Депрессивные расстройства у пациентов

С эндокринной патологией

Professor Stanislav Ivanov

ВСТУПЛЕНИЕ

Кушинг и Аддисон были первыми, кто исследовал депрессивные симптомы, возникающие у

пациентов с эндокринной патологией, и результаты их наблюдений были

задокументированы в последующих исследованиях. Повышенное содержание гормонов (или

наоборот, отсутствие гормонов), особенно стероидных гормонов надпочечников и гормонов

щитовидной железы, может вызывать депрессивное расстройство либо непосредственно,

либо через нейропептиды (Fava et al., 1987). Помимо следования общим рекомендациям по

лечению депрессии, которые представлены в томе I, клиницисту следует оценивать

колебания настроения пациентов с эндокринной патологией по ходу всего заболевания. Эти

пациенты находятся в группе повышенного риска так называемого «пассивного

суицидального поведения», т.е. преднамеренного отказа от терапии, диеты и других

мероприятий, направленных на поддержание их жизни или предотвращение ухудшений

состояния. За подобным поведением может скрываться депрессивное состояние. Например,

пациенты с диабетом, которые прекращают вводить инсулин (Fava et al., 1987). При

эндокринной патологии часто можно наблюдать нарушение сна и аппетита, что является

общим симптомом с депрессивным расстройством. Однако сниженные мыслительные

способности и нерешительность значительно чаще можно видеть у пациентов с

эндокринными расстройствами коморбидными с депрессией. Ограничения в питании у

пациентов с диабетом, импотенция у мужчин с гиперпролактинемией, обезображивание при

акромегалии могут вызывать чувство напряжения, враждебность, дисфорию или апатию у

пациентов, а также провоцировать неприятие в социуме (Lipowski,1985). Любой из этих

симптомов и все они вместе могут служить основанием для развития депрессивного

расстройства.

СИНДРОМ КУШИНГА

Симптомы депрессии чаще всего возникают до физических проявлений синдрома Кушинга, у

86 % пациентов наиболее выраженным симптомом является раздражительность (Starkman et

al., 1981). Бывает, что вместо синдрома Кушинга пациентам ставят диагноз резистентной

депрессии. Ингибиторы стероидов, такие как метирапон, могут быть более эффективны при

лечении депрессивных симптомов при болезни Кушинга, чем антидепрессанты (Jeffcoate et

al., 1979). У большинства пациентов после начала лечения синдрома Кушинга депрессивные

симптомы проходят.

- 77 -

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Сахарный диабет – наиболее распространенное эндокринное заболевание, он

диагностируется у 1 % ‐2 % общей популяции. Частота депрессивных расстройств у пациентов

с диабетом достигает 9 %‐27 % по сравнению с 4 % в общей популяции. Имеются данные, что

у 40 % пациентов с диабетом диагностируются четкие и стойкие депрессивные симптомы

(Anderson et al., 2000; Goodnick, 1997). Депрессия у пациентов с диабетом связана с рядом

факторов, включая соматические и социальные последствия заболевания, однако, эти

факторы не единственные. Была предложена гипотеза, что у депрессии и диабета имеется

несколько общих патогенетических факторов, включая гиперактивность гипоталамо‐

гипофизарно‐надпочечниковой (ГГН) системы, тканевую гипоксию, генетическую патологию и

аутоиммунные процессы.

Важно отметить, что пациенты с диабетом и депрессией в меньшей степени склонны

придерживаться режима лечения, который включает постоянный контроль глюкозы,

физическую нагрузку, диету, прием лекарств и коррекцию их дозы, отслеживание симптомов

и возможных осложнений, а также постоянный контакт с медицинскими работниками

(Ciechanowsky et al., 2000; DiMatteo et al., 2000; Robertson, 1997). Выяснилось, что депрессия

оказывает значительное негативное влияние на исходы диабета, она связана с увеличением

риска макрососудистых осложнений в 2,5 раза, одиннадцатикратным увеличением риска

микрососудистых осложнений и пятикратным увеличением смертности (Black et al., 2003).

