Три первые цифры числа эритроцитов

Величина цветового показателя зависит от объема и степени насыщенности эритроцитов гемоглобином. В физиологических условиях у здоровых людей цветовой показатель колеблется от 0,85 до 1,15. Его изменения выявляются нарушениями обычных соотношений между количеством гемоглобина и эритроцитов.

Повышение цветового показателя (гиперхромия) наблюдается при В₁₂ дефицитной анемии и некоторых гемолитических анемиях, при наследственном нарушении секреции внутреннего фактора Кастла, раке и полипозежелудка. Гиперхромия выявляется при увеличении размеров эритроцитов.

Снижение цветового показателя (гипохромия) может наступить в результате уменьшения объема эритроцитов и в результате недостаточного насыщения гемоглобином. Этот вид анемии бывает после хронической кровопотери, при дефиците железа, анемиях беременных, метастазах рака, свинцовой интоксикации. В зависимости от данного показателя определяют тип анемии.

Нормохромная анемия - ЦП 0,85-1,15.Эта форма анемии наблюдается после острых кровопотерь, отравлении гемолитическими ядами, при тяжелых ожогах, переохлаждениях, сепсисе, малярии.

Ретикулоциты (2-10 %_о)- это популяция новообразованных эритроцитов, еще сохранивших остатки эндоплазматического ретикулома и РНК.Ретикулоцитоз -повышениеколичества ретиколоцитов может служить критерием активации кроветворения в костном мозге. Наблюдается при кровопотере (особенно острой), гемолитических анемиях; в начале ремиссии при гипопластической анемии; при эффективной терапии анемий. Ретикулоцитопения -снижение числа ретикулоцитов (абсолютное или относительное). Данный показатель говорит о снижения интенсивности кроветворения. Наблюдается при гипопластической анемии; при анемиях, вызванных недостаточностью железа, витамина В₁₂ или фолиевой кислоты; а также при приеме цитостатических препаратов, лучевой болезни.

Гематокрит. Это соотношение объёмов эритроцитов и плазмы (объёмная фракция эритроцитов в цельной крови).

В норме гематокрит у мужчин 40-48%, у женщин 36-42%.

Определяется центрифужным методом. В центрифугу помещают капилляр - гематокритную трубку - и определяют какую часть составляют эритроциты.

Гематокрит повышается (повышается объёмное содержание эритроцитов) при: 1. эритроцитозах; 2. сгущении крови (рвота, понос, диабет, потоотделение и другие ситуации с потерей жидкости); 3. при уменьшении объема циркулирующей плазмы (перитонит, ожоговая болезнь).

Гематокрит понижается при: 1. анемиях; 2. повышении объёма циркулирующей плазмы (сердечно-сосудистая и почечная недостаточность, поздние сроки беременности, гиперпротеинемии); 3. при хронических воспалительных процессах, травмах, длительном постельном режиме, голодании, онкологических заболеваниях; 4. при гемодилюции (внутривенное введение жидкости).

Тромбоциты - (180,0-320,0·10⁹/л)- фрагменты мегакариоцитов. Основная их роль в организме - участие в первичном гемостазе.

Тромбоцитоз -увеличение количества тромбоцитов наблюдается при постгеморрагических анемиях, эритремии, хроническом миелолейкозе, злокачественных опухолях, после удаления селезенки, при лечении кортикостероидами, при хронических воспалительных заболеваниях, после физической нагрузки, в последние дни беременности.

Тромбоцитопения - уменьшение количества тромбоцитов характерно для идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (болезни Верльгофа), лучевой болезни, гипо- и апластической анемии, бывает при приступе малярии, при гиперспленизме, иногда при брюшном тифе, коллагенозах, отравлении свинцом, бензолом, хроническом нефрите, хроническом алкоголизме, при применении цитостатиков, при поражении костного мозга (метастазы новообразований, туберкулезное поражение). А также наблюдается в предменструальном периоде и в начале менструации, в старческом возрасте.

Лейкоциты (4,0-9,0·10⁹/л) - Основной физиологической функцией лейкоцитов является защитная функция: расщепление и выведение из организма токсинов, фагоцитоз, продукция антител, участие в обмене биологически активных веществ. Количественный состав подвержен колебаниям как в физиологических, так и патологических условиях.

