Общие симптомы, встречающиеся при хронических болях и депрессии

Расстройства сна

Аффективные симптомы (тревога, раздражительность, ангедония, тоска)

Проблемы в семье

Снижение сексуальной активности

Снижение толерантности к физическим нагрузкам

Снижение самооценки

Финансовые затруднения

Профессиональные трудности

Юридические проблемы

Страх физического ущерба

Источник: Turk et al., 2002

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ЭТИОЛОГИИ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ

Несмотря на убедительные доказательные данные взаимного влияния боли и депрессии,

определение ключевого причинного фактора и предшествующей картины являлось проблемой

для исследователей. Боль может вызвать депрессию и наоборот. Хроническая боль, очевидно,

может привести к функциональным и социальным затруднениям, проявляющимся в снижении

профессиональных навыков, самооценки пациента, способности получать удовольствие,

нарушению концентрации внимания (Leino и Magni, 1993; Rudy et al., 1988), и, в конечном итоге,

способствовать возникновению депрессии. В клинических обзорах было также показано, что

депрессия, в свою очередь, может приводить к развитию на отдаленных этапах болевых

синдромов, включая заболевания опорно‐двигательного аппарата, головные боли, боли в

грудной клетке (Currie и Wang, 2005; Magni et al., 1994; Von Korff et al., 1993).

- 131 -

Между физиологическими механизмами и структурами головного мозга, вовлеченными в

формирование болевых ощущений и депрессии, существует заметная общность (Rome и Rome,

2000). Von Korff и Simon (1996) предложили две концепции для понимания взаимоотношений

боли и депрессии: 1) некоторые люди генетически более восприимчивы как к физическим, так и

к психологическим факторам, и склонны к обеспокоенности физическим дискомфортом; 2)

усиление имеющихся болевых ощущений может приводить к появлению или актуализации

психологических симптомов. "Теория входных ворот" — давняя и популярная концепция,

демонстрирующая, как взаимодействие между эмоциональными и физическими факторами

затрагивает восприятие боли (Melzack и Wall, 1965). Согласно этой теории, на ноцицепцию

(болевую чувствительность) оказывает влияние тип нервных волокон спинного мозга,

передающих болевые импульсы, а также неболевые стимулы с поверхности тела и нисходящие

импульсы из головного мозга в спинной, блокирующие или усиливающие ноцицептивную

информацию (Melzack и Wall, 1965). В других теориях взаимосвязи боли и депрессии

подчеркивается роль поведенческих и нейробиологических процессов, таких как

кортиколимбическая сенситизация и снижение порога чувствительности (Rome и Rome 2000). С

нейробиологической точки зрения боль может также выступать как предвестник депрессии.

Так, длительно существующая боль приводит к структурным изменениям в центральной

нервной системе, которые повышают уязвимость организма к хронической боли, что, в свою

очередь, может вызвать химические изменения, отвечающие за начало депрессивного

синдрома (Gallagher, 1999). Нейротрансмиттерами, играющими роль как в формировании

аффективных расстройств (Delgado et al., 1990, 1999), так и в регуляции болевых ощущений в

головном мозге (Sawynok и Reid, 1996), являются серотонин и норэпинефрин (норадреналин).

Эти медиаторы усиливают функцию подавления боли (Sawynok и Reid, 1996). Мета‐анализ

контролируемых исследований показал, что лечение антидепрессантами обеспечивает

значительное облегчение от болевого синдрома при фибромиалгии, головной боли,

идиопатической боли, чувстве шума в ушах, и желудочно‐кишечных расстройствах (O'Malley et

al., 1999). Аналогичным образом, когда серотонин и норадреналин оказываются

заблокированы, снижается и уровень анальгетического действия антидепрессанта (Mico et al.,

1997; Schreiber et al., 1999).

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ И ФАКТОРОВ РИСКА

И депрессия и боль связаны с рядом фактором риска и отдаленных последствий, которые могут

оказаться более тяжелыми при одновременном присутствии депрессии и боли. У пациентов,

страдающих от хронических болей, чаще наблюдаются расстройства личности и дезадаптивные

механизмы совладания (Geisser, 2004; Weisberg и Vaillancourt, 1999). Среди пациентов

первичной медицинской сети наличие нескольких различных очагов боли может оказаться

мощнейшим предиктором, обуславливающим развитие депрессии (Von Korff и Simon, 1996).

При исследовании пациентов с раком, депрессия и боль были связаны с такими

психологическими факторами, как безнадежность (Mystakidou et al., 2007a), нарушение

когнитивных функций (Rodin et al., 2007a), желание скорейшей смерти (Chochinov et al., 1995;

Mystakidou et al., 2007a; Rodin et al., 2007b). С коморбидностью боли и депрессии (Bair et al.,

- 132 -

2003) также связаны такие неблагоприятные явления как нарушения сна (Sela et al., 2005),

ухудшение профессионального функционирования и качества жизни пациентов. Лечение

депрессии в сочетании с болью затрудняется тем, что сниженное настроение может

обуславливать негативное отношение к проводимой терапии, повышая риск отказа от приема

медикаментов или злоупотребления ими (DiMatteo et al., 2000; Gallagher, 1999). Клиницистам

особенно важно помнить о высоком риске суицида среди пациентов, страдающих депрессией и

испытывающих боли (Breitbart, 1987, 1990; Sison et al., 1991). Такие больные требуют

интенсивного лечения и тщательного наблюдения за их состоянием.