Как правило, большие депрессивные расстройства предшествуют возникновению симптомов

инсулиннезависимого сахарного диабета (ИНСД) и, как и в случае других соматических

заболеваний, они могут увеличить риск начала ИНСД (Eaton et al., 1996). Более того,

некоторые данные крупных эпидемиологических исследований указывают на наличие

положительной корреляции между тяжестью депрессии и риском возникновения диабета 2

типа. Умеренные и тяжелые депрессивные симптомы связаны с двукратным увеличением

риска развития диабета 2 типа (Kawakami et al., 1999); риск возникновения диабета 2 типа

увеличивается до 60 % у пациентов с наиболее тяжелой депрессией (самый высокий квартиль

депрессивных симптомов) (Golden et al., 2004). Однако в случае инсулинзависимого

сахарного диабета (ИЗСД) имеется тенденция развития депрессивных симптомов уже после

возникновения заболевания (Lustman et al., 1988), уровень гипергликемии коррелирует с

тяжестью депрессивного расстройства (Robertson, 1997).

Депрессивные расстройства у пациентов с диабетом включают большую депрессию,

дистимию и соматогенную депрессию, они выявляются у 59 %, 26 % и 15 % пациентов с

диабетом, соответственно (Surkova et al., 2003; Zakharchuk, 2005). Дистимия чаще встречается

у пациентов с диабетом 2 типа и обычно манифестирует после начала диабета. Большая

депрессия и соматогенная депрессия выявляются у одинакового числа пациентов с диабетом

1 и 2 типов. Соматогенная депрессия обычно возникает у пациентов с тяжелым течением

диабета (например, продолжительность диабета более 10 лет и высокая частота

возникновения острых и хронических осложнений, диабетических ком и кетоацидоза) и

- 78 -

характеризуется выраженной астенической симптоматикой (Surkova et al., 2003; Zakharchuk,

2005).

При диагностике депрессии у пациентов с диабетом клиницистам следует помнить, что у этих

расстройств есть общие симптомы (рис. 1). Этим симптомам следует уделять особое

внимание, поскольку существует риск «переоценки» истинной тяжести диабета в связи с

наличием симптомов, которые на самом деле частично или полностью связаны с

сопутствующей депрессией. Выявление «чистых» соматических симптомов, связанных с

депрессией, может помочь в диагностике и лечении депрессий у пациентов с диабетом

(Surkova et al., 2003; Zakharchuk, 2005).

При лечении депрессивных симптомов у пациентов с диабетом, важно помнить, что

антидепрессанты с норадренергической активностью (например, трициклические

антидепрессанты (ТЦА), венлафаксин) повышают инсулинорезистентность и могут ухудшить

течение диабета. А вот селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)

уменьшают резистентность к инсулину и могут способствовать лучшему контролю диабета

(Goodnick, 1997).

НЕЙРОГУМОРАЛЬНЫЕ ТЕОРИИ ДЕПРЕССИВНЫХ СОСТОЯНИЙ

Исследование патогенеза депрессивных расстройств при синдроме Кушинга повлекло за

собой целый ряд исследований нейрогуморальной природы депрессивных расстройств. В

основе этих исследований лежит теория, что эндокринные и психические расстройства имеют

общую этиологию. Еще в 60‐х годах XX века Sachar (1967) выявил повышение активности ГГН

при депрессиях, что проявляется повышением базальной секреции кортизола, высоким

содержанием свободного кортизола в моче и нарушением циркадной периодичности.

Исследования с использованием дексаметазонового теста, предложенного в 1955 году Liddle

для диагностики синдрома Кушинга (Liddle, 1960), показали, что у пациентов с депрессией

выработка кортизола подавляется в очень малой степени, особенно у пациентов с

биологическими и психотическими симптомами депрессии. В результате Carroll предложил

использовать дексаметазоновый тест для диагностики меланхолии (Abou‐Saleh, 1985, 1988).

Данные некоторых последних исследований предполагают, что дексаметазоновый тест

можно использовать для прогнозирования суицидального поведения у пациентов с

депрессией (Coryell, Schlesser, 2001).