Увеличение количества лейкоцитов называется лейкоцитоз.

Может быть у здоровых (физиологический) лиц, в зависимости от времени суток (вечером), после еды, особенно богатой белком, при мышечной работе, сильном эмоциональном возбуждении, при приёме горячих или холодных ванн, при менструации, в предменструальный период, у беременных, в период лактации. Лейкоцитоз может быть после введения гормонов (АКТГ, кортикостероиды, адреналин).

Важное диагностическое и прогностическое значение имеет лейкоцитоз при патологических состояниях. Это отмечается при:

1.острых и хронических лейкозах, при которых количество достигает 400-600x10⁹/л (гиперлейкоцитоз).

2.большинстве острых инфекционных заболеваниях, за исключением гриппа, бруцеллеза, брюшного тифа, паратифа, сапа, которые сопровождаются чаще лейкопенией.

3.гнойных и гнилостных процессах (сепсис, гангрена, эмпиема, абсцесс, менингит, перитонит).

4.инфаркте миокарда.

5.обширных ожогах.

6.злокачественных новообразованиях.

7.инфекционно-аллергических заболеваниях (ревматизм, бронхиальная астма, СКВ, отек Квинке).

8.шоке.

9.эпилепсии.

10.отравлениях гемолитическими ядами, угарным газом, а также химикатами или лекарствами: свинец, дигиталис, яд насекомых и чужеродные белки.

11.интоксикации, особенно уремия, диабетический ацидоз, эклампсия.

12.ранениях, острых кровотечениях (наружные, внутренние).

Чаще всего лейкоцитоз возникает за счет увеличения количества нейтрофилов. Реже лейкоцитоз может быть связан с увеличением количества лимфоцитов. Лекоцитоз вследствие эозинофилии, моноцитоза или базофилии - относительно редкое явление.

Снижение количества лейкоцитов называется лейкопения. Может также проявляться при физиологических и патологических состояниях.

У здоровых наблюдается в виде наследственно-семейного характера, встречается при солнечной радиации, при голодании, во время сна.

Лейкопения сопровождает:

1.некоторые инфекционные и вирусные заболевания: брюшной тиф, паратиф, бруцеллез, грипп, корь, краснуха, болезнь Боткина, СПИД, малярию, клещевой тиф.

2.при тяжелом течении инфекционно-воспалительных заболеваний и гнойно-септических процессов: милиарный туберкулез, септицемия.

3.встречается при СКВ.

4.агранулоцитозе, алейкемической форме лейкоза.

5.лучевой болезни, при отравлении бензолом и его производными, при приеме больших доз сульфаниламидов, цитостатиков, бутадиона.

6.кахексии, ослабленные состояния (алкоголизм).

7.гиперспленизм, спленомегалии.

Отдельные виды лейкоцитов и их отклонения от нормы:

В норме лейкоцитарная формула индивидуально варьирует в зависимости от периода суток, приема пищи. При различных заболеваниях отдельные виды лейкоцитов увеличиваются или уменьшаются, изменяются соотношения между ними. Лейкоцитарная формула имеет как диагностическое, так и прогностическое значение. Лейкоцитарный профиль позволяет наглядно отличить абсолютные сдвиги в лейкоцитарной формуле от относительных.

Эозинофилы (в норме 0,5-5%)являются клетками, фагоцитирующими комплексы антиген-антитело, главным образом представленные иммуноглобулином Е. Они отвечают на хемотаксические факторы, выделяемые тучными клетками и базофилами, а также на комплексы антиген-антитело. Действие эозинофилов активно проявляется в сенсибилизированных тканях. Для суточного ритма характерна физиологическая изменчивость количества эозинофилов. Самые высокие показатели отмечаются ночью, самые низкие - днем.

Эозинофилия - повышение содержания эозинофилов, является признаком сенсибилизации организма. Часто отмечается при гельминтозах (описторхозе, трихинеллезе, лямблиозе, аскаридозе, эхинококкозе); при аллергических заболеваниях (бронхиальной астме, эозинофильных инфильтратах, дерматозах и др.); при коллагенозах (ревматизме, узелковом периартериите и др.); при вирусных заболеваниях, хроническом миелолейкозе, злокачественных новообразованиях; после введения антибиотиков (пенициллина, стрептомицина и др.); после введения сульфаниламидных и печеночных препаратов; при ожогах и отморожениях, микседеме, скарлатине, оспе, сифилисе и экссудативном плеврите.

