Депрессивные расстройства в акушерской

И гинекологической практике

Эта глава посвящена депрессивным расстройствам у женщин различного репродуктивного

периода, включающего пременструальный синдром, менопаузу, беременность и связанные с

ними состояния.

Sheila Marcus, M.D.

ПРЕМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ (ПМС) И ПРЕМЕНСТРУАЛЬНОЕ

ДИСФОРИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО (ПМДР)

По всему миру многие женщины (Chandra et al., 1995) испытывают изменения физического и

психического состояния в пре‐ и менструальный периоды (Bancroft, 1993), хотя не все из них

страдают от этих симптомов, и только некоторые обращаются за помощью к врачу. У 50–80%

женщин репродуктивного периода наблюдаются умеренные пременструальные симптомы, у

20% отмечаются тяжелый пременструальный синдром (ПМС), который требует лечения, и

только у 3–8% женщин эти симптомы соответсвуют строгим критериям DSM‐IV‐TR (Diagnostic

and Statistical Manual for Mental Disorders, 4th edition, text revision, Американская

психиатрическая ассоциация, 2000) для пременструального дисфорического расстройства

(ПМДР).

(Deuster et al., 1999; Perkonigg et al., 2004; Wittchen et al., 2002). Основные признаки ПМДР

включают заметно сниженное настроение, тревогу, напряжение, эмоциональную лабильность,

раздражительность, сонливость, повышенный аппетит, и соматические симптомы, такие как

тяжесть в груди и головные боли. Согласно критериям DSM‐IV‐TR (Таблица 4.1) должно быть

зарегистрировано 5 из 11 указанных симптомов в период поздней лютеиновой фазы, и эти

признаки должны влиять на социальное и профессиональное функционирование.

Наличие в анамнезе депрессивного расстройства (Bancroft et al., 1994), также как и

циклические изменения уровня гормонов яичников (Bancroft, 1993), нарушение регуляции

серотонина (Halbreich и Tworek 1993; Kouri и Halbreich, 1997) способствуют формированию

ПМС. Культуральные отношения к менструации, определенный когнитивный стиль,

невротицизм, личностные особенности и склонность к депрессивным состояниям повышают

предрасположенность к развитию ПМДР (Bancroft, 1993).

Диагностика должна включать ежедневную оценку состояния на протяжении по крайней мере

двух последних циклов. Дифференциальная диагностика симптомов ПМРД должна

проводиться с пременструальным ухудшением текущего депрессивного расстрйоства. Лечение

включает такие воздействия, как изменение образа жизни, упражнения по релаксации,

когнитивно‐поведенческую терапию, подавление овуляции (оральные контрацептивы, хотя у

некоторых пациентов они могут усилить симптомы расстройства) и антидепрессанты,

способствующие уменьшению симптомов и улучшению качества жизни женщин с ПМДР. По

- 58 -

крайней мере в одном исследовании было обнаружено, что контрацептивы способствуют

улучшению соматических симптомов ПМДР, но мало эффективны при тяжелой

пременструальной депрессии. (Freeman, 2005). Напротив, селективные ингибиторы обратного

захвата серотонина (СИОЗС) уменьшают аффективные нарушения, но незначительно влияют на

соматические симптомы ПМДР (Halbreich et al., 2002). В недавнем большом

эпидемиологическом исследовании было показано, что после назначения оральных

противозачаточных средств некоторые женщины испытывают улучшение настроения, в то

время как у других, наоборот, отмечается снижение аффективного фона. Авторы пришли к

выводу, что оральные контрацептивы не влияют на пременструальный аффективный фон у

большинства женщин, и что настроение в пременструальный период снижается у женщин с

депрессией в анамнезе, и улучшается у женщин с рано начавшимися пременструальными

изменениями настроения и при дисменорее (Joffe et al., 2003).

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

Ряд исследователей предполагают, что при использовании оральных контрацептивов

увеличивается риск развтия депрессивных расстройств, если есть семейная отягощенность.

(Kendler et al., 1988). В некоторых более ранних исследованиях отмечается связь между

депрессивными расстройствами и использованием высоких доз прогестина (Grant и Pryse‐

Davies, 1968). Другие исследователи показали, что использование оральных контрацептивов

способствует развитию дефицита пиридоксина (Rose et al., 1972) и, следовательно,

восполнение уровня пиридоксина уменьшает депрессивную симптоматику (Adams et al., 1973).