Reus (1984) предложил психосоматическую схему для спектра патологических состояний от

депрессивных расстройств с патологическим и повышенным уровнем функционирования ГГН

системы в результате кратковременного или преходящего синдрома Кушинга ‐ до

диэнцефального синдрома Кушинга. Fava (1994) предложил двухступенчатую модель

патогенеза большого депрессивного расстройства и болезни Кушинга.

- 79 -

Рисунок 5.1

Соматические проявления депрессии у пациентов с СД

Общие симптомы

Астения

Боль в нижних конечностях

Частое и/или обильное

мочеиспускание

Сухость во рту

Повышение аппетита

Набор веса

Сахарный диабет

(декомпенсация уровня

Депрессия

углеводов, дистальная

диабетическая полинейропатия,

энтеропатия, сосудистые

осложнения и т.д.)

Симптомы депрессии

Пониженный аппетит

Снижение веса

Дискомфорт в животе

Запоры

Источники: Surkova et al., 2003; Zakharchuk 2005

Стадия 1 наиболее распространена и является общей для обоих расстройств; на этой стадии

стрессовые события жизни приводят к повышению секреции кортиколиберина, что приводит

к выработке биогенных аминов‐нейротрансмиттеров, что приводит к внутриклеточным

изменениям на уровне гипофиза и надпочечников. На стадии 2 большое депрессивное

расстройство и синдром Кушинга манифестируют активацией ГГН, это состояние обратимо

при депрессивных расстройствах и необратимо при синдроме Кушинга.

БОЛЕЗНЬ АДДИСОНА

Как и в случае болезни Кушинга, депрессивные симптомы могут предшествовать

манифестации болезни Аддисона. Патогенез депрессивных расстройств может быть связан с

повышенной секрецией кортиколиберина и адренокортикотропного гормона (АКТГ), а также

с нарушением баланса биогенных аминов‐нейротрансмиттеров, вызванного недостатком

глюкокортикоидов. Недостаточность коры надпочечников независимо от причины

возникновения всегда связана с повышением риска большого депрессивного расстройства,

хотя распространенность аффективных расстройств и депрессии у пациентов с болезнью

Аддисона в два раза больше, чем у пациентов с другими формами надпочечниковой

недостаточности (например, у пациентов с остеопорозом) (Thomsen et al., 2006).

Заместительная гормональная терапия стероидами приводит к быстрому улучшению в случае

- 80 -

легкой и умеренной тяжести заболевания; в более тяжелых случаях лечением выбора

становится ЭСТ.

ГИПЕРТИРЕОЗ

Kathol и Delahunt (1986) сообщают о 30 % распространенности большого депрессивного

расстройства и 40 % распространенности тревожных расстройств и панических приступов у

пациентов с гипертиреозом. Патогенетически психологические симптомы у этих пациентов

могут быть связаны с нейромодулирующей ролью тиреоидных гормонов и их влиянием на

связывание катехоламинов с альфа‐адренорецепторами (Whybrow и Prange, 1981).

Повышенный уровень тиреоидных гормонов может вызывать напряженность и дисфорию, в

то время как тиреотропный гормон (ТТГ) выступает в роли эндогенного эрготропного

вещества головного мозга, и вызывает поведенческие изменения, характерные для

повышенной активации. Стрессовые события жизни могут также вносить вклад в этиологию

гипертиреоза (Winsa et al., 1991).

Большинство симптомов депрессии проходит после назначения тиростатиков и

нормализации функции щитовидной железы; в тяжелых случаях может потребоваться

терапия антидепрессантами или ЭСТ. В лечении депрессии, связанной с гипертиреозом,

психотерапия, как правило, оказывается неэффективна (Kleinschmidt et al., 1956).

В исследовании Lahey (1931) было описано состояние, названное апатическим

гипертиреозом, при котором отсутствуют типичные проявления повышения тиреоидной

активности; вместо этого у пациентов наблюдается апатия, сердечно‐сосудистые симптомы и

депрессия. При таком состоянии симптомы депрессии ослабевают при лечении

тиреотоксикоза, реакция на антидепрессанты слабая.

