Депрессии и расстройства, вызванные

Употреблением ПАВ

Kirk J. Brower, M.D.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Сочетанная распространенность: депрессии и расстройства, вызванные

Употреблением психоактивных веществ

В США проведено несколько эпидемиологических исследований, в которых оценивалась

сочетанная распространенность депрессий и расстройств, вызванных употреблением

психоактивных веществ, в общей популяции. В национальном 12‐месячном исследовании

алкогольной зависимости и связанных с ней состояний (National Epidemiological Survey on

Alcohol and Related Conditions, NESARC) изучалась сочетанная распространенность депрессий и

упомянутых выше расстройств среди 43093 больных. Обнаружено, что приблизительно 20 %

больных с диагнозом «большое депрессивное расстройство» или «дистимическое

расстройство» имели коморбидное расстройство, связанное с употреблением психоактивных

веществ (Grant et al., 2004). Установлено статистическое отношение шансов: по сравнению со

здоровой контрольной группой больные большим депрессивным расстройством в 4 раза чаще

обнаруживали алкогольную зависимость и в 9 раз чаще — зависимость от другого

наркотического препарата (Grant et al., 2004). В свою очередь, лица с алкогольной или другой

химической зависимостью в 2 и 4 (соответственно) раза чаще, чем здоровые лица, переживали

большой депрессивный эпизод за последние 12 месяцев (Hasin et al., 2005). Таким образом,

употребление психоактивных веществ увеличивает вероятность сопутствующего депрессивного

расстройства (и наоборот — депрессия чаще сопровождается химической зависимостью).

Кроме того, есть данные, подтверждающие общность нейробиологических механизмов

депрессии и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (Paterson и

Markou 2007).

Течение заболевания

В популяции больных с аффективными расстройствами употребление алкоголя является

предиктором большей тяжести симтоматики и худшего прогноза заболевания. В качестве

примера приведем результаты исследования Sokero et al., проведенного в 2003 г. У

стационарных и амбулаторных психиатрических пациентов с большой депрессией шанс

возникновения суицидальных мыслей и совершения суицидальной попытки в 2,2 и 6,3

(соответственно) раза выше при наличии коморбидного злоупотребления алкоголем. Sullivan et

al. (2005) проанализировали 4 исследования, в которых показано, что у депрессивных больных

с алкогольным анамнезом более чем высока вероятность суицидального поведения (только в

двух исследованиях получены статистически значимые результаты). Кроме того, Sullivan et al.

- 150 -

(2005) проанализировали шесть исследований, в рамках которых изучалось влияние алкоголя

на течение депрессии. В двух исследованиях обнаружено, что злоупотребление алкоголем

значительно осложняет течение депрессии (Cook et al., 1991; Mueller et al., 1994). Mueller et al.

(1994) в течение 10 лет наблюдали 588 пациентов с большой депрессией. Подтверждено, что у

пациентов с алкогольной зависимостью частота ремиссий значительно ниже, чем у пациентов

не имеющих алкогольного анамнеза (или имевших таковой в далеком прошлом). У пациентов с

алкогольной зависимостью депрессия течет тяжелее, чем у пациентов, не имевших проблем с

алкоголем, или пациентов, справившихся с зависимостью в прошлом. Исследователи полагают,

что успешное лечение алкоголизма в целом улучшает прогноз большой депрессии.

Существует общепринятое мнение, что депрессия увеличивает риск обострения химической

зависимости (Curran et al., 2007; Landheim et al., 2006; Poling et al., 2007); в том числе это

касается подростков (Subramaniam et al., 2007). В отношении алкогольной зависимости, однако,

получены противоречивые данные. В нескольких исследованиях показано, что употребление

алкоголя не влияет на течение депрессии, а в некоторых обнаружено, что депрессия улучшает

прогноз алкоголизма у мужчин (Kranzler et al., 1996), женщин (Rounsaville et al., 1987) и лиц

обоих полов (Charney et al., 1998). Palfai et al. (2007) установили следующую закономерность:

мужчины с депрессией и алкоголизмом имеют худший прогноз в отношении алкоголизма,

однако, эта закономерность не распространяется на женскую популяцию алкоголиков. По

мнению Hasin et al. (2002) указанные выше противоречия обусловлены разными подходами к

классификации депрессий.