Появление эозинофилов при крупозной пневмонии и сепсисе указывает на благоприятный исход.

Анэозинопения-отсутствие в периферической крови эозинофилов,имеет место при брюшном тифе, вирусном гепатите и на высоте других инфекционных и вирусных заболеваний.

Уменьшение количества лейкоцитов и эозинофилов отмечается при снижении сопротивляемости организма.

Эозинопения-уменьшение количества эозинофилов наблюдается при акромегалии, синдроме Иценко-Кушинга, в первые три дня инфаркта миокарда, при остром аппендиците.

Базофилы (в норме 0-1%)участвуют в процессах воспаления и аллергии, т.к. в гранулах базофилов содержится гистамин.

Базофилия -увеличение количества базофилов, отмечается при сахарном диабете, остром гепатите с желтухой, может быть после лечения железодефицитных анемий, анемии Аддисона-Бирмера; у рентгенологов, подвергающихся длительному облучению малыми дозами; при гипотиреозах, нефрите, гемофилии, полицитемии, лимфогрануломатозе, хроническом миелолейкозе.

Базофилопения-уменьшение количества базофилов наблюдается после введения АКТГ и гидрокортизона, при туберкулезе, гипертиреозе, после рентгенотерапии, при остром лейкозе.

Нейтрофилы- их основная функция состоит в защите организма от инфекций, осуществляется она главным образом с помощью фагоцитоза. В крови присутствуют сегментоядерные нейтрофилы (в норме 47-72%) и относительно небольшое количество палочкоядерных нейтрофилов (в норме 1-6 %).

Нейтрофиллез-увеличениепалочкоядерных и сегментоядерных форм лейкоцитов. При наличии несистемных патологических процессов имеются следующие виды нейтрофилов: сегментоядерные, палочкоядерные, метамиелоциты, а иногда и миелоциты.

При лейкозах и лейкемоидных реакциях могут быть миелоциты, промиелоциты и миелобласты. Физиологический рост количества нейтрофилов отмечается после физических нагрузок, после еды, во время беременности, при стрессе.

Часто в случаях воспалительных заболеваний, инфекций, гнойных и септических процессов лейкоцитарная формула изменяется, т.к. в крови увеличивается число палочкоядерных,появляются и нарастает число метамиелоцитов(юных форм)и миелоцитов. Такое изменение называют сдвигом лейкограммы влево. Если данное изменение на фоне лейкоцитоза говорим о регенераторном сдвиге влево. В случае, если на фоне лейкопении или нормального содержания лейкоцитов возрастает содержание, говорим одегенераторном сдвиге влево.

В свою очередь увеличение числа нейтрофильных лейкоцитов в результате увеличения числа сегментоядерныхи полисегментых форм лейкоцитов называют сдвигом лейкограммы вправо.

Нейтропения- уменьшение количества нейтрофилов. Временная нейтропения отмечается при вирусной инфекции, брюшном тифе, медикаментозном агранулоцитозе.

Постоянная нейтропения характерна для лучевой болезни, глистной инвазии и гипоапластической анемии.

Моноциты - (норма 3-11%) - относятся к системе фагоцитирующих мононуклеаров. Они удаляют из организма отмирающие клетки, остатки разрушенных клеток, денатурированный белок, бактерии и комплексы антиген-антитело. Кроме фагоцитоза моноциты выполняют важную роль в иммунном ответе клеток, взаимодействуя с лимфоцитами.

Моноцитопения- уменьшение содержания моноцитов, часто наблюдается в начале инфекционных заболеваний, при хроническом лимфолейкозе, В₁₂ - дефицитных анемиях Аддисона-Бирмера, тяжелых септических состояниях

Моноцитоз - увеличение числа моноцитов, является ответной защитной реакцией ретикуло-гистиоцитарной системы на инфекцию. Моноцитоз наблюдается при сыпном тифе, дифтерии, краснухе, натуральной оспе, скарлатине. Моноцитоз с одновременным увеличением нейтрофилов отмечается при хронических нагноительных процессах, туберкулезе, хроническом сепсисе, подостром септическом эндокардите, лимфогранулематозе.

