Больной Б., 42 лет, госпитализирован вследствие обострения хронического гломерулонефрита с жалобами на постоянные головные боли распирающего характера, ослабление зрения, боли в сердце, одышку, тошноту, частую рвоту с примесью крови, диарею, гиперсаливацию, постоянную жажду, зуд кожи, боли в костях.

Объективно: состояние тяжелое. Больной истощен, вялый, апатичный. Лицо отечно, землисто-серого цвета. Кожа сухая, со следами расчесов, с геморрагическими высыпаниями. Чувствуется запах аммиака в выдыхаемом больным воздухе, отмечаются непроизвольны мышечные подергивания. АД – 210/120 мм рт. ст., ЧСС – 100/мин, шум трения перикарда. На ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка, нарушение проводимости, экстрасистолия. Дыхание шумное и глубокое, признаки застойных явлений в легких.

Лабораторные данные: остаточный азот крови – 285,5 ммоль/л, мочевина – 22 ммоль/л, креатинин – 280 мкмоль/л. В клиническом анализе крови: Er – 2,1·10¹²/л, Hb – 80 г/л. Показатели КЩР: рН – 7,25; ВЕ – -11 ммоль/л. Повышено содержание калия, магния, снижена концентрация натрия и хлора. Суточный диурез значительно снижен – 80 мл/сутки.

· Оцените функциональное состояние почек.

· Объясните этиологию и патогенез данного заболевания, механизмы синдромов и симптомов.

· Какова должна быть тактика врача?

Задача №4. Больной К., 27 лет, поступил с жалобами на резкую слабость, отеки и уменьшение количества мочи. С 14 лет страдает хроническим остеомиелитом правой большеберцовой кости.

Объективно: кожные покровы бледные, распространенные отеки на лице, туловище, конечностях. АД – 120/80 мм рт. ст. Лабораторные данные: количество мочи – 600 мл, удельный вес – 1024-1030. В осадке: Er – 1-2 в поле зрения; L – 4-7 в поле зрения; гиалиновые цилиндры – 15-20 в поле зрения. Белок в моче – 33 г/л. В биохимическом анализе крови: общий белок – 32 г/л, холестерин – 8 ммоль/л, остаточный азот – 24,6 ммоль/л. Скорость клубочковой фильтрации – 90 мл/мин.

· Какая форма патологии почек развилась у данного пациента? Ответ обоснуйте.

· Объясните механизмы развития синдромов и симптомов, появившихся у больного.

Таблица для заполнения.

Клиническая характеристика синдромов заболеваний почек

Симптом	Название синдрома
Нефротиче-ский	Нефритиче-ский	ОПН	ХПН
Стадия декомпен-сации	Стадия компен-сации	Стадия компен-сации	Стадия декомпенсации
Отеки (механизм)
Артериальная гипертензия
Артериальная гипотензия
Гипопротеинемия
Гиперхолестери-немия
Увеличение креатинина в крови
Олигоурия / анурия
Полиурия
Протеинурия (микро- / макро-)
Гематурия (микро- / макро-)
Изостенурия
Гипостенурия
Гиперстенурия
Снижение скорости клубочковой фильтрации