Факторы риска развития депрессии во время беремености
Большое
количество
предыдущих
беременностей
(O'Hara, 1986)
Наличие
депрессии в
анамнезе
(Marcus et al.,
2000)
Матери одиночки,
конфликты в
семье
(Marcus et al.,
2000)
Прием алкоголя
во время
беременности
(Marcus et al.,
2000)
Тяжелая утрата
во втором или
третем
треместре
беременности
(Kumar и Robson,
1984)
ЛЕЧЕНИЕ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Лечение должно быть проведено в зависимости от тяжести депрессивных расстройств, риска
обострения и пожелания женщины и ее семьи. В исследованиях, изучавших межличностную
терапию (МЛТ) и когнитивно‐поведентческую терапию (КПТ) униполярной депрессии во время
беременности, предполагается, что положительный эффект гарантирован только при
высококвалифицированной помощи. (Cooper et al. 2003; O'Hara et al., 2000). Для женщин,
отказавшихся начинать или продолжать фармакотерапию, такое психотерапевтическое
лечение может стать альтернативным методом.. Аналогично, для женщин, принимающих
фармакотерапию, но подвергающихся значительным психосоциальныем стрессовым
воздействиям, это лечение может стать существенным дополнительным методом терпаии.
Существуют различные мнения по поводу использования СИОЗС во время беременности.
Огромное количество ранних исследований по сравнению СИОЗС и ТЦА предполагают, что,
похоже, ни один из этих классов не способоствует развитию большых пороков развития
больше, чем на 1‐3% основного риска, наблюдающегося в общей популяции беременных
женщин. (Addis и Koren, 2000; Altshuler et al., 1996; Cohen et al., 2000; Ericson et al., 1999;
Goldstein, 1995; Nulman и Koren, 1996). Тем не меннее, в более поздних исследованиях
предполагается, что использование СИОЗС во время первого триместра беременности может
вызвать преждевременные роды или незначительную мальформацию. (Chambers et al., 2006;
Hendrick et al., 2003; Kallen, 2004). В недавнем исследовании также выявлено, что, как и более
старые ТЦА, СИОЗС могут быть связаны с трудностями неонатальной адаптации, в том числе
таких, как возбуждение, гипертонус и проблемы со сном и кормлением (Nordeng et al., 2001).
Пароксетин недавно был отнесен в категорию Д, частично из‐за сообщения GlaxoSmithKline
(GlaxoSmithKline, 2005), предполгающего, что использование пароксетина в первом триместре
беременности увеличивает риск врожденных пороков у младенцев (4 % против 2 % в общей
популяции), определенные сердечно‐сосудистые аномалии (3% против 1 % общей популяции).
- 63 - 
В последующем исследовании (метаанализе) были подтверждены эти предположения об
увеличенном сердечно‐сосудистом риске, и также отмечено, что степень увеличения
заболеваний может быть завышена в связи с более частым проведением ультразвукового
исследвоания (на 30% больше от принятой нормы) и Эхо‐кардиографии (в 2 раза чаще
принятой нормы) (Bar‐Oz et al., 2007). Наконец, Chambers et al. (2006) предположили, что
легочная гипертензия у новорожденных может быть связана с использованием СИОЗС в
последнем триместре беременности.
Нелеченное биполярное расстройство увеличивает риск обострения заболевания в период
беременности и является основным фактором риска развития послеродовой депрессии. Этот
риск должен быть соотнесен с тератогенным эффектом при использовании нормотимиков во
время беременности. Литий обладает тератогенным эффектом, увеличивая развитие пороков
сердца, включающих аномалию Эпштейна. Казалось бы, риск при приеме лития невелик (1‐
2:1000), но на самом деле он повышает развитие этой аномалии в 10‐20раз, так как в общей
популяции риск составляет 1:20,000 (Cohen, 2007; Pinelli et al., 2002). Прием лития также
способствует развитию эмбриональной почечной и тиреоидной дисфункцией. Женщинам,
принимающим литий, по мере протекания беременности после первого триместра вследствие
изменений активности метаболизма (увеличение объема жидкости, изменения уровня
усвоения) требуются более высокие дозы препарата, следовательно, необходимо тщательно
следить за концентрацией лития в плазме крови. Скрининг с помощью УЗИ требуется
проводить уже на 18 неделе. Препарат следует отменить приблизительно за две недели перед
предполагаемыми родами с целью предотвращения послеродого отравления. После родов
почечный клиренс быстро изменяется, и следует вновь тщательно контролировать
концентрацию лития для поддержания его оптимального уровня. Младенцы, рожденные у
женщин, принимающих литий, в течение неонатального периода могут быть предрасположены
к развитию гипотонии и цианоза (Worley, 2007b). Было проведено одно исследование 60
младенцев, в котором не обнаружено каких‐либо неврологических или поведенческих
различий между младенцами, подвергшихся воздействию лития и без него.