Общепринятым является разделение на депрессию, вызванную употреблением психоактивных

веществ (ПАВ), и т. н. «независимую» большую депрессию (Nunes et al., 2006). Предполагается,

что депрессии, вызванные употреблением ПАВ, самостоятельно проходят через несколько

недель абстиненции, а «независимая» большая депрессия является более продолжительным и

тяжелым состоянием. Такое предположение допустимо. Тем не менее, депрессии, вызванные

употреблением определенных веществ, далеко не всегда текут «доброкачественно»

(Rounsaville, 2004). Среди 2945 алкоголиков частота суицидальных попыток значительно выше

среди пациентов, страдающих «независимой» большой депрессией (30,3 %), по сравнению с

пациентами, чья депрессия вызвана алкоголизмом (24,8 %). Тем не менее оба показателя

являются очень высокими и обращают на себя внимание клиницистов (Schuckit et al., 1997). В

похожее исследование Preuss et al. (2002) вошла менее объемная выборка — 371 больной

алкоголизмом. Число суицидальных попыток оказалось значительно меньше (среднее=2,4) в

группе больных с депрессией, вызванной алкоголем (в группе «независимой» большой

депрессии среднее значение составило 4,6). Однако в обеих группах не наблюдалось различий

по таким показателям, как «стремление к смерти» и вероятность госпитализации после

серьезной суицидальной попытки.

Hasin et al. (2002) показали, что депрессия, вызванная употреблением психоактивных

препаратов, может воспрепятствовать достижению стабильной ремиссии. Авторы изучили 250

стационарных больных с кокаиновой, героиновой и алкогольной зависимостями (в многих

- 151 -

случаях алкоголизм являлся созависимостью). Каждый пацинт классифицировался по двум

факторам. Во‐первых учитывалось, возник ли первый большой депрессивный эпизод (БД) до

первого употребления психоактивного вещества (отнесение депрессии к вторичному или

первичному расстройству). Во‐вторых, пациенты классифицировались по особенностям

текущей большой депрессии, которая заставила их обратиться к врачу. Если текущий

депрессивный эпизод начался за 2 недели (и более) до употребления психоактивного вещества

или продолжался в течение 4 недель (и более) в абстинентном периоде, то пациенты

относились к группе «независимой» большой депрессии. В противном случае депрессия

считалась вызванной употреблением психоактивными веществами. Также оценивался

результат лечения каждого пациента. «Хорошим» результатом считалась 26‐недельная

ремиссия зависимости в течение 18 месяцев наблюдения (да/нет). «Плохим» результатом

считалось возобновление употребления после достижения ремиссии. При использовании

первой классификации пациенты с первичной большой депрессией (первый эпизод

предшествовал развитию зависимости) достигали ремиссии реже, чем пациенты со вторичной

депрессией. При использовании второй классификации пациенты с текущим эпизодом

депрессии, вызванной психоактивными веществами, так же редко входили в стабильную

ремиссиию; однако, у пациентов с «независимой» большой депрессией в три раза чаще

возникал рецидив после достижения стабильной ремиссии. Таким образом, на течение

химической зависимости повлияло время возникновения депрессии (большая депрессия могла

возникнуть до или после развития завимости), а также «вторичность» или «первичность»

текущего депрессивного эпизода.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ПОДТИПЫ ДЕПРЕССИИ

Депрессивный синдром у интересующих нас пациентов необходимо дифференцировать со

следующими состояниями: острая интоксикация или синдром отмены, депрессия, вызванная

употреблением психоактивных веществ, расстройство адаптации со сниженным настроением

(вызванное последствиями зависимости и стрессовыми факторами), большая депрессия

(униполярная, биполярная), малая депрессия (дистимия, циклотимия), депрессия, связанная с

соматическим заболеванием, а также затяжная реакция горя (Zuckoff et al., 2006). Если

окончательный диагноз остается неясным, то до сбора подробного анамнеза, получения

катамнестических данных и результатов дополнительных исследований правомерно

использовать диагноз «депрессия без дополнительных указаний» (БДУ).

В сложных случаях больные с расстройствами, вызванными употреблением ПАВ, и

коморбидной депрессией могут иметь другое сопутствующее психическое расстройство,

например психотическое, тревожное, расстройство пищевого поведения, СДВГ, расстройство

личности и др. Все эти расстройства в той или иной мере влияют на клиническую

манифестацию и ухудшают прогноз основного заболевания (Nunes et al., 2006). Обсуждение

этого вопроса выходит за рамки настоящей публикации.

Врачи часто сталкиваются с пациентами, употребляющими психоактивные вещества во время

манифестного депрессивного эпизода. Анамнез, собранный у таких пациентов, зачастую

- 152 -

является неполным и недостоверным. Во время первого визита многие пациенты похожи друг

на друга симптомами, однако за ними скрываются совершенно разные диагнозы. Каждый

пациент требует индивидуального подхода к лечению. Дифференциальная диагностика между

депрессиями, вызванными психоактивными веществами, и «независимой» большой

депрессией крайне сложна, но именно она лежит в основе правильной терапевтической

тактики. При проспективном анализе выявлено, что вторичная депрессия обычно проходит в

течение 4 недель успешного лечения зависимости (в период абстиненции) и не требует

назначения антидепрессантов. Первичная, «независимая» большая депрессия обычно не