ГИПОТИРЕОЗ

Депрессивные симптомы, параноидные расстройства и деменция часто встречаются при

гипотиреозе и могут предшествовать соматическим проявлениям этого заболевания.

Депрессивные расстройства часто развиваются при вторичном гипотиреозе вследствие

тиреоидэктомии, тиреоидитов и иногда после приема препаратов лития (хотя в этом случае

функция щитовидной железы восстанавливается после отмены препарата). У 10 % пациентов

с депрессией выявляется гипотиреоз, обычно субклинический, который обнаруживается

только после выявления уровня ТТГ. Бессимптомные аутоиммунные тиреоидиты могут

лежать в основе субклинического гипотиреоза, который, например, встречается у пациентов,

принимающих препараты лития, и у женщин в послеродовом периоде, что повышает риск

депрессивных расстройств у данной категории пациентов (более подробно о послеродовой

депрессии см. том II, главу 4).

Депрессивные симптомы вследствие гипотиреоза могут не реагировать на заместительную

гормональную терапию и часто требуют назначения антидепрессивной терапии. Для

резистентных депрессивных расстройств, включая биполярное расстройство с быстрой

- 81 -

сменой циклов, наряду с антидепрессантами можно использовать тироксин или

трийодтиронин в качестве адъювантной терапии; дозу гормональных препаратов следует

увеличивать постепенно, терапию начинать с малых доз, чтобы избежать сердечно‐

сосудистых побочных эффектов или лекарственных психозов.

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ

Депрессивные симптомы при нарушении функции паращитовидных желез часто связаны с

гиперкальциемией или низким содержанием магния. Имеется тенденция к разрешению

симптомов в течение нескольких недель после коррекции дисбаланса кальция/магния; в

некоторых случаях может потребоваться лечение антидепрессантами.

Гипопаратиреоз, который часто развивается после тиреоидэктомии, проявляется тревогой,

раздражительностью и спутанностью у трети пациентов. Fourman et al., (1967) сообщил, что

распространенность депрессивных симптомов умеренной тяжести у пациентов с

гипопаратиреозом составляет 40 %; состояние у этих пациентов улучшалось после назначения

кальция.

ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ

Гиперпролактинемия, проявляющаяся снижением либидо, часто сопровождается тревогой и

депрессивными расстройствами. Отвержение и насилие в детстве, которые предрасполагают

к развитию депрессивных расстройств в целом, также могут предрасполагать к данному

эндокринному заболеванию (Fava et al., 1987). У женщин с аменореей вследствие

гиперпролактинемии значительно чаще наблюдаются депрессивные симптомы,

враждебность и тревога, чем у здоровых женщин или у женщин с аменореей без нарушения

уровня пролактина (Fava et al., 1987). У мужчин с гиперпролактинемией также чаще

встречаются депрессивные симптомы по сравнению с контрольной группой; но степень

выраженности депрессивной симптоматики сопоставима с таковой у пациентов с другими

соматическими заболеваниями. Эти данные говорят о том, что поведенческие корреляты

гиперпролактинемии могут зависеть от взаимодействия с половыми гормонами.

По данным некоторых исследований у женщин в послеродовом периоде с высоким уровнем

пролактина наблюдается большая враждебность, чем у женщин вне послеродового периода

с нормальным уровнем пролактина. Тем не менее, Abou‐Saleh с коллегами

(неопубликованные данные, 1997) показали наличие связи между симптомами

послеродовой депрессии, низким уровнем пролактина и низкими показателями

соотношения пролактина/прогестерона, по сравнению с женщинами вне послеродового

периода без симптомов депрессии (более подробно о послеродовой депрессии см. том II,

главу 4). Депрессивные симптомы у пациентов с гиперпролактинемией плохо реагируют на

антидепрессанты. Но при терапии бромкриптином, который назначается для снижения

уровня пролактина, наблюдается уменьшение депрессивных симптомов по мере

уменьшения уровня пролактина (Buckman и Kellner, 1985); следует помнить, что бромкриптин

- 82 -

является дофаминергическим препаратом и поэтому может усиливать

бредовую/психотическую симптоматику.