Также было отмечено, что терапия антиконвульсантами увеличивает риск развития аномалий
плода. Вальпроаты при их использовании во время первого триместра беременности
повышают риск больших пороков развития и других серьезных осложнений беременности
приблизительно в пять раз. Отмечается появление аномалии нейрональной трубки у 7‐16 %
новорожденных у женщин, принимавших во время беременности вальпроаты на 17‐30 день
после зачатия. (Cohen. 2007; Ernst и Goldberg, 2002; Viguera et al., 2007; Worley, 2007b; Wyszynski
et al., 2005). Общее число развития больших порок при приеме вальпроатов составил 11 %
(Kaneko et al., 1999). Для женщин, принимающих вальпроевую кислоту во время первого
триместра беременности, строго рекомендуется прием фолиевой кислоты (4мг/день), так же
как и витамина В12 и до зачатия, и во время беременности. В перинатальный период
вальпроевая кислота также ассоциирована с радражительностью, аритмиями, трудностями
кормления и изменением тонуса младенца. (Jager‐Roman et al., 1986; Kennedy и Koren, 1998;
Worley, 2007b).
- 64 -
Для лечения биполярного расстройства был одобрен ламотриждин. Проведенный анализ
рождаемости the Lamotrigine Pregnancy Registry показал, что из 1 274 беременных женщин,
принимавших ламотриджин (из которых 441 получали его в качесте монотерапии), количество
пороков отмечалось в 2,7‐5,6 % случаев (Viguera et al., 2007; Worley, 2007b). Северно‐
американский реестр эпилепсии (The North American Epilepsy Registry) также указывает на то,
что при приеме ламотрижнина в первом триместре беременности он увеличивает риск
развития пороков плода (Cohen, 2007; U.S. Food and Drug Administration, 2006; GlaxoSmithKline
2006; Worley, 2007b).
Врачи часто назначают антипсихотические препараты при лечении аффективных психозов во
время беременности. До недавнего времени, литература относительно использования
нейролептиков во время беременности была ограничена данными по традиционным
средствам. В метаанализе (Altshuler et al., 1996) было отмечено небольшое увеличение
тератогенности при использовании малых нейролептиков во время первого триместра
беременности. В дополнительном исследовании были изучены традиционные нейролептики,
такие как перфеназин и галоперидол и подтверждена их безопасность. (Altshuler et al., 1996;
Miklovich и van den Berg, 1976; Slone et al., 1977; Waldman и Safferman, 1993).
Изучение новых атипичных нейролептиков продолжается, но пока еще ни одно из
исследований не доказало наличие или отсуствие тератогенного эффекта. В одном
исследовании, изучившем 96 случаев лечения оланзапином во время беременности, было
показано наличие выкидышей и преждевременных родов, сопостовимые с группой
нормального контроля, хотя были выявлены один случай почечной дисплазии и один случай
синдрома Дауна. Около 10 % новорожденных, рожденных от женщин, принимавших клозапин,
имели большие или малые пороки развития и перинатальные осложнения. (Waldman и
Safferman, 1993); тем не менее это исследование посчитали недостаточным, чтобы делать
окончательный вывод о его тератогенности.
Данные, касающиеся арипипразола, кветиапина, рисперидона и зипразидона большей частью
ограничены исследованиями на животных и отчетами об отдельных случаях. В одном
исследовании были изучены последствия приема рисперидона у 9 женщин, при этом был
выявлен один случай аномалии мозолистого тела; и снова это исследование было признано
недостаточным, чтобы следать заключение о тератогенности препарата (Federenko и Wadhwa,
2004).
В нескольких сообщениях о клинических случаях были зафиксированы транзиторные
экстрапирамидные нарушения у новорожденных, пострадавших от антипсихотической
медикации в утробе (Auerbach et al., 1992). Доступно только огранниченное количество
исследований, касающихся отдаленных последствий, связанных с использованием
антипсихотических препаратов во время беременности.
Если у женщины тяжелая депрессия или когда имеют место психотические симптомы,
необходимо назначить ЭСТ. Недостаточно доказательств, подтверждающих, что процедура
отрицательно воздействует на плод или мать. Тем не менее, ЭСТ может вызвать
преждевременные роды или предродовое кровотечение, и, следовательно, кроме обычных
- 65 -
мер безопасности необходимо проводить контроль сердцебиения плода как во время, так
некоторое время после каждой процедуры.