Гинекологического обследования

1.Осмотр --- Оволосение по женскому типу. Наружные половые органы развиты правильно. Большие половые губы прикрывают малые. При раздвигании половой щели слизистая оболочка бледно-розового цвета, влажная. Состояние уретры и парауретральных ходов без особенностей. Бортолиниевы железы не видны. Заднепроходное отверстие не зияет, без признаков воспаления и повреждений.

2.Исследование с помощью влагалищных зеркал --- Слизистые влагалища и шейки матки розового цвета. Шейка матки гипертрофирована и не деформирована, чистая. Выделения после осмотра на перчатках и инструменте слизистые умеренные.

3.Влагалищное исследование --- Мышцы тазового дна развиты, стенки влагалища эластичные, складчатые, своды свободны, слизистая подвижна. Влагалищная часть шейки матки 3-4 см., плотной консистенции, наружный зев без разрывов, щелевидной формы.

4.Бимануальное исследование --- Матки увеличена и соответствует 8-й неделе беременности, в положении антефлексио, узловатая, плотная, подвижная, цилиндрической формы. безболезненная при пальпации. Придатки не определяются, область их при пальпации безболезненная. Своды свободны, связочный аппарат: без особенностей.

5. Исследование per rectum --- ампула прямой кишки свободна, слизистая гладкая смещаема.

4.Лабораторных данных -

.Анализ выделений из половых органов --- 16.03.09г.

уретра шейка

лейкоциты 16-18 22-30

эпителий 4-5 3-4

флора кокко-бациллярная

гонококки и трихомонада вагиналис не обнаружены

эритроциты ++

Кольпоскопическое исследование --- 19.03.09г.

Шейка матки цилиндрическая гипертрофирована и не деформирована. Маточный зев щелевидный. Разрывов нет. Эктропион нет. Эктоцервикс покрыт гладким МСЭ: вся поверхность. Эктопия призматического эпителия нет. Устья желез: нет. Ретенционные кисты: есть, с адаптационной сосудистой гипертрофией. Дисплазии нет. Сосуды: усиление, правильного типа. Лейкоплакии нет. Рельеф шейки матки ровный. Синдром коагулированной шейки матки и полипы: нет. Цервикальный канал не виден. Проба Шиллера – подпозитивная. Заключение: множественные ov.nabothi шейки матки. Цервицит.

Проведенного ранее дифференциального диагноза.

ЛЕЧЕНИЕ

Предоперационный эпикриз.

Эндотрахеальный наркоз. Противопоказаний к операции не выявлено. Риск по ТЭО умеренный.

Введение низкомолекулярных гепаринов до операции планируется фраксипарин 0,3 п/к за 2 часа до операции.

Предоперационная профилактика цефикар 1,0 в/м.

Операция №131

Показания к оперативному лечению у данной пациентки:

- в связи с обширностью опухолевого процесса;

- сочетание миомы с эндомиозом.

Оперативное лечение в объеме: лапароскопия, экстирпация матки без придатков (20.03.09г. 10-10 _ 11-45):

В асептических условиях, под эндотрахеальным наркозом наложен пневмоперитонеум и введено 3 троакара. Обнаружено: матка 7*7*6 см, из дна стенки исходно интрамурально-серозный узел d=8 см. Яичники и маточные трубы без патологии. Выполнена экстирпация матки без придатков. Маточные сосуды коагулированы. Влагалище ушито 2 фиксированными швами. Гемостаз. Туалет и ревизия органов брюшной полости – патологии не выявлено. Снят пневмоперитонеум, троакары извлечены. На раны наложены отдельные швы. На кожу – аептические повязки. Общая кровопотеря – 100 мл. Моча по постоянному катетеру – 80 мл. Гистология cito!: лейомиома матки в сочетании с аденомиозом. Фиброзно-железистый полип эндометрия. Диагноз: Узловатая лейомиома матки в сочетании с аденомиозом. Фиброзно-железистый полип эндометрия. Хронический цервикоз.

В послеоперационном периоде обезболивание, антибактериальная, симптоматическая и общеукрепляющая терапия ---

До операции после операции

I. Режим палатный активный палатный постельный

II. Стол № 1 5 1 5

ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ

ПРЕПАРАТЫ	Назначен
1.	Sol. Fraquini 2500 ED п/к в 22-00	с 19.03.09г. до 23.03.09г.
2.	Sol.Gentamycini 0.08 в/м через 8 часов	с 20.03.09г.(послеоперационный период)
3.	Sol.Analgini 50% - 2 ml Sol.Dimedroli 1% - 2 ml в/м через 8 часов	с 20.03.09г.(послеоперационный период) до 23.03.09г.
4.	Sol.Methoclopromidi 2 ml в/м через 12 часов	с 20.03.09г.(послеоперационный период) до 23.03.09г.
5.	Sol.Glucosi 5% - 800 ml Sol.NaCl 0.9% - 800 ml Sol.Methronidasoli 0.5% - 100 ml в/в капельно	с 20.03.09г.(послеоперационный период) до 23.03.09г.
6.	Sol.Euphilini 2.4% - 10 ml в/в струйно в кожух капельниц	с 20.03.09г.(послеоперационный период) до 23.03.09г.
7.	Tab.Methyluracili 0.5 N.50 внутрь по 0,5 г 4 раза в день во время или после еды	с 20.03.09г.(послеоперационный период)
8.	Tab. «Antioxicaps» 0.5 внутрь по 0,5 г 2 раза в день после еды	с 20.03.09г.(послеоперационный период)

ПРОГНОЗ

В отношении жизни - благоприятный.