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Перечисленные ниже препараты, часто использующиеся для лечения некоторых

эндокринных заболеваний, могут быть связаны с депрессивной симптоматикой.

Кортикостероиды

Применение кортикостероидов может влиять на развитие заболеваний, связанных с

метаболизмом кортизола, и являться триггером изменений настроения, мышления и

поведения. К факторам риска относится женский пол (Rundell и Wise, 1989), системная

красная волчанка, резкие изменения дозы и прием высоких доз препарата. Депрессивные

симптомы могут развиться на ранних стадиях лечения или после отмены препаратов (Lewis и

Smith, 1983). Высокие дозы кортикостероидов также могут провоцировать маниакальные или

бредовые расстройства, требующие интенсивного лечения.

Лечение депрессии, связанной с терапией кортикостероидами, включает замедление темпа

наращивания дозы и избегание по мере возможности назначения высоких доз. Прием

кортикостероидов с промежутками предпочтительней ежедневного приема (Cordess et al.,

1981). ТЦА могут ухудшить состояние при психозах, вызванных приемом кортикостероидов, и

следует избегать их назначения у пациентов находящихся на терапии стероидами.

Анаболические стероиды

При применении анаболических стероидов могут наблюдаться симптомы как депрессии, так

и мании. Эти препараты назначаются при миотонической дистрофии, гипогонадизме и

связанных с ними расстройствах; также часто наблюдается злоупотребление этими

препаратами у тяжелоатлетов и других спортсменов. Недавние подсчеты показали, что

только в США анаболические стероиды использует около 1 миллиона человек. Нарушения

настроения наблюдаются у 22 % людей, принимающих эти препараты (Pope и Katz, 1988), и

тяжесть этих нарушений зависит от дозы. Отмена препаратов также может провоцировать

снижение настроения; при этом депрессивные симптомы, связанные с отменой

анаболических стероидов, хорошо реагируют на лечение СИОЗС (Malone и Dimeff, 1992).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Abou‐Saleh MT. Dexamethasone suppression

tests in psychiatry: Is there a place for an

integrated hypothesis? Psychiatr Dev

1985;3:275‐306.

- 83 -

Abou‐Saleh MT. How useful is a

dexamethasone test? Curr Opin Psychiatry

1988;1:60‐5.

Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE, et al.

The prevalence of comorbid depression in

adults with diabetes: A meta‐analysis.

Diabetes Care 2000;24:1069‐74.

Black SA, Markides KS, Ray LA. Depression

predicts increased incidence of adverse

health outcomes in older Mexican

Americans with type 2 diabetes. Diabetes

Care 2003;26:2822‐8.

Buckman MT, Kellner R. Reduction of distress

in hyperprolactinemia with bromocriptine.

Am J Psychiatry 1985;142:242‐4.

Ciechanowsky P, Katon W, Russo J.

Depression и diabetes: Impact of

depressive symptoms on adherence

function и costs. Arch Intern Med

2000;60:3278‐85.

Cordess C, Folstein M, Drachman D.

Psychiatric side effects of alternate‐day

steroid therapy. Br J Psychiatry

1981;138:504‐6.

Coryell W, Schlesser M. The dexamethasone

suppression test и suicide prediction. Am J

Psychiatry 2001;158:748‐53.

DiMatteo M, Lepper H, Croghan T. Depression

is a risk factor for noncompliance with

medical treatment: Meta‐analysis of the

effects of anxiety и depression on patient

adherence. Arch Intern Med

2000;160:2101‐7.

Eaton WW, Armenian H, Gallo J, et al.

Depression и risk for onset of type II

diabetes. A prospective population‐based

study. Diabetes Care 1996;19:1097‐102.

Fava GA. Affective disorders и endocrine

disease: New insights from psychosomatic

studies. Psychosomatics 1994;35:341‐53.

Fava GA, Sonino N, Morphy MA. Major

depression associated with endocrine

disease. Psychiatr Dev 1987;5:321‐48.

- 84 -

Fourman P, Rawnsley K, Davis RH, et al. Effect

of calcium on mental symptoms in partial

parathyroid insufficency. Lancet

1967;2:914‐5.

