Депрессивные расстройства и боль

Hayley Pessin, Ph.D, Wendy G. Lichtenthal, Ph.D, Emily Sachs, M.A., William Breitbart, M.D.

ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ДЕПРЕССИЕЙ И БОЛЬЮ

Боль — это комплексное понятие, подразумевающее не только собственно болевые ощущения

пациентов, но затрагивающее также их личностные и поведенческие особенности,

эмоциональную сферу, когнитивные функции и социальные связи (Breitbart и Holland, 1990;

Stiefel, 1993). Международная ассоциация по изучению боли (International Association for the

Study of Pain, IASP) определяет боль как «неприятное сенсорное и эмоциональное

переживание, связанное с уже имеющимся или возможным повреждением целостности тканей

или описываемое как соответствующее повреждение» (Группа разработки терминологии IASP,

1994). Международная ассоциация по изучению боли (International Association for the Study of

Pain, IASP) определяет боль как «неприятное сенсорное и эмоциональное переживание,

связанное с уже имеющимся или возможным повреждением целостности тканей или

описываемое как соответствующее повреждение» (Группа разработки терминологии IASP,

1994). Благодаря эмоциональному компоненту боль воспринимается как субъективный

показатель, выраженность которого колеблется в соответствии с изменениями аффективного

фона, в частности — при депрессивных расстройствах. Благодаря эмоциональному компоненту

боль воспринимается как субъективное явление, выраженность которого колеблется в

соответствии с аффективными изменениями, в частности — при депрессивных расстройствах.

Проведено множество исследований, демонстрирующих реципрокные взаимоотношения

между болью и психологическими факторами (Breitbart и Holland, 1990; Massie и Holland, 1987).

Хотя связи между депрессией и болью хорошо изучены, взаимодействие их часто является

довольно сложным процессом. Психологические факторы и представления пациентов о

значении боли оказывают влияние на восприятие интенсивности болевых ощущений (Daut и

Cleeland, 1982; Spiegel и Bloom, 1983b; Syrjala и Chapko, 1995). Боль может спровоцировать

депрессивные симптомы, а также повлиять на степень их выраженности (Mystakidou et al., 2006,

2007b; Serlin et al., 1995). Исследования показывают, что степень, в которой боль ограничивает

нормальное функционирование, имеет более негативное воздействие на аффективную сферу,

чем интенсивность собственно болевых ощущений (Mystakidou et al., 2006, 2007b; Serlin et al.,

1995). Когда боль и депрессия сочетаются, они могут быть более устойчивы к лечению

вследствие взаимной пролонгации (Gallagher и Cariati, 2002). Таким образом, эффективное

лечение боли часто требует многопланового терапевтического вмешательства (Breitbart и

Holland, 1990). В данной главе представлены стратегические подходы к оценке и лечению

депрессивных расстройств у пациентов, сообщающих о болевых ощущениях различной

этиологии.

КОМОРБИДНОСТЬ БОЛИ И ДЕПРЕССИИ — РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

- 129 -

Присутствие боли связано как с утяжелением депрессивных симптомов, так и с увеличением

диагностики большого депрессивного эпизода. Примерно у 30 % пациентов, страдающих от

боли, развивается также и клинически выраженная депрессия, связанная с болью (Gallagher и

Cariati, 2002). В исследовании ВОЗ показано, что среди пациентов, страдающих хроническими

болями, клинические критерии тревожных и депрессивных расстройств встречаются в 4 раза

чаще (Gureje et al., 1998). В частности, расстройства настроения наблюдались у 46 % пациентов с

болью в груди, 43 % пациентов с абдоминальной болью, у 40 % пациентов с головной болью, 38

% пациентов с болями в спине, у 34 % пациентов с болями суставов и конечностей (Kroenke et

al., 1994). Фактически, исследователи указывали на взаимодействие боли и депрессии в форме

единого «депрессивно‐алгического синдрома» (Lindsay и Wyckoff, 1981). Аналогично, пациенты

с более тяжелыми проявлениями депрессии значительно чаще сообщают о наличии болевых

ощущений: так, более 50 % пациентов, страдающих депрессивным расстройством, испытывают

существенные болевые ощущения, включая головную, абдоминальную боль, боли в области

грудной клетки, таза, лица, шеи, спины и боли в конечностях (Corruble и Guelfi, 2000; Larson et

al., 2004; Lindsay и Wyckoff, 1981; Skevington, 1983; von Knorring et al., 1983). В таблице 9.1

перечислен ряд симптомов, встречающихся при хронических болях и депрессии. Такие

заболевания, как рак, рассеянный склероз, фибромиалгия, артриты, вирус иммунодефицита

человека (ВИЧ), хронические боли в спине, синдром раздраженного кишечника, головные боли,

часто вызывают болевые ощущения и повышают риск возникновения депрессии (Breitbart,

1990; Breitbart и Dibiase, 2002; Henningsen et al., 2003; Patten, 2001; Wolfe, 1999). Например, у

пациентов, страдающих от рака и сообщающих о болевых ощущениях, значительно выше риск

возникновения психических расстройств (главным образом — расстройства адаптации с

депрессией или тревогой или большого депрессивного расстройства), чем у пациентов без

существенных болевых ощущений (Ahles et al., 1983; Miovic и Block, 2007; Woodforde и Fielding,

1970). В свою очередь, наличие эмоционального расстройства связано с усилением болевых

симптомов рака, особенно на поздних стадиях заболевания (Mystakidou et al., 2007; Teunissen et

al., 2007; Wilson et al., 2007). Лечение боли также является важным компонентом поддержания

качества жизни лиц, страдающих ВИЧ и СПИД, особенно учитывая существенные достижения

последнего десятилетия, позволившие значительно увеличить продолжительность жизни таких

пациентов. По последним данным, распространенность боли у людей, инфицированных ВИЧ,

составляет от 30 % до 90 % и выше, с более высокими показателями на поздних стадиях

заболевания (Breitbart и Dibiase, 2002). Глубокое влияние боли на качество жизни было

продемонстрировано в исследовании Розенфельда (Rosenfeld et al., 1996), который обнаружил,

что наличие и интенсивность боли в значительной степени связано с симптомами депрессии

среди амбулаторных пациентов со СПИД. Частота синдромально очерченной депрессии среди

пациентов, страдающих хроническими болями, оценивается в пределах 22 % и 87 % (Benjamin et

al., 1988; Giesecke et al., 2005; Lindsay и Wyckoff, 1981; Manchikanti et al., 2002; Reich et al., 1983).

Хотя депрессия, как правило, считается следствием хронической боли, а не причиной,

исследования показали, что неблагоприятные психосоциальные факторы повышают риск

развития хронических болей (Atkinson et al., 1991; Gatchel и Dersh, 2002; Picavet et al., 2002).

Было показано, что среди пациентов с фибромиалгией (хроническим заболеванием,

сопровождающимся распространенными болями, слабостью и повышенной утомляемостью),

- 130 -

частота возникновения коморбидной депрессии составляет 34 % — 62 % в течение жизни (Ahles

et al., 1991; Arnold et al., 2006).

Таблица 9.1