Данные лабораторных исследований.
Клинический анализ кровиот 24.04.03.
o гемоглобин – 158 г/л
o лейкоциты – 5,8 х 109 / л
o нейтрофилы палочкоядерные – 2 %
o нейтрофилы сегментоядерные – 61 %
o эозинофилы – 1 %
o лимфоциты - 29 %
o моноциты – 7 %
o СОЭ – 4 мм/ч
Биохимический анализ кровиот 24.04.03.
o общий белок – 68 г/л
o билирубин общий – 202,8 мг %
o билирубин прямой – 127,5 мг %
o АЛАТ – 3025 нмоль/с х л
o АСАТ – 1497 нмоль/с х л
o Фосфатаза щелочная – 351 нмоль/с х л
o γ – ГТ – 134
o тимоловая проба – 10,3
Исследование крови на маркеры вирусных гепатитов и ВИЧ от 24.04.03.
o HbsAg – положительно
o а – HB cor Ig M – положительно
o а – HAV Ig M – отрицательно
o а – HCN – Ig G – отрицательно
o ВИЧ – АТ к ВИЧ не обнаружены.
Реакция Вассермана от 24.04.03. – отрицательная.
Исследование протромбинового индекса от 24.04.03. – 63%
от29.04.03. – 86%
Общий анализ мочи от 24.04.03.
o Цвет – насыщенно-желтый
o Прозрачность - полная
o Плотность – 1020
o Реакция – кислая
o Белок – отс.
o Глюкоза – отр.
o Билирубин – положительно
o Лейкоциты – 2 – 4 в п/зр
o Слизь – небольшое кол-во
Клинический диагноз:острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести.
Обоснование диагноза
У данного пациента заболевание началось остро, продромальный период составил 3 – 4 дня, что в целом типично для вирусного гепатита В. Продромальный период развивался по смешанному типу, т. е. гриппоподобному (слабость, недомогание, ломота в теле, повышение температуры тела) и по диспепсическому (нарушение аппетита, тошнота, рвота).
Развитие интоксикационного (слабость, повышение температуры тела, потливость) и диспепсического синдромов (тошнота, снижение аппетита, рвота) уже позволяет думать о возможности развития у данного пациента поражение печени, хотя, безусловно, на данном этапе необходима дифференциальная диагностика с другими генерализованными инфекциями с вовлечением пищеварительной системы.
Учитывая то, что на следующий день после ухудшения самочувствия, у больного потемнела моча (холурия) и обесцветился кал (ахолия), на второй день – пожелтели склеры и кожные покровы, при физикальном обследовании обнаружено увеличение печени, определенно имеет место быть нарушение пигментного обмена в печени, которое бывает при гепатите.
Для уточнения диагноза необходимо использовать вспомогательные диагностические признаки. Такие как биохимический анализ крови (увеличение билирубина и АлАт, АсАТ), общий анализ мочи (появление билирубина), но результаты анализов не позволяют окончательно поставить с диагноз вирусного гепатита. Это можно сделать только при использовании специфический диагностики, основанной на обнаружении маркеров вирусных гепатитов – антигенов и антител. При проведении лабораторных исследований были обнаружены HbsAg и антитела к вирусу гепатита В – анти-НВ класса Ig M. Данные результаты свидетельствуют о наличии у больного острого вирусного гепатита В.
Таким образом, можно справедливо заключить, что у данного больного развился острый вирусный гепатит В, желтушной формы (клиническое проявление заболевание), средней степени тяжести (умеренная интоксикация, яркая желтуха (билирубинемии – 127,5 мг %)).
Дифференциальный диагноз
В данном случае, прежде всего, необходимо провести дифференциальную диагностику с алкогольными и медикаментозными поражениями печени. Итак, при остром алкогольном гепатите клинические проявления развиваются спустя 1 – 3 дня после злоупотребления алкоголем схожими с вирусными гепатитами симптомами: желтуха, кожный зуд, лихорадка, боли в эпигастрии, тошнота и рвота. Но алкогольным гепатитам свойственен нейтрофильный лейкоцитоз (в данном случае – нейтрофилы в норме), увеличение СОЭ (в данном случае – 5 мм/ч – в пределах нормы), повышение холестерина и В-липопротеидов в сыворотке крови, более низкий уровень АлАТ (в данном случае - 3025 нмоль/с*л). Кроме того, при алкогольном гепатите в биоптате печени выявляют нейтрофильную инфильтрацию, алкогольный гиалин, жировую инфильтрацию, перивенулярный фиброз.
Распознавание токсических гепатитов основывается на указании на контакт с ядом или лекарственными препаратами, что в данном случае отсутствует. Кроме того, при подобных поражениях печени преобладают симптомы холестаза, в данном же случае доминирует цитолиз.
Важно провести дифференциальный диагноз с острым холециститом, желчнокаменной болезнью, восходящим холангитом, которые сопровождаются развитием обтурационной желтухи. Обтурационная желтуха не имеет такой четкой стадийности, которую можно наблюдать у данного пациента, а клинико-биохимические показатели холестаза преобладают над цитолизом, а в данном случае картина обратная.
