Факторы риска развития депрессии у онкологических больных

Молодой возраст

Женский пол

Паллиативное лечение

Активные симптомы заболевания

Поздняя стадия заболевания

Наличие неконтролируемой боли

Умеренные и тяжелые нарушения трудоспособности, дискомфорт

Социальная изоляция и низкий уровень социальной поддержки

Недавние утраты

Социально‐экономическое неблагополучие

Склонность к пессимизму и внешний локус контроля

Алкоголизм и злоупотребление психоактивными веществами

Расстройства настроения в анамнезе

Суицидальные попытки

Источник: Holland, 1992

Имеются сообщения о том, что развитию депрессивных симптомов может способствовать

применение химиотерапевтических препаратов, таких как метотрексат, винкристин,

винбластин, аспарагиназа, прокарбазин и интерферон (Adams et al., 1984; Middleboe et al.,

1994). Такие провоспалительные цитокины как интерлейкин‐1 (ИЛ‐1), интерлейкин‐6 (ИЛ‐6),

фактор некроза опухоли альфа (ФНО‐альфа) также играют роль в развитии депрессии у больных

раком (Raison и Miller, 2003). Существуют данные о том, что больные, страдающие клинически

- 88 -

выраженной депрессией, имеют достоверно более высокие значения содержания

интерлейкина‐6 в плазме, значительно отклоняющиеся от нормы показатели

дексаметазонового теста и более высокую концентрацию кортизола (Soygur et al., 2007). При

этом как ИЛ‐6, так и кортизол, возможно, являются биологическими маркерами депрессии у

онкологических пациентов (Jehn et al., 2006). Наконец, в развитии депрессии у больных раком

играют роль определенные структуры мозга, в частности миндалина (Yoshikawa et al., 2006).

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Многие симптомы депрессивных расстройств, такие как потеря аппетита, снижение массы тела,

бессонница, потеря интересов, когнитивные нарушения, повышенная утомляемость и упадок

энергии, аналогичны проявлениям рака. Это делает диагностику депрессий у онкологических

больных затруднительной. Некоторые авторы предлагают расценивать все эти симптомы как

проявления депрессии, невзирая на тот факт, что они могут быть вызваны непосредственно

онкологическим заболеванием («включающий» подход). Необходимо отметить, что некоторые

симптомы (например, заторможенность мышления и симптомы, связанные с аппетитом) более

специфичны для депрессии, в то время как другие (нарушения сна и утомляемость) — нет

(Akechi et al., 2003). Другие исследователи предлагают для оценки депрессии у больных раком

следующие модели: замещение соматических симптомов когнитивно‐аффективными

(«заместительный» подход) (Endicott, 1984); добавление к основным критериям новых

аффективных симптомов («альтернативный» подход, Von Ammon Cavanaugh, 1995); полное

исключение соматических и использование только аффективных симптомов («исключающий»

подход). Согласия по тому вопросу, какой из этих методов считать наиболее точным, не

достигнуто. Вместе с тем, имеются сообщения о том, что «исключающий» подход является

наиболее обоснованным и подходящим для диагностики клинически выраженной депрессии у

больных раком (Uchitomi et al., 2001). Приведенный ниже клинический случай иллюстрирует

сложность диагностики, атипичность проявлений депрессии у этих пациентов, а также

необходимость тщательного и комплексного обследования.

Для скрининга депрессий был предложен целый ряд инструментов. «Термометр Дистресса»,

имеющий шкалу значений от 0 до 10, был разработан Национальной онкологической сетью

(www.nccn.org) (Holland et al., 2007) и доказал свою эффективность при выявлении расстройств

адаптации и клинически значимых депрессий у онкологических больных. В нем используется

минимальный уровень дистресса, равный «¾» (Akizuki et al., 2005). Традиционный уровень

дистресса («5») эффективен для выявления пациентов с более тяжелыми симптомами

депрессии (Gil et al., 2005).

