На протяжении жизни беспокоило ли Вас большую часть времени в течение
2 недель:
1)
2)
плохое настроение, подавленность или безнадежность?
Нет / Да
снижение интереса или удовольствия от деятельности?
Нет / Да
- 49 -
Если пациент отвечает «да» хотя бы на один из этих вопросов, это оправдывает дальнейший
расспрос больного, с целью оценки типа и тяжести депрессии.
Первичный скрининг пациентов на выявление депрессии может выполняться работниками
первичной медицинской сети или координаторами клинических исследований, имеющими
минимальную подготовку, или даже самими пациентами. В последнем случае могут быть
использованы такие инструменты как анкета депрессии Бека (Beck et al., 1961), вопросник
здоровья пациента (PQ‐9) (Kroenke, 2001) или самоотчетная версия анкеты депрессивных
симптомов (Rush et al., 1986). Пациенты с отягощенным психиатрическим анамнезом или
подтвержденными данными о том, что депрессивное расстройство осложняет
кардиологическое заболевание, должны обследоваться психиатром.
ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА И СЕРДЕЧНО‐СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ
Согласно данным, полученным в результате проспективного исследования 309 пациентов,
приблизительно 20 % пациентов, перенесших коронарное шунтирование, страдают большим
депрессивным расстройством в течение месяца после операции, и депрессия является мощным
предиктором неблагоприятного исхода кардиологического заболевания (таким, как сниженная
фракции выброса) в течение года (Connerney et al., 2001). Обычно депрессия не является
противопоказанием к хирургическим вмешательствам на сердце, включая трансплантацию.
Однако тщательная оценка и лечение депрессии необходимы для уменьшения вероятности
того, что депрессия нанесет вред сложным режимам сердечно‐сосудистой терапии.
Психологические проблемы в случае трансплантации отличаются от таковых при других
операциях на сердце. Эти различия связаны с двумя моментами: 1) особая психологическая
ситуация, вызванная «жизнью с новым сердцем» и 2) необходимость строго выполнять
рекомендации целого ряда врачей‐специалистов после операции, особенно во время периода
иммуносупрессии.
ВАРИАНТЫ ТЕРАПИИ
В целом, принято считать «что хорошо для сердца, хорошо и для головного мозга». Основы
комплексной терапии сердечно‐сосудистого заболевания (например, физические нагрузки,
снижение стресса, рыбий жир или пищевые добавки омега‐3, снижение активности
симпатической нервной системы) согласуются с комплексным лечением большого
депрессивного расстройства. Другие виды нелекарственной терапии депрессии, такие как
психотерапия, светотерапия, тренинг релаксации и электросудорожная терапия эффективны и
безопасны для людей с обычными формами сердечной патологии.
В силу того, что взаимосвязь между депрессией и сердечно‐сосудистыми заболеваниями
устанавливается все более четко, стали проводиться исследования, направленные на изучение
лекарственных и нелекарственных методов лечения этих больных. В таблице 3.2. обобщены
цели, методы и результаты нескольких основных исследований в данной области.
- 50 -
Канадское исследование «CREATE» было первым рандомизированным контролируемым
исследованием, призванным оценить эффективность лечения большого депрессивного
расстройства у больных с сердечно‐сосудистым заболеванием в острой фазе. В нем изучалась
эффективность антидепрессанта из группы селективных ингибиторов обратного захвата
серотонина (СИОЗС) (циталопрама) и краткосрочной психотерапии (интерперсональной
психотерапии). Циталопрам превосходил плацебо в данном исследовании, а
интерперсональная психотерапия не была эффективнее стандартного лечения группы
сравнения в снижении уровня депрессии, оценка которого проводилась независимо или по
самооценке пациентов (Lesperance et al., 2007).
Исследование «ENRICHD» оценивало влияние когнитивно‐бихевиоральной терапии на
депрессию и прогноз кардиологического заболевания (Berkman et al., 2003). Наблюдалось
улучшение психосоциального исхода в течение 6 месяцев в группе получавших вмешательство.
Однако, после суммирования катамнестических данных за 29 месяцев, исследователями не
было установлено достоверного различия в группе больных, не имеющих осложнений, между
обычным лечением (75,9 %) и психосоциальным вмешательством (75,8 %).
Исследование «MIND‐IT» представляло собой широкое исследование, в котором были
сопоставлены эффекты лечения антидепрессантами и традиционного терапевтического подхода
при хронической депрессии, а также их влияния на прогноз кардиологического заболевания. По
имеющимся результатам, не выявлено значимых различий в исходе сердечно‐сосудистого
заболевания или депрессии между специальным лечением и традиционным терапевтическим
подходом в процессе 18‐месячного наблюдения (van Melle et al., 2007).
Традиционные лекарственные средства, применяющиеся в кардиологии, не вызывают
депрессию, и в большинстве случаев, пациентам с депрессией и заболеванием сердца не
приходится избегать приема каких‐либо специфических сердечно‐сосудистых препаратов.
Долго существовавшее ошибочное представление о том, что бета‐блокаторы, такие как
пропранолол или атенолол, вызывают депрессию, было основано на поверхностных данных и к
настоящему времени неоднократно опровергнуто рядом исследований последних нескольких
лет (Ko, 2002). Более того, у больных депрессией пациентов с сердечной патологией бета‐
блокаторы хорошо зарекомендовали себя в качестве уменьшающих вегетативную лабильность
лекарственных средств. В большинстве случаев, СИОЗС и особенно сертралин и циталопрам
безопасны и эффективны при лечении депрессии у людей с ишемической болезнью сердца
(Glassman et al., 2002; Lesperance et al., 2007). В недавнем исследовании «SADHART» показано,
что сертралин является безопасными и эффективным при лечении депрессии у больных с
ишемической болезнью сердца, однако оно не было нацелено на выявление различий между
сертралином и плацебо во влиянии на уровень смертности (Glassman и et al., 2002).
В обоих исследованиях MIND‐IT (van Melle et al., 2007) и ENRICHD исследователи не смогли
показать, что лечение депрессии приводит к улучшению исходов основного заболевания после
перенесенного инфаркта миокарда. Впрочем, не было до сих пор ни одного статистически
достоверного исследования, чтобы убедительно проверить эту гипотезу (Carney и Freedland,
2007). Таким образом, имеющихся данных более чем достаточно для признания необходимости
- 51 -
разработки более совершенных методов лечения депрессии у больных с сердечно‐сосудистыми
заболеваниями, а также у людей с повышенным риском развития такой патологии (Frasure‐
Smith и Lesperance, 2005).
Табл.3.2 Взаимоотношение между депрессией и сердечнососудистой