проходит, несмотря на раннюю ремиссию зависимости, и может потребовать лечения

антидепрессантами. Очевидно, что крайне важно наблюдать за динамикой депрессивных

симптомов после достижения пациентом абстиненции. Оптимальный срок наблюдения до

начала антидепрессивной терапии пока не определен; этот вопрос вызывает серьезные

дискуссии в научных кругах. Часто рекомендуют срок от четырех и более недель (American

Psychiatric Association, 2007). Однако состояние некоторых пациентов может ухудшиться и

раньше, если их депрессивные симптомы влияют на комплаентность. Мало того, некоторые

пациенты могут и не пережить эти 4 недели (обострение зависимости серьезно повышает риск

суицида). Таким образом, оптимальный период наблюдения за симптомами (период

«невмешательства») до назначения антидеперессантов должен устанавливаться

индивидуально для каждого пациента. Помните — чем дольше период абстиненции, тем он

полезнее для точной диагностики депрессивного расстройства.

Если 4‐недельное или более продолжительное наблюдение неосуществимо, для

дифференциальной диагностики потребуются другие подходы. Они включают подробный сбор

анамнеза (в том числе семейного) и оценку конгруентности депрессии симптомам

зависимости. При ретроспективном анализе жизни пациента удобно использовать метод

временной шкалы (Schuckit et al., 1997). На временной шкале отмечается манифестация

каждого расстройства. Возможно три различных варианта: 1) депрессия развилась раньше

зависимости; 2) зависимость развилась раньше депрессии; 3) депрессия и зависимость

манифестировали одновременно либо промежуток между ними настолько мал, что не

позволяет составить достоверного вывода (т. н. «парадокс курицы и яйца»). В первом случае

депрессия возникла независимо от употребления психоактивных веществ; во втором случае

вероятно, что депрессия связана с зависимостью; третья ситуация никак не разрешает наши

диагностические сомнения.

Пациенту задают уточняющий вопрос: возникала ли депрессия в начале длительных периодов

абстиненции? Развитие изолированного депрессивного эпизода за 2 или более недели до

начала употребления психоактивных веществ, а также сохранение депрессивных симптомов в

течение 1 и более месяцев абстиненции указывает на «независимость» депрессии. И наоборот,

исчезновение депрессивных симптомов при абстиненции, продолжающейся меньше 1 месяца,

говорит о связи депрессии с химической зависимостью. Тем не менее, существуют

ограничения, не позволяющие в полной мере прогнозировать течение заболевания на основе

анамнестических данных. Имевший место в прошлом «независимый» большой депрессивный

- 153 -

эпизод не исключает возможной связи текущей депрессии с приемом психоактивного

вещества (и наооборот). У некоторых пациентов в течение жизни развиваются как

изолированные («независимые») депрессии, так и депрессии, непосредственно связанные с

употреблением психоактивных веществ.

Рассматривая вопрос «диагностической конгруэнтности», нужно оценить соответствие, т. е.

«перекрытие» ожидаемых симптомов, вызванных употреблением ПАВ, и наблюдаемых

(объективных) симптомов. Например, маниакальные симптомы, возникающие при кокаиновой

интоксикации, и депрессивные симптомы, наблюдаемые при отмене кокаина, являются

ожидаемыми и конгруэнтными колебаниям аффекта, вызванным употреблением ПАВ. Крайняя

энергичность, идеи величия и отсутствие необходимости в сне в течение нескольких дней

вопреки интенсивной алкоголизации, т. е. употреблению вещества, угнетающего ЦНС, являются

неожидаемыми симптомами, не конгруэнтным мании, вызванной ПАВ. Указанные симптомы

вполне согласуются с «независимой» (аутохтонной) манией. В соответствии с (DSM‐IV‐TR),

следующие классы веществ способны спровоцировать аффективные нарушения: алкоголь,

амфетамины, кокаин, галлюциногены, летучие вещества наркотического действия, опиаты,

фенциклидин, седативные препараты, снотворные и анксиолитики (American Psychiatric

Association 2000, стр. 193). К этому списку можно отнести анаболические стероиды (Pope и

Brower, 2005). Интересным является то, что ни никотин, ни марихуана в DSM‐IV не отнесены к

веществам, способным к провокации аффективных расстройств. Для решения этого вопроса

требуются тщательные клинические наблюдения.

Наконец, в решении вопроса о «независимости» депрессии помогает исследование семейного

аффективного анамнеза. Если сравнить больных алкоголизмом с «независимой» большой

депрессией и больных с депрессией, вызванной отменой алкоголя, первые значительно чаще

имеют родственников первой степени родства с «независимой» большой депрессией (Schuckit

et al., 1997). Установлена следующая закономерность: выявления большого депрессивного

расстройства у члена семьи первой степени родства, не употребляющего ПАВ, повышает

вероятность возникновения «независимой» депрессии у пациента, употребляеющего ПАВ.