Chochinov с соавторами (1997) показал, что с помощью вопроса «испытывали ли вы снижения

настроения в течение большей части дня, почти каждый день, в течение последних двух недель

или дольше?» можно выявить всех онкологических пациентов, которым поставлен диагноз

депрессии с использованием «исследовательских диагностических критериев» (Research

Diagnostic Criteria, RDC) (чувствительность 100%, специфичность 100%). Другая группа

исследователей сообщала, что этот одиночный вопрос имеет более низкую способность к

точному выявлению депрессии у больных раком на терминальном этапе заболевания (Lloyd‐

- 89 -

Williams et al., 2003). В японском исследовании этот вопрос продемонстрировал

чувствительность 42% и специфичность 86% (Kawase et al., 2006).

Клинический случай

Мэри — 53‐летняя женщина, которая 2 года назад перенесла хирургическое удаление

злокачественной опухоли молочной железы, в сопровождении лучевой и химиотерапии, а в

последующем — реконструктивную операцию. Она чувствовала себя хорошо вплоть до

прошлого месяца, когда у нее появились жалобы на слабость, потерю аппетита и массы тела,

постоянную боль в области удаленной железы, а также в интактной молочной железе. В

последний месяц она была не в состоянии выполнять работу по дому и вместо этого проводила

большую часть времени, лежа в кровати или сидя в кресле. Терапевт, подозревая возможный

рецидив рака, отправил Мэри к онкологу, который в свою очередь направил ее на

многочисленные исследования, включая анализы крови, КТ, ПЭТ с целью выявления

предполагаемых метастазов. Когда все эти анализы показали отрицательные результаты,

больная была направлена к психиатру. Пациентка в течение 25 лет проживала с мужчиной,

которому она, по собственным ощущениям, не подходила. Ко всему прочему, ее взрослая дочь

3 месяца назад развелась со своим мужем и впоследствии была госпитализирована в

психиатрический стационар в связи с суицидальной попыткой. На приеме у психиатра Мэри

была не в состоянии выразить свои эмоции в терминах грусти или сниженного настроения, она

описывала скорее «потерю чувств». Для нее время было «вязким», будущее отсутствовало, она

испытывала чувство пустоты. Ее внимание было сфокусировано на болевых ощущениях и она

просила врача о мастэктомии второй груди, так как, невзирая на отрицательные результаты

анализов, была убеждена в наличии у нее рака. Она также считала, что у нее что‐то не в порядке

с имплантантом, и что лучше было бы произвести мастэктомию и с другой стороны. Она

высказала мысль о том, что если боль не прекратится, жизнь перестанет представлять для нее

ценность. Мэри сообщила, что чувствовала себя хуже в утренние часы и немного лучше

вечером. Только ночью она ощущала облегчение, потому что лишь в это время суток могла не

думать о боли. Казалось, что боль оставляет ее ночью, в то время как утро она описывала как

«начало нового кошмара». После установления диагноза депрессии было начато лечение

антидепрессантами в комбинации с интерперсональной психотерапией. После 4‐х недель

лечения некоторые симптомы все еще сохранялись. В связи с этим была увеличена доза

антидепрессанта, что через 3 недели повлекло за собой наступление ремиссии.

ПОСЛЕДСТВИЯ ДЕПРЕССИИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Выявление и лечение депрессии у онкологических больных является важным мероприятием. В

нескольких исследованиях показано, что депрессия связана с неадекватными способами

совладания со стрессом и дезадаптивным поведением в рамках болезни. Такие пациенты

склонны к чрезмерным реакциям в межличностных взаимоотношениях (раздражительность), к

пессимистическому настрою в отношении болезни (безнадежность), а также проявляют

повышенное внимание к телесным ощущениям, относя их к симптомам заболевания

(«тревожная озабоченность своим состоянием») (Grassi et al., 1993; Grassi и Rosti, 1996).

