Шкалы, используемые при выявлении, диагностике и оценке степени тяжести
Депрессивных расстройств
- 20 -
|
Примечание. При проведении скрининговой диагностики с использованием оценочных шкал, постановка
диагноза «депрессивное расстройство» не должна быть основана на выявлении исключительно соматических
симптомов депрессии (анорексия, утомляемость). Наличие соматических симптомов можно рассматривать в
качестве одного из диагностических признаков депрессивного расстройства, при этом по данным некоторых
исследований, большее значение для диагностики депрессии имеет выявление нарушений в аффективной
сфере, таких как суицидальные мысли, чувство вины, неполноценности, представление себя обузой,
слезливость (Endicott 1984). Кроме того в связи с отсутствием четких критериев, позволяющих достоверно
различить между собой случаи, когда имеет место депрессивное расстройство,а когда нет в популяции
больных, страдающих соматическими заболевании, необходимо сделать более жесткими критерии
определения наличия субдепрессивных и тяжелых депрессивных расстройств, чтобы избежать
гипердиагностики и переоценки распространенности депрессивных расстройств (Cavanaugh, 1995).
Чтобы определить, связано ли возникновение депрессивных симптомов с приемом
препаратов, предназначенных для лечения соматического заболевания, полезно изучить
историю болезни пациента. Это поможет избежать повторного назначения препарата для
лечения соматического заболевания, на фоне приема которого у больного ранее возникал
депрессивный эпизод (в этом случае следует назначить другой препарат), а также
проследить изменения в состоянии пациента при снижении дозировки регулярно
принимаемого препарата. Важно также спросить пациента о возможном приеме
препаратов, которые он может считать «не важными», к которым относятся контрацептивы
и средства для улучшения зрения. Кроме того пациент может принимать седативные и
снотворные препараты, эффект от употребления которых может имитировать симптомы
депрессии. Врачу следует спросить, не занимается ли пациент самостоятельно
траволечением или принимает гомеопатические средства; обычно пациенты не
рассказывают о применении ими альтернативных методов лечения, хотя употребляемые
дополнительно вещества могут вносить весомый вклад в процесс лекарственных
взаимодействий.
Для вынесения заключения о том, что наличие соматического заболевания является
основной причиной возникновения депрессивной симптоматики, в истории болезни
должны содержаться данные, указывающие на одновременное появлении депрессивных
симптомов и симптомов, являющихся патогномоничными признаками соматического
заболевания, которым страдает пациент. Обязательно нужно провести тщательное
медицинское обследование, оценку лабораторных показателей крови, включая
определение концентрации принимаемых препаратов в крови в случае необходимости и
доступности реактивов.
Важно отметить, что выявленная депрессивная симптоматика хорошо поддается лечению, и
проведение грамотно подобранной терапии часто приводит к восстановлению
трудоспособности, которая была снижена в связи с наличием коморбидного соматического
заболевания, а также к улучшению соматических показателей, особенно облегчению
болевого синдрома.
- 21 -
Выбор метода терапии
Врач первичной медицинской сети может самостоятельно успешно осуществлять процесс
лечения депрессивного расстройства. Однако при лечении некоторых пациентов может
потребоваться наблюдение или консультация специалиста. Важно уделить достаточное
количество времени установлению правильного диагноза и проведению
психообразовательных бесед с пациентом и его родственниками на ранних этапах терапии,
так как это поможет сэкономить время в будущем, при назначении длительного лечения, с
обоюдного согласия врача и пациента. Для повышения приверженности лечению
необходимо убедить и пациента и лица, оказывающего ему помощь, в необходимости
приема антидепрессантов (Ziegelstein et al 2000).
При постановке диагноза депрессивного расстройства, основной целью терапии является
уменьшение тяжести проявления депрессивных симптомов, чувства бессилия и страданий,
что также оказывает благоприятный эффект на течение соматического заболевания.
Возникновение депрессивного расстройства приводит к ухудшению качества жизни
пациента, поэтому успешное лечение депрессии повышает качество жизни (Creed et al.
2002; 2003). Назначение терапии, с высокой степенью вероятности приводящей к
достижению терапевтического эффекта, прием которой ассоциирован с низкой степенью
риска развития побочных эффектов, должно быть осуществлено как можно раньше.
Хотя препаратами выбора при лечении любого депрессивного расстройства являются
антидепрессанты, перед их назначением необходимо получить согласие пациента на прием
дополнительных лекарственных препаратов. Одним из способов повышения
приверженности лечению является поддержка и одобрение со стороны медицинской
сестры. В некоторых случаях проведение психотерапии, ориентированной на разрешение
проблем может привести к достижению хороших результатов в лечении больных,
страдающих соматическими заболеваниями (Katon et al 2004; Lin et al 2003 ). Проведение
когнитивно‐поведенческой терапии может быть полезно для нейтрализации
закрепившегося негативного восприятия соматического заболевания и его влияния на
жизнь пациента, которое часто усиливается при развитии депрессивного расстройства.
Для врача очень важно осознавать наличие потенциального риска лекарственных
взаимодействий, возникающих при приеме антидепрессантов одновременно с
препаратами, предназначенными для лечения соматического заболевания (Таб. 1.6). Если
развитие депрессивного расстройства является результатом приема определенного
препарата или лекарственного взаимодействия, депрессивные симптомы могут быстро
исчезнуть при отмене терапии. Решение об отмене приема терапии следует принимать с
учетом индивидуальных особенностей пациента, тщательно взвешивая преимущества и
потенциальный риск (токсичность) при продолжении приема этого препарата. Принятие
решения об отмене терапии и назначения альтернативного метода лечения требует от
врача первичной медицинской сети обладание высоким уровнем знаний, касающихся
эффективности и побочных эффектов, возникающих при проведении альтернативных
методов лечения, а также активного сотрудничества с врачом‐психиатром.
- 22 -
Если после отмены препарата, предназначенного для лечения соматического заболевания,
уходит и депрессия, врач может попытаться назначить другой подходящий для терапии
соматического заболевания препарат. В случае, когда произвести отмену препарата
невозможно, так как не существует приемлемых альтернативных вариантов (применение
альтернативных методов лечения значительно менее эффективно, чем прием назначенного
препарата), разумным решением будет продолжить проводимую терапию, добавив в схему
лечения антидепрессант. Например, приблизительно у трети пациентов на фоне приема
препаратов интерферона при лечении гепатита возникают депрессивные состояния,
достигающие по степени тяжести уровня большого депрессивного расстройства согласно
критериям DSM (Bonaccorso et al, 2002). По вопросам, связанным с лечением данных
пациентов, следует проконсультироваться с психиатром. При лечении пациентов,
страдающих депрессией на фоне приема препаратов интерферона, наиболее
результативным оказалось назначение антидепрессантов из группы селективных
ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) (Creed and Olden 2005). Отмену
антидепрессанта стоит проводить путем постепенного снижения дозировки в течение
периода времени не менее, чем 1 месяц, т.к. резкая отмена антидепрессанта может
привести к обострению депрессивного расстройства (более подробно лечение
депрессивных расстройств у больных гепатитом рассматривается в главе 7 тома 2).
Таблица 1.6