Острый гепатит может имитировать недостаточность правого желудочка сердца с пассивным печеночным застоем, но удовлетворительное состояние сердечно-сосудистой системы, позволяет исключить развитие этого синдрома у данного больного.
Лечение
1. Лечебно-охранительный режим
§ постельный режим
2. Рациональная диета
§ стол № 5 (по Певзнеру)
§ обильное питье (щелочные минеральные воды, чай, соки, кисели) – 2-3 л в сутки
3. Дезинтоксикационная терапия
§ гемодез 200,0
§ в/в капельно: раствор глюкозы 5% - 400,0
инсулин 6 ЕД,
р-р аскорбиновой кислоты 5% – 5,0,
раствор папаверина - 2,0,
раствор KCl 4% - 10,0.
4. Средства, улучшающие секреторную работу поджелудочной железы.
§ Мезим форте 1 табл. / 3 раза в день
5. Спазмолитики
§ но-шпа по 1 табл. / 3 раза в день
6. Витаминотерапия
§ аскорутин 1 табл / 3 раза в день
Дневник курации
От 24.04.03.
Состояние средней тяжести.
Жалобы на слабость, отсутствие аппетита, тяжесть в правом подреберье, носовые кровотечения.
Кожа и склеры ярко-желтушны. Зуда и геморрагий нет.
Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, патологических дыхательных шумов нет. Сердце – тоны ритмичные, АД 120/70 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см, при пальпации мягкоэластической консистенции, гладкая, безболезненная. Моча темная, кал осветлен.
Больной контактен, адекватен, ориентирован, тремора нет.
От 06.05.03.
Эпикриз
Комаров Евгений Евгеньевич, 22 года (20.03.1981), находится в клинике с 23.04.03 по 06. 05.2003 г. с диагнозом острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести
Жалобы больного при поступлении на пожелтение склер, кожи, слабость, повышение температуры тела, тошноту, нарушение аппетита, слабость, недомогание, потемнение мочи.
Anamnesis morbi
19.04.2003 г. больной отметил ухудшение общего состояния, слабость, недомогание, ломоту в теле, тошноту, снижение аппетита, повышение температуры тела. 20.04 потемнела моча, 21.04 утром больной отметил пожелтение склер и кожных покровов, в связи, с чем обратился в поликлинику и был направлен в инфекционную больницу с предположительным диагнозом вирусный гепатит.
Перенесенные заболевания: краснуха, ОРЗ, ОРВИ, аппендицит в 1987 г., листериоз в 1992 г., ушивание раны лица в 1997 г., варикоцеле в 2000 г.
Status praesens
Объективный статус при поступлении: общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы влажные, ярко-желтушной окраски, чистые. Видимые слизистые и склеры желтушные. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны, подвижны. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка цилиндрической формы, без деформаций. Частота дыхательных движений 18 в минуту. При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. Область сердца не изменена. Пульс 96 ударов в минуту, АД 120/70 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см, плотноватой консистенции, гладкая, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в область верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением
Клинический анализ крови от 24.04.03.: гемоглобин – 158 г/л, лейкоциты – 5,8 *10 / л, нейтрофилы палочкоядерные – 2 %, нейтрофилы сегментоядерные – 61 %, эозинофилы – 1 %,лимфоциты - 29% ,моноциты – 7 %, СОЭ – 4 мм/ч.
Биохимический анализ крови от 24.04.03.: общий белок – 68 г/л, билирубин общий – 202,8 мг %, билирубин прямой – 127,5 мг %, АлАТ – 3025 нмоль/с*л, АсАТ – 1497 нмоль/с*л, Фосфатаза щелочная – 351 нмоль/с*л, γ – ГТ – 134.
Исследование крови на маркеры вирусных гепатитов и ВИЧ от 24.04.03.:HbsAg – пол., а – HB cor Ig M – пол., а – HAV Ig M – отр., а – HCV – Ig G – отр., ВИЧ – АТ к ВИЧ не обнаружены.
Общий анализ мочи от 24.04.03.: Цвет – насыщенно-желтый, Плотность – 1020, Реакция – кислая, Белок – отс., Глюкоза – отр., Билирубин – пол., Лейкоциты – 2 – 4 в п/зр, Слизь небольшое кол-во.
Проведенное лечение: стол № 5 (по Певзнеру), обильное питье– 2-3 л в сутки, гемодез 200,0, в/в капельно: р-р глюкозы 5% - 500,0 / инсулин 6 ЕД, р-р аскорбиновой кислоты 5% – 5,0, р-р папаверина - 5,0; Мезим - форте 1 табл. / 3 раза в день, но-шпа по 1 табл. / 3 раза в день, аскорутин 1 табл / 3 раза в день.
Рекомендации. Щадящий режим. Физическая нагрузка под контролем за клинико-биохимическими показателями спустя 3 – 6 мес после выписки. Диетические ограничения с исключением трудноперевариваемых жиров в течение 6-8 мес после выписки. Диспансерное клинико-лабораторное наблюдение в течение 3 мес.