Депрессия оказывает негативное влияние на несколько аспектов качества жизни больных

- 90 -

(Parker et al., 2003). В следующих разделах, а также в 9‐й главе второй части руководства

(«Депрессивные расстройства и боль») будет более детально разобрано влияние депрессии на

восприятие боли и возникновение суицидальных мыслей. Изучались также биологические

эффекты, связанные с взаимоотношениями между депрессией и раком. Например, пациенты с

раком груди, страдающие депрессией, хуже поддаются лечению химиотерапевтическими

препаратами (Walker et al., 1999). А согласно некоторым данным, депрессия может увеличивать

риск рецидива и снижать выживаемость больных раком груди (Hjerl et al., 2003; Watson et al.,

1999, 2005). Возможно, все это объясняется влиянием депрессии на приверженность лечению,

сохранением «поведения высокого риска» и предполагаемой прямой связью между

иммунитетом и раком (Reiche et al., 2005; Spiegel и Giese‐Davis, 2003). Однако необходимо с

осторожностью подходить к интерпретации данных, появляющихся в этой области. Наконец,

депрессия отражается и на семьях больных, поэтому эмоциональный дистресс и частота

встречаемости психических расстройств (например, большой депрессии, генерализованного

тревожного расстройства) у лиц, осуществляющих уход за больными раком, выше, чем в общей

популяции (Couper et al., 2006; Heaven и Maguire, 2003). В случае смерти пациента риск

затяжных реакций горя выше в тех семьях, которые до момента утраты отличались наличием

психосоциальных расстройств и дезадаптивных способов совладания со стрессом (Kissane et al.,

1997, 2003).

ЧАСТНЫЕ ПРОБЛЕМЫ

Раковая боль

Боль является одним из наиболее частых симптомов у онкологических больных. Раковая боль,

особенно в случаях, когда она недооценена и купируется в недостаточной мере,

сопровождается глубоким страданием, страхом мучительной смерти, чувством безнадежности

и беспомощности. Боль и депрессия тесно связаны между собой. Недостаточное обезболивание

повышает риск развития депрессии; вместе с тем, депрессивным пациентам свойственно

усиленное восприятие боли (Valentine, 2003). Есть сообщения о том, что почти половина

больных раком с установленным диагнозом психического расстройства испытывали

выраженную боль (Derogatis et al., 1983). Боль также способна спровоцировать большую

депрессию у пациентов, не имеющих депрессии в личном или семейном анамнезе (Spiegel et

al., 1994). Боль может вызывать у пациентов желание скорейшего наступления смерти (см.

ниже) (O'Mahony et al., 2005). Острая боль чаще всего связана с лечением, в то время как

хроническая раковая боль чаще является проявлением определенной стадии заболевания.

Психическое состояние пациентов, больных раком, должно тщательно изучаться на предмет

наличия депрессии или других психических расстройств.

Суицид

Суицидальные мысли — серьезная и волнующая проблема. Суициды среди больных раком

совершаются в 1,5–2 раза чаще, чем в общей популяции (Hem et al., 2004). Однако риск растет в

связи с рядом факторов, главным из которых является депрессия (Таблица 6.3). Риск суицида

тесно связан с желанием скорейшей смерти и запросом на эвтаназию. Среди больных

терминальной стадией рака запросы на эвтаназию встречаются примерно в 4 раза чаще у

больных с депрессией (Van der Lee et al., 2005). Депрессия и безнадежность являются

- 91 -

независимыми и «уникальными» предикторами желания скорейшей смерти среди этой

категории больных (Breitbart et al., 2000). Ограниченная социальная поддержка, плохое

физическое состояние, недостаточность духовных ориентиров — среди других факторов, также

связанных с желанием смерти (McClain et al., 2003; Wilson et al., 2007). Лечение больных раком

должно включать в себя мероприятия, направленные на раннее выявление депрессии, а также

регулярную оценку факторов суицидального риска.

ТАБЛИЦА 6.3