-Лимфоциты (норма 19-37%) -представляют собой гетерогенную популяцию клеток. Их главная функция - в узнавании антигена и участии в адекватном иммунологическом ответе организма.

Лимфоцитоз -увеличение количества лимфоцитов. Бывает после тяжелого физического труда, у населения высокогорных районов, у детей младшего возраста, у женщин во время менструации. В патологии встречается при базедовой болезни, микседеме, аддисоновой болезни, акромегалии, малярии, бронхиальной астме, лимфолейкозе, мононуклеозе, коклюше.

Грипп, брюшной тиф, паратиф А и В, бруцеллезе, корь сопровождаются лейкопенией и относительным лимфоцитозом.

Относительное увеличение лимфоцитов при агранулоцитозе. Лимфоцитоз указывает на благоприятное течение заболевания при пневмонии, рожистом воспалении, дифтерии, туберкулёзе и других хронических инфекциях.

Лимфопения -уменьшение содержания лимфоцитов,отмечается при иммунодефицитных состояниях, лимфогранулематозе, ВИЧ-инфекции, при применении иммунодепрессантов, злокачественных новообразованиях, почечной и печеночной недостаточности.

Лейкемоидные реакции представляют собой своеобразные реакции. Когда кроветворной системы на различные воздействия. Для них характерен выраженный лейкоцитоз (иногда до 100·10⁹/л ), а также появление в крови недостаточного дифференцированных и патологических форм лейкоцитов.

Лейкемоидные реакции вызывают:

- инфекционные болезни, токсические агенты (ионизирующее излучение - может развиться также лейкоз, лекарственные средства, химические вещества);

- злокачественные опухоли (особенно в терминальной стадии, когда констатируют также выраженную анемию, в крови появляются эритроциты с ядрами, особенно у больных раком желудка).

Различают лейкемоидные реакции миелоидного, лимфоидного и моноцитарного вида.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) -зависит в первую очередь от изменения белков плазмы крови (соотношения альбуминов и глобулинов). Увеличение содержания крупнодисперсных белков (глобулинов) фибриногена ведет к повышению СОЭ, уменьшение их содержания - к её снижению. На СОЭ влияют также и другие факторы, как соотношение холестерина и фосфолипидов в крови, диаметр и объем эритроцитов, их число, концентрация Нв в эритроцитах, желчных кислот и пигментов в плазе крови и др. СОЭ ускорена при беременности, во время менструации. При определении СОЭ низкая температура в помещении замедляет ее, высокая - ускоряет её.

СОЭ не является специфическим показателем для какого-либо заболевания, но ускорение СОЭ указывает на наличие патологического процесса. Она повышается через 24 ч или через несколько дней после повышения температуры при любом воспалительном процессе и инфекционном заболевании. После исчезновения клинических признаков СОЭ медленно нормализуется.

Ускорение СОЭнаблюдается при гнойно-септических процессах, паренхиматозных поражениях печени, коллагенозах, ревматизме, анемиях, парапротеинемических поражениях печени, коллагенозах, ревматизме, анемиях, парапротеинемических гемобластозах, нефротическом синдроме, после инфаркта миокарда, вакцинотерапии, переливания крови, при длительных приемах соды; резко повышено при потере жидкости.

Замедление СОЭ отмечается после приема салициловых и кальциевых препаратов, ртутных диуретиков, хинина, снотворных средств, эритремии.

У больных с выраженной недостаточностью кровообращения СОЭ может быть нормальной или замедленной даже при наличии пневмонии или эндокардита из-за дыхательного ацидоза, который ведет к увеличению диаметра эритроцитов.

Синдромы, которые можно выделить в общем анализе крови:

1.Синдром воспаления - Лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, ускоренное СОЭ.

2. Синдром анемии - Эритроцитопения, снижен гемоглобин, ускоренное СОЭ.

А. Железодефицитная анемия - эритроцитопения, анизоцитоз, пойкилоцитоз, цветной показатель меньше нормы, снижен гемоглобин, ускоренное СОЭ.

Б. Острая постгеморрагическая анемия - эритроцитопения, цветной показатель в пределах нормы, гемоглобин ниже нормы.

В. В-12 фолиево-дефицитная анемия - эритроцитопения, цветной показатель больше нормы, гемоглобин снижен, тельца Жоли, кольца Кебота, ускоренное СОЭ.