Goodnick PA. Diabetes mellitus и depression:

Issues in theory и treatment. Psychiatr

Ann 1997;27:353‐9.

Golden SH, Williams JE, Ford DE, et al.

Depressive symptoms и the risk of type 2

diabetes: The Atherosclerosis Risk in

Communities study. Diabetes Care

2004;27:429‐35.

Jeffcoate WJ, Silverstone JT, Edwards CR, et

al. Psychiatric manifestations of Cushing's

syndrome: Response to lowering of

plasma cortisol. Q J Med 1979;48:465‐72.

Kathol RG, Delahunt JW. The relationship of

anxiety и depression to symptoms of

hyperthyroidism using operational

criteria. Gen Hosp Psychiatry 1986;8:23‐8.

Kawakami N, Takatsuka N, Shimizu H, et al.

Depressive symptoms и occurrence of

type 2 diabetes among Japanese men.

Diabetes Care 1999;22:107‐16.

Kleinschmidt HJ, Waxenburg SE, Cukor R.

Psychopathology и psychiatric

management of thyrotoxicosis. J Mount

Sinai Hosp NY 1956;23:131‐53.

Lahey FH. Non‐activated (apathetic) type of

hyperthyroidism. N Engl J Med

1931;204:747‐8.

Lewis DA, Smith RE. Steroid‐induced

psychiatric syndromes: A report of 14

cases и a review of the literature. J Affect

Disord 1983;5:319‐32.

Liddle GW. Tests of pituitary‐adrenal

suppressibility in the diagnosis of

Cushing's syndrome. J Clin Endocrinol

Metab 1960;20:1539‐60.

Lipowski ZJ. Psychosomatic medicine и liaison

psychiatry: Selected papers. New York:

Plenum Publishing; 1985.

Lustman PJ, Griffiths LS, Clouse RE.

Depression in adults with diabetes:

Results of a 5‐yr follow‐up study. Diabetes

Care 1988;11:605‐12.

Malone DA Jr, Dimeff RJ. The use of fluoxetine

in depression association with anabolic

steroid withdrawal: A case series. Am J

Psychiatry 1992;53:130‐2.

Pope HG, Katz DL. Affective psychotic

symptoms associated with anabolic

steroid use. Am J Psychiatry

1988;145:487‐90.

Reus VI. Diagnosis и treatment in

endocrinology и psychiatry. In: Van Dyke

C, Temoshok L, Zegans LS, eds. Emotions

in health и illness. New York: Grune и

Stratton; 1984: 23‐34.

Robertson MM. Depression in neurological

disorders. In: Robertson MM, Katona CLE,

eds. Depression и physical illness.

Chichester: John Wiley и Sons;

1997:305‐40.

Rundell JR, Wise MG. Causes of organic mood

disorder. J Neuropsychiatry Clin Neurosci

1989;1:398‐400.

Thomsen AF, Kvist TK, Иersen PK, et al. The

risk of affective disorders in patients with

adrenocortical insufficiency.

- 85 -

Psychoneuroendocrinology

2006;31:614‐22.

Sachar EJ. Corticosteroids in depressive

illness. II. A longitudinal psychoendocrine

study. Arch Gen Psychiatry.

1967;17:554‐67.

Surkova EV, Drobijev My, Melnikova O.G. et

al. Diabetes mellitus и concurrent

depression. Probl Endokrinol (Mosk)

2003;6:11‐16.

Starkman MN, Scheitengart DE, Schork A.

Depressed mood и other psychiatric

manifestations of Cushing's syndrome:

Relationship to hormone levels.

Psychosom Med 1981;43:3‐18.

Whybrow PC, Prange AJ. A hypothesis of

thyroid‐catecholamine‐receptor

interaction. Arch Gen Psychiatry

1981;38:106‐13.

Winsa B, Adami HO, Bergstrom R, et al.

Stressful life events и Graves' disease.

Lancet. 1991;338:1475‐9.

Zakharchuk TA. Nosology of depressions in

diabetes mellitus patients. Psychiatry.

2005;5: 32‐9

Глава 6