В отношении трудоспособности - временная потеря трудоспособности (на время нахождения в клинике).

В отношении специфических функций:

Менструальная функция – утрачена

Половая – сохранена

Детородная – утрачена

Секреторная – сохранена

Функции смежных органов - сохранены

ДНЕВНИКИ

Дата	Содержание дневника	Назначения
19.03.2009г. 09-30 t° - У. 36,6 ° В. 36,5°	Состояние больной удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 18 в мин. COR: тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС – 68 в мин. Пульс удовлетворительного наполнения на обоих руках, ненапряжен, ритмичный и одинаковый - 68 в мин. АД – 135/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий и безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез в норме.	Стол №15 Режим - палатный активный
23.03.2009г. 10-00 t° - У. 36,7 ° В. 36,6°	Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на общую слабость и умеренную болезненность в области послеоперационных ран. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 20 в мин. COR: тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС – 78 в мин. Пульс удовлетворительного наполнения на обоих руках, ненапряжен, ритмичный и одинаковый - 68 в мин. АД – 110/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационных ран. Повязки сухие. Газы отходят. Мочеиспускание свободное и безболезненное. Выделений из половых путей нет.	Стол № 15 Режим - палатный постельный Медикаментозная терапия - см. лист назначений

Куратор --- Рагойжа А.Л. Роспись___________________

ЭПИКРИЗ

Больная Ромашкевич Елена Ивановна возраст 49 лет в плановом порядке 16.03.09г. в 09-00 поступила в гинекологическое отделение 4-ой ГКБ г. Гродно, 16 палату, для дальнейшего обследования, уточнения диагноза и проведения оперативного лечения. Находилась на лечении в гинекологическом отделении с 16.03.09гг. по 27.03.09г.

Из анамнеза заболевания: 17.12.08г. – произведена операция РДВ слизистой цервикального канала и полости матки. Гистологический ответ 18.12.08г.:

1. Только кровь ;

2. Обрывки смешанного гиперплазированного эндометрия, фибозно-железистой ткани и кусочки ткани, имеющие строение аденомиомы.

Основной диагноз --- Узловатая лейомиома матки в сочетании с аденомиозом. Фиброзно-железистый полип эндометрия. Хронический цервикоз. Сопутствующий --- АГ II ст., риск 2, Н-0.

Осложнения --- отсутствуют.

Общий анализ крови

дата	23.03.09г.
Hb –г\л	134.5
Эритроциты -10¹²/л	4.00
Лейкоциты – 10⁹/л	10.0
Палочки - %
Сегменты - %
Эозинофилы - %
Лимфоциты -%
Моноциты - %
Базофилы - %



СОЭ - мм/ч

Общий анализ мочи

дата	23.03.09г.
Цвет	ж
Прозрачность	мут
Удельный вес
Белок	1.0 г/л
Реакция	к
Сахар	нет
Эпителий - плоский	5-6
Лейкоциты	3-7
Эритроциты	Густым слоем на все поле зрения

Биохимический анализ крови

Дата	23.03.09г.
Общий белок г/л
Глюкоза - ммоль/л	5.5
Мочевина - ммоль/л	4.1
АсАТ
АлАТ
Холестерин ммоль/л	7.0
Креатинин ммоль/л

ЭКГ ( 02.03.09г.)

Заключение:нормосистолия, отклонение электрической оси влево, умеренная гипертрофия левого желудочка .

Анализ выделений из половых органов --- 16.03.09г.

уретра шейка

лейкоциты 16-18 22-30

эпителий 4-5 3-4

флора кокко-бациллярная

гонококки и трихомонада вагиналис не обнаружены

эритроциты ++

Кольпоскопическое исследование --- 19.03.09г.

Цитология 16.03.09г.: атипичные клетки отсутствуют.

Оперативное лечение в объеме: лапароскопия, экстирпация матки без придатков 20.03.09г. 10-10 _ 11-45. В послеоперационном периоде обезболивание (анальгин с димедролом), антибактериальная (гентамицин,метронидазол), симптоматическая (метоклопромид, эуфилин,фраквин), общеукрепляющая (метилурацил, витамины) терапия. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана 27.03.09г. в удовлетворительном состоянии с рекомендациями явки к участковому гинекологу.

Прогноз: в отношении жизни - благоприятный. В отношении трудоспособности - временная потеря трудоспособности (на время нахождения в клинике). В отношении специфических функций:

Менструальная функция – утрачена

Половая – сохранена

Детородная – утрачена

Секреторная – сохранена

Функции смежных органов – сохранены.

Больной рекомендованы нормализация режима дня, полноценное питание, общеукрепляющие мероприятия (закаливание, занятие физической культурой), тщательное соблюдение правил личной гигиены.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1.Вл.И.Дуда, В.И.Дуда, И.В. Дуда Гинекология – Мн.: Харвест, 2004г. - 896с.

2.Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. Гинекология: учебник. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007г. - 432с.

3.Василевская Л. Н., Грищенко В. И., Кобзева Н. В., Юровская В. П. “Гинекология”, М. , Медицина, 1985 г.