3.Синдром аллергии- Эозинофилия, может быть незначительно выраженный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.

4.Синдром лейкозов:

- Острый лейкозустанавливают при исследовании периферической крови и пунктата костного мозга. Основным критерием является наличие в крови бластных клеток - бластемия. При алейкемической форме острого лейкоза диагноз ставят по результатам исследования пунктата костного мозга. Другие гематологические показатели не имеют самостоятельного диагностического значения, хотя обычно нормохромную анемию, лейкопению и тромбоцитопению можно рассматривать как косвенные критерии диагноза острого лейкоза, особенно в случаях, когда они сочетаются с лихорадкой неясного генеза и увеличением селезенки. Количество лейкоцитов в крови может колебаться от низких цифр до гиперлейкоцитоза. Имеется гранулоцитопения, то есть лейкемический провал.

-Хронический лейкоз:

Хронический миелолейкоз - наблюдается повышенное образование гранулоцитов, являющихся субстратом опухоли. Имеется лейкоцитоз, миелобласты и промиелоциты, а также созревающие гранулоциты (миелоциты, метамиелоциты), т.е. отсутствует лейкемический провал.

Лимфолейкоз- наблюдается повышенное образование морфологически зрелых лимфоцитов, являющихся субстратом опухоли. Однако эти лимфоциты функционально неполноценны, что проявляется в нарушении иммунной системы, повышенной склонности к аутоиммунным реакциям и инфекционно-септическим заболеваниям. Очень характерно появление в мазке теней Боткина-Гумпрехта (раздавленные при приготовлении мазка неполноценные лимфоциты). Распространение лимфоидной ткани в костном мозге может длительно не угнетать продукцию эритроцитов и тромбоцитов.

5.Синдром геморрагических диатезов, обусловленный изменением тромбоцитов. В общем анализе крови будет уменьшено содержание тромбоцитов - тромбоцитопения.

6.Синдром гиперспленизма - характеризуется повышением функции селезенки. В общем анализе крови эритроцитопения, лейкопения, тромбоцитопения.

ПРИМЕРЫ ОБЩИХ АНАЛИЗОВ КРОВИ С ИНТЕРПРЕТАЦИЕЙ:

Общий анализ крови:

Эритроциты- 4,8х10¹²/л Базофилы 0%

Гемоглобин- 152г/л Эозинофилы 16%

Цветовой показатель 0,95 Палочкоядерные 4%

Ретикулоциты 8%о Сегментоядерные 65%

Тромбоциты 260х10⁹/л Лимфоциты 21%

Лейкоциты 6,5х10⁹/л Моноциты 4%

СОЭ 15мм/ч

Заключение: В данном анализе имеется синдром аллергии (эозинофилия)

Общий анализ крови:

Эритроциты- 2,6х10¹²/л Базофилы 0%

Гемоглобин- 54г/л Эозинофилы 2%

Цветовой показатель 0,62 Палочкоядерные 5%

Ретикулоциты 16%о Сегментоядерные 61%

Тромбоциты 240х10⁹/л Лимфоциты 24%

Лейкоциты 4х10⁹/л Моноциты 8%

СОЭ 25мм/ч Анизоцитоз +++

Пойкилоцитоз+++

Микроцитоз +++

Заключение: Анемический синдром (эритроцитопения, снижен гемоглобин, гипохромная анемия ЦП<N, физиологический компенсаторный ретикулоцитоз).

Общий анализ крови:

Эритроциты- 4,8х10¹²/л Эозинофилы 2%

Гемоглобин- 152г/л Юные 3%

Цветовой показатель 0,95 Палочкоядерные 10%

Ретикулоциты 8%о Сегментоядерные 60%

Тромбоциты 260х10⁹/л Лимфоциты 21%

Лейкоциты 17,5х10⁹/л Моноциты 4%

Базофилы 0% СОЭ 35мм/ч

Заключение: В данном анализе имеется синдром воспаления (лейкоцитоз, регенераторный палочкоядерный сдвиг влево, ­СОЭ).

