Нелекарственные методы терапии

В случае, когда назначение медикаментозной терапии может быть опасно для здоровья

пациента, рекомендованы следующие виды лечения:

·

·

·

Проведение когнитивно‐поведенческой и интерперсональной психотерапии в

первую очередь показано пациентам, страдающим депрессивными расстройствами

легкой и средней степени тяжести, без психотических симптомов и суицидальных

тенденций (Scott 1996). Психотерапевтическое вмешательство может производиться

в качестве монотерапии или в комбинации с писхотропными препаратами.

При сезонных аффективных расстройствах (возникновение повторных депрессивных

эпизодов весной и осенью) рекомендуется назначение фототерапии (воздействие

дневного света), проведение которой можно сочетать с приемом антидепрессантов.

Метод фототерапии осуществляется в соответствии со стандартным протоколом

(Rosenthal et al. 1984; Terman et al. 1989; Wetteberg, 1994).

Проведение ЭСТ может привести к хорошему терапевтическому эффекту при лечении

депрессивных расстройств у пациентов, не имеющих противопоказаний, в т.ч. со

стороны сердечено‐сосудистой системы, к введению миорелаксанотов и препаратов

для общего наркоза короткого действия (Sartorius 1993).

- 25 -

Продукты, содержащие тирамин Повышение концентрации тирамина в синапсе Повышение артериального давления Антигипертензивные препараты, психостимуляторы, симпатомиметики Повышение доступности катехоламинов при синаптической передаче Повышение артериального давления Наркотические вещества Возможное усиление серотонинергического эффекта Гипертензивные, гипертермические реакции

Социальная поддержка

Оказание социальной поддержки оказывает положительный эффект на результат лечения

тяжелого соматического заболевания (Barry et al. 2006; Dickens et al. 2004; Weihs et al. 2005),

а также облегчает состояние пациента, страдающего одновременно и соматическим

заболеванием и депрессией (Mohr and Genain 2004). При этом социальную поддержку не

следует рассматривать как фактор, неизменный в своем проявлении; потребность пациента

в социальной поддержке, различного вида и интенсивности, меняется на разных этапах

заболевания. На ранних стадиях терапии пациенту важно быть уверенным в том, что все

идет хорошо, тогда как в дальнейшем может потребоваться проведения специальных

психотерапевтических методик, направленных на психообразование пациента и оказание

ему социальной поддержки. Если врач стремится оказать полноценную помощь пациенту,

то он должен оценить возможности социальной сети и попытаться привлечь родственников

или лиц, осуществляющих уход за пациентом, для оказания социальной поддержки.

Учитывая важную роль социальной поддержки в процессе лечения соматического

заболевания, были специально разработаны программы по лечению больных, страдающих

сердечно‐сосудистыми заболеваниями, с учетом необходимости улучшения оказания

социальной поддержки для предотвращения развития депрессивного расстройства

(Berkman et al. 2003).

Таблица 1.7

Семейство ферментов цитохрома Р450 и метаболизм лекарственных препаратов

- 26 -

CYP1A2 CYP2D6 CYP3A4 Амитриптилин Кофеин Антиаритмики Опиаты Антиаритмики Кломипрамин Имипрамин Парацетамол (Ацетаминофен) Фенацетин Пропранолол Теофиллин Энкаинид Флекаинид Эксилетин Ропафенон Кодеин Декстрометарфан Тилморфин Лидокаин Пропафенон Хинидин   Бета‐блокаторы СИОЗС Бензодиазепины   Алпренолол Буфуролол Флуоксетин N‐Дисметил‐Циталопрам Алпразолам Бромазепам

a

Askinazi 1996; Lane et al, 1995; Shapiro et al, 1997

* Клинически значимое ингибировние микросомальных ферментов печени происходит не

во всех случаях приема указанных препаратов. Процесс ингибирования микросомальных

ферментов печени зависит от дозы принимаемого препарата, наличия лекарственных

взаимодействий, активности ферментов печени и общего состояния пациента.