Существует ряд доказательств, что оральные противозачаточные средства имеют

активирующий эффект у женщин всех возрастов, уровень гормонов которых соответвует стадии

десквамации (менструации). В недавнем плацебо‐котролируемом исследовании (O'Connell et

al., 2007) девочек‐подростков, принимавших плацебо или оральные контрацептивы, было

показано улучшение показателей шкалы депрессии Центра эпидемиологических

исслдедований(Radloff, 1977). Некоторые исследователи изучали применение оральных

контрацептивов в послеродовом периоде и обнаружили значительное улучшение настроения

при использовании эстрадиола у женщин с послеродовой депрессией (Gregoire et al., 1996).

- 59 -

Таблица 4.1

Критерии пременструального дисфорического расстройства* ·

А. На фоне большинства менструальных циклов последнего года пять или более следующих

симптомов (среди которых обязательно должен присутствовать по меньшей мере один из

указанных симптомов ‐ 1, 2, 3 или 4) наблюдались наиболее продолжительное время в течение

последней недели лютеиновой фазы, начинали ослабевать в течение нескольких дней после

начала фолликулярной фазы и отсутствовали в течение недели после прекращения

менструации:

1. явно угнетенное настроение, чувство безнадежности или идеи самоуничижения;

2. заметная тревога, напряженное состояние, ощущение взвинченности, состояние “на

пределе”;

3. выраженная эмоциональная лабильность (например, внезапное чувство печали, либо

плаксивость, либо повышенная чувствительность к отвержению);

4. стойкий и сильный гнев или раздражительность либо обострение межличностных

конфликтов;

5. снижение интереса к повседневной активности (работа, школа, общение с друзьями,

увлечения)

6. субъективное ощущение трудности концентрировать внимание;

7. сонливость, быстрая утомляемость или заметное отсутствие энергии;

8. выраженное изменение аппетита, переедание или влечение к особой пище;

9. патологическая сонливость или бессонница;

10. субъективное чувство потрясения или потери контроля;

11. другие соматические симптомы, например болезненность или припухлость грудных

желез, головные боли, боли в суставах или мышцах, ощущение вздутия живота,

увеличение массы тела.

Примечание. У менструирующих женщин лютеиновая фаза соответствует периоду между

овуляцией и началом менструации, а фолликулярная фаза начинается с менструации. У

неменструирующих женщин (например, после экстирпации матки) для определения времени

лютеиновой и фолликулярной фаз, возможно, потребуется измерить концентрацию половых

гормонов в крови.

Б. Расстройство заметно мешает выполнять работу, либо учиться, либо заниматься обычной

социальной деятельностью и поддерживать отношения с другими (например, избегание

- 60 -

различных видов социальной деятельности, снижение продуктивности и эффективности труда

и учебы).

В. Расстройство не является обострением симптомов другого заболевания, например тяжелого

депрессивного расстройства, панического расстройства, дистимического расстройства или

расстройства личности (хотя оно может накладываться на любое из них).

*воспроизведено с разрешения the American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text

Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000:774.

В другом рандомизированном контролируемом исследовании показано, что эстрадиол

улучшает настроение у жещин в перименопаузальный период (Soares et al., 2001). Однако, в

период постменопаузы не отмечалось его значительного влияния на настроение. (Morrison et

al., 2004; 2005). В недавнем исследовании, изучавшем женщин 40‐летнего возраста с

рекуррентным депрессивным расстройством, принимавших участие в исследовании STAR*D,

сообщалось, что прием прогестина способствовал развитию сопутствующих симптомов, таких

как сонливость, увеличение массы тела, диспептические явления. У пациентов, принимавших

комбинированные гормональные препараты, отмечалось меньше депрессивных симптомов по

оценке 16‐пунктного Скринингового опросника симптомов депрессии ‐ Quick Inventory of

Depressive Symptomatology (Rush et al., 2003; Young et al., 2007). Предполагается, что

пролонгированная форма прогестина (Norplant, Depo‐Provera) отрицательно влияет на

эмоцональный фон, особенно у женщин, предрасположенных к депрессии, и ухудшает

показатели шкалы депрессии после начала приема терапии (Westhoff et al., 1998 a, b).

Снижение дозировки оральных контрацептивов может привести к уменьшению

ассоциированных с ними депрессивных симптомов.

МЕНОПАУЗА

Во время менопаузы частота депрессивных расстройтсв не увеличивается (Hunter, 1996), и

развитие аффективной симптоматики ничем не отличается от таковой в любой другой период

жизни женщины (Nolen‐Hoeksema, 1995). Чаще всего возникновение депрессии в этот период

свидетельствует об обострении или усугублении имевшего место ранее депрессивного

эпизода. Некоторые исследователи предполагают, что женщины, в анамнезе которых

отмечались расстройства настроения в сочетании с нарушением гормонального фона

(например, в послеродовом или пременструальном периодах), являются группой риска

развития большого депрессивного расстройства (БДР) во время менопаузы (Hay et al., 1994).