Общий анализ крови:

Эритроциты- 2,4х10¹²/л Базофилы 0%

Гемоглобин- 70г/л Эозинофилы 1%

Цветовой показатель 0,87 Палочкоядерные 2%

Ретикулоциты 2%о Сегментоядерные 68%

Тромбоциты 70х10⁹/л Лимфоциты 22%

Лейкоциты 2,8х10⁹/л Моноциты 7%

СОЭ 20 мм/ч

Заключение: Синдром гиперспленизма (эритроцитопения, тромбоцитопения, лейкопения).

Общий анализ крови:

Эритроциты- 1,9х10¹²/л Базофилы 0%

Гемоглобин- 76г/л Эозинофилы 4%

Цветовой показатель 1,18 Палочкоядeрные 6%

Ретикулоциты 0,6% Сегментоядерные 55%

Тромбоциты 250х10⁹/л Лимфоциты 30%

Лейкоциты 7.0х10⁹/л Моноциты 5%

СОЭ 26мм/ ч Тельца Жоли ++

Кольца Кебота ++

Заключение: гиперхромная анемия (ЦП >N)

Общий анализ крови:

Эритроциты-10,5 х10¹²/л Базофилы 0%

Гемоглобин- 290г/л Эозинофилы 2%

Цветовой показатель 0,8 Палочкоядерные 5%

Ретикулоциты 0% Сегментоядерные 66%

Тромбоциты 450х10⁹/л Лимфоциты 20%

Лейкоциты 9,0х10⁹/л Моноциты 7%

СОЭ 1 мм/ч

Заключение: Эритремия (эритроцитоз, тромбоцитоз, ¯ СОЭ)

Общий анализ крови:

Эритроциты- 2,2х10¹²/л Миелобласты 48%

Гемоглобин- 40г/л Промиелоциты 0%

Цветовой показатель 0,5 Миелоциты 0%

Ретикулоциты 0% Юные 0%

Тромбоциты 40х10⁹/л Палочкоядерные 2%

Лейкоциты 104х10⁹/л Сегментоядерные 30%

Базофилы 0% Лимфоциты 11%

Эозинофилы 1% Моноциты 8%

СОЭ 75мм/ч

Заключение: Острый лейкоз (бластемия, лейкемический провал, лейкоцитоз, резко ускоренное СОЭ), вторичная гипохромная анемия (ЦП<N).

Общий анализ крови:

Эритроциты- 2,9х10¹²/л Миелобласты 15%

Гемоглобин- 86 г/л Промиелоциты 9%

Цветовой показатель 0,87 Миелоциты 7%

Ретикулоциты 0% Палочкоядерные 8%

Тромбоциты 200х10⁹/л Сегментоядерные 40%

Лейкоциты 40х10⁹/л Лимфоциты 15%

Базофилы 0% Моноциты 5%

Эозинофилы 1% СОЭ 50мм/ч

Заключение: Хрон. лейкоз (бластемия, есть промежуточные формы, представленные промиелоцитами и миелоцитами, т.е. отсутствует лейкемический провал, лейкоцитоз, ускоренное СОЭ), вторичная нормохромная анемия (ЦП =N).

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Ю.Я. Лея. Оценка результатов клинических анализов крови и мочи: Справочное пособие. - М.: МЕДпресс, 2000. -192 с.

2. Г.И. Козинец. Интерпретация анализов крови и мочи и их клиническое значение.: М. "ТриадаХ", 2000. -103 с.

3. А.Н. Инькова. О чем говорят анализы. - Серия "Медицина для Вас".- Ростов н/Д: "Феникс", 2000.-96 с.

4. О.И. Юрковский, А.М. Грицюк. Общеклинические анализы в практике врача. М.: Центр ХГС, 1998. - 112 с.

5. Clinical Nursing Skills and Techniques: basic, intermediate and advanced. The C.V. Mosby Company, 1986.-1296 p.

6. Clinical Skills and Assessment Techniques in Nursing Practice. Scott, Foresman and Company, 1989.-1280 p.

7. Emergency Nursing: priciples and practice. The C.V. Mosby Company, 1985.-715 p.

8. Instructor's Manual for Fundamentals of Nursing, J.B. Lippincott Company Philadelphia, 1989.-120 p.

9. Nursing interventions and clinical Skills. Mosby - year Book, Inc., 1996.-813 p.

10. Nursing Procedures: Student Version. Springhouse Corporation, 1992.-788 p.