Как быть «хорошим врачом»

Хотя современные научные медицинские статьи посвящены изучению биологических

аспектов заболевания, очень важно в то же время освоить искусство быть «хорошим

врачом», включающее в себя оценку эмоциональной реакции пациента на болезнь (его

реальные и воображаемые потери) и способности больного совладать с трудной ситуацией.

Чтобы помочь пациенту осознать сущность заболевания, так же как и наличие

сопутствующих депрессивных симптомов, врач в первую очередь должен спросить, что

пациент чувствует по поводу выявления у него заболевания. Затем необходимо обсудить

- 27 -

Метопролол Пропранолол Тимолол Норфлуоксетин Пароксетин Мидазолам Тиазолам   Другие препараты ТЦА Блокаторы кальциевых каналов   Амифламин Индорамин Перхексилин Фенформин Томоксетин Варфарин Амитриптилин Кломипрамин Дезипрамин Тримипрамин Дилтиазем Фелодипин Нифидепин Верапамил   Антипсихот. препараты   Другие препараты   Галоперидол Тиоридазин Зуклопентиксол   Карбамазепин Кортизол (Гидрокортизон) Циклоспорин Эритромицин Этинилэстрадиол Флувоксамин* Флуоксетин* Пароксетин* ? Сертралин*   Флуоксетин* Флувоксамин* ? Циталопрам* ? Пароксетин*

роль болезни в жизни человека для того, чтобы уменьшить степень деморализации,

убедить в реальности контроля над депрессией и обсудить специфические депрессогенные

факторы. Во многих культурных сообществах способность врача построить

взаимоотношения с пациентом на основе гуманистических принципов оценивается так же

высоко, а иногда даже выше, чем обладание врачом практическими навыками и научными

знаниями. Ценность таких взаимоотношений будет только возрастать, если в результате

бесед с врачом пациент начнет испытывать более сильную поддержку со стороны членов

семьи, при этом врач должен проявлять уважение и принимать культурные и духовные

ценности сообщества, к которому принадлежит пациент.

Врач первичной медицинской сети, который лично знает пациента и его родственников,

обладает уникальной возможностью для построения терапевтического альянса с больным,

страдающим депрессивным расстройством, и может помочь преодолеть потенциальные

препятствия, которые могут возникнуть при соблюдении режима приема рекомендованной

терапии. К ним относятся пессимизм, слабая мотивация, снижение энергетического

потенциала, чувство вины и социальная изоляция. Возникновение даже легких

депрессивных симптомов может быть купировано при назначении антидепрессантов или

комбинации фармакологического, психологического и социального вмешательства.

В системе здравоохранения многих стран практикуется взаимодействие врачей первичной

медицинской сети с психиатрической службой. В рамках этого взаимодействия проводятся

консультации психиатра, при проведении которых уточняются вопросы диагностики, даются

рекомендации по лечению и реализуется возможность направления больного для

проведения терапии к психиатру. Эффективная служба взаимного сотрудничества

способствует своевременному направлению пациента к специалисту и соответственно

достижению быстрого результата от проводимого лечения. Психиатр должен проводить

комплексную оценку состояния пациента, которая включает в себя сбор подробного

психиатрического анамнеза и квалификацию психического статуса больного. Эффективное

взаимодействие между психиатром и врачом первичной медицинской сети, который

направляет пациента к психиатру, а также другими сопутствующими службами является

ключевым фактором успешности терапии. Психиатр вместе с медицинской сестрой должен

осуществлять наблюдение за состоянием пациента в динамике, а также проводить

консультации в случае необходимости. Кроме того, служба психиатров‐консультантов (при

соматических клиниках) способствует обеспечению мультидисциплинарного подхода к

оценке состояния пациента, осуществлению поддержки со стороны персонала и внедрению

образовательных программ для терапевтов и врачей первичной медицинской сети.