Конечно, во многих случаях не так просто собрать семейный анамнез. В некоторых ситуациях

сведения о биологических родителях вообще недоступны (например, если больной является

приемным ребенком).

Многие пациенты употребляют ПАВ, чтобы облегчить депрессивные симптомы, «отвлечься» от

них. Самолечение депрессии — вполне объяснимый клинический феномен. Опираясь на него,

врач может решить, что сама химическая зависимость вызвана депрессией. Тем не менее стоит

помнить, что в DSM‐IV‐TR нет такой диагностической категории, как «употребление

психоактивных веществ, вызванное депрессией».

- 154 -

ЛЕЧЕНИЕ

Если у пациента диагностированы «независимая» депрессия и расстройство, вызванное

употреблением психоактивных веществ, требуется комплексное лечение обоих заболеваний

(American Psychiatric Association, 2007b). В целом, у пациентов с депрессией, вызванной

отменой ПАВ, также эффективно лечение, применяемое при независимой депрессии (Tiet и

Mausbach, 2007). Стандартные методы лечения зависимости также одинаково эффективны у

пациентов с депрессией и без нее. Конечно, существуют особенности, которые необходимо

учитывать при лечении коморбидных зависимости и депрессии. Этот вопрос рассматривается в

следующем разделе.

Модели лечения

Существует три общие модели лечения описанных выше коморбидных расстройств. В рамках

последовательной модели сначала проводится лечение одного расстройства (например,

зависимости), а затем другого (например, депрессии). Это модель уместна при депрессии,

вызванной употреблением ПАВ. Параллельная модель подразумевает одновременное лечение

обоих расстройств разными специалистами. Эту модель критикуют за потенциальные

проблемы взаимодействия между специалистами. Два врача могут использовать различные

подходы к лечению и давать пациенту противоречающие друг другу инструкции.

Интегративная модель подразумевает одновременное лечение обоих сопутствующих

расстройств одним специалистом (Brunette и Mueser, 2006).

В идеальной ситуации все программы дожны включать специализированые методы лечения

зависимости и отдельные методы лечения сопутствующих аффективных расстройств. Увы,

практика показывает, что далеко не всегда доступны все возможности и ресурсы. В

зависимости от места госпитализации широко применяются последовательные и

параллельные модели лечения. Существует общепринятое мнение, что интегративная модель

является наиболее эффективной при лечении указанных сопутствующих расстройств (American

Psychiatric Association, 2007). Однако в недавно вышедшем обзоре литературы Tiet и Mausbach

(2007) утверждают, что однозначного ответа на этот вопрос пока нет. Требуется больший объем

доказательных данных.

Лечебные учреждения и уровни оказания помощи

Пациенты с рассматриваемыми коморбидными расстройствами попадают к врачу разными

путями: из отделений неотложной помощи, стационарных отделений, амбулаторных

учреждений, психиатрических клиник и специализированных программ по лечению

зависимости. Все пациенты психиатрических больниц должны проходить прицельное

обследование, выявляющее употребление психоактивных веществ. Все пациенты, участвующие

в программах лечения зависимости, должны пройти обследование аффективной сферы

(American Psychiatric Association, 2007). Если пациент в тяжелом состоянии попал в учреждение,

в рамках которого невозможно комплексное оказание помощи, он должен быть

- 155 -

перенаправлен в другое учреждение. Существуют клинические рекомендации в отношении

оптимального уровня оказания помоши при расстройствах, связанных с употреблением ПАВ, с

сопутствующими психическими нарушениями (American Psychiatric Association, 2007; American

Society of Addiction Medicine, 2001). К сожалению, доступ к помощи часто ограничивается

стигматизацией расстройств, чувством стыда, недостаточным самоотчетом и мотивацией, а

также невозможностью оплатить лечение (последнее особенно актуально в Соединенных

Штатах). Более интенсивная (стационарная) помощь снижает риск ухудшения состояния и

суицида. Пребывание больного в стационаре обеспечивает длительное и относительно

безопасное наблюдение за симптомами, что является необходимым для дифференциальной

диагностики депрессии.

Цели лечения

К очевидным целям лечения (абстиненция, ослабление симптомов, психосоциальная

реабилитация), добавляется другая цель: снижения негативного воздействия одного

коморбидного расстройства на другое. В частности, это особенно важно при диагностической

неопределенности, когда не понятно, что является первичным — депрессия или употребление

ПАВ. Если депрессивные симптомы влияют на вовлеченность пациента в лечение, повышают

риск суицида или рецидива (i.e. употребления ПАВ), то лечить такую депрессию нужно как

«независимую», даже в том случае, если ее диагностический подтип остается неясным

(таблица 10.1).