Негативные представления о менопаузе и длительный перименопаузальный период (Avis et al.,

1994) увеличивают риск развития депрессивных расстройств. В популяциях с положительным

отношением к менопаузе регистриуется значительно меньше депрессивных симптомов (Flint,

1975). Психосоциальные факторы, способствующие развитию депрессивного состояния в

любой другой период жизни, такие как стрессовые события, недостаток социального

обеспечения, депрессивные эпизоды в прошлом, низкий социо‐экономичский статус также

являются факторами риска развития депрессивных расстройств в период менопаузы (см. также

Том 1, Глава 4). Значительные перемены в жизни, потери и изменение социальной роли

способствуют возникновению и закреплению депрессии у женщин (Weissman et al., 2000).

- 61 -

Другие физиологические изменения, например, бессонница, которая может сочетаться со

снижением уровня эстрогена во время менопаузы, могут предрасполагать к нарушению

аффективного фона у ряда женщин (Eichling и Sahni, 2005). У больных с отчетливыми жалобами

на бессонницу назначение эстрадиола может способоствовать нормализации сна.

Поведенческая терапия и гигиена сна, также как и использование новых препаратов, таких как

золпидем, может обеспечить быстрый эффект и предотвратить дальнейшие нарушения

настроения. . (Soares и Murray, 2006). Есть данные, подтверждающие улучшение состояния

здоровых женщин, принимающих гормонозаместительную терапию (ГЗТ) (Pearce et al., 1995),

как было описано выше, предполагается, что ГЗТ может способствовать уменьшению

депрессивной симптоматики у женщин в период менопаузы (Morrison et al., 2004). Таким

образом, женщины, у которых депрессия возникает в период меноаузы, должны получать

стандартную терапию, такую как фармакотрепаия антидепрессантами и психотерапия. С другой

стороны, ЗГТ также может способствовать уменьшению симптомов депрессии у женщин с

искусственно вызванной (хирургической) менопаузой. (Sherwin и Gelfand, 1985).

ДЕПРЕССИЯ, СВЯЗАННАЯ С БЕРЕМЕННОСТЬЮ

Одно время существовало мнение, что беременность обладает «защитным» свойством от

депрессии, но сейчас известно, что риск развития расстройств настроения (10 %) во время

беременности такой же как и у небеременных женщин. (Cohen et al., 1989), и до 18 % женщин

страдает от субсиндромальных депрессивных проявлений во время беременности. (Marcus et

al., 2003). Нарушения сна и аппетита считаются обычными при нормально протекающей

беременности, и значительное число женщин, страдающих от депрессивных симптомов или

БДР во время беременности остаются не леченными (Marcus et al., 2005). Нелеченное БДР

является важным фактором риска неблагоприятного исхода беремености, включающего

дефицит веса, недостаточная осторожность в предродовый период, прием алкоголя и

наркотиков (Miller, 1991). Исследования показали, что стрессовые события, также как и

депрессия и тревога во время беременности являются предикторами низкого веса плода,

уменьшения баллов по шкале Апгар, преждевременных родов, уменьшения окружности

головы младенца (Sandman et al., 1994; Steer et al., 1992; Zuckerman et al., 1990). Кроме того,

возрастает число исследований, указывающих на то, что пренатальная депрессия может влиять

на ряд неонатологических факторов, таких как младенческая нейроэндокринная функция

(более высокий уровень кортизола и более низкий урвоень дофамина и серотонина) и оценка

поведения младенца (Field et al., 2004, 2006; Lundy et al., 1999). Пренатальная и послеродовая

депрессии могут также оказать влияние на поведение новорожденого, включая сон,

кормление и плач (Diego et al., 2004). Риск суицида очень низок во время беременности,

примерно одна двадцатая по сравнению с общей популяцией (Appleby, 1991). Факторы риска,

связанные с развитием депрессивных симптомов во время беременности, представлены в таб.

4.2.

В то время как сама беременость не влияет на течение биполярного расстройтва, исследования

показали, что высокий риск обострения биполярного расстройства связан с прекращением

приема препаратов во время беремености (Viguera et al., 2002; Worley, 2007a и b). Врачи

должны помнить, что завершенные суициды, связанные с биполярным расстройством 1 типа,

- 62 -

составляют около 10‐15 % в общей популяциии, и принимать решение об отмене препаратов,

беря в расчет здоровье и благополучие и матери, и плода (Dell и O'Brien, 2003; Worley, 2007b).

Таблица 4.2