Функциональные пробы печени.

Печень играет одну из главных ролей в пищеварении и других видах обмена веществ, выполняя свыше 500 метаболических функций. Для выявления и оценки степени нарушения функционального состояния печени проводятся лабораторные (биохимические исследования). Необходимо подчеркнуть, что печень обладает большими функциональными возможностями, сохранение 20% паренхимы печени поддерживает ее функцию. Большинство функциональных проб печени не являются строго специфичными для нее и не обеспечивают точного диагноза, но по результатам можно сделать заключение о функциональном состоянии органа, подтвердить повреждение печени, а также судить о его тяжести. Проведение этих проб является обязательным этапом исследования больных с патологией печени.

I. Пигментный обмен.

Одной из важнейших функций печени является ее участие в пигментном обмене. Метаболизм билирубина в печени осуществля­ется благодаря трем основным функциям гепатоцита: 1. захвату би­лирубина из крови гепатоцитами; 2. связыванию билирубина с одной или двумя молекулами глюкуроновой кислоты и 3. выделению образовавшегося конъюгированного билирубина (билирубинглюкуронида) из гепатоцита в желчный капилляр.

Отражением пигментной функции печени является содержание в сыворотке крови билирубина и его фракций, уробилина и билирубина в моче, стеркобилина в кале. Определение нарушений пигментного обмена, с одной стороны, дает представление о функциональном состоянии гепатоцитов, а с другой - помогает дифференцировать различные типы желтух.

Большая часть билирубина крови (около 85%) образуется из старых эритроцитов, подвергающихся физиологи­ческому гемолизу в клетках ретикулоэндотелиальной системы (РЭС), остальная (меньшая) часть его появляется при разрушении других гемовых веществ (цитохромы и др.); в результате за сутки в орга­низме образуется около 300—350 мг билирубина. Образующийся из освободившегося гема билирубин называется свободный (неконьюгированный, непрямой). Он не растворим в воде, но жирорастворим, является токсическим продуктом, особенно для мозга.

Билирубин быст­ро и прочно связывается с альбумином сыворотки и цирку­лирует в крови, не выделяясь с мочой. В значительной степени он обуславливает желтый цвет плазмы.

Попадая с током крови в печень, неконъюгированный билирубин на мембране гепатоцита освобождается от связи с альбумином. За 18 минут печень может удалять из плазмы до 50% неконъюгированного билирубина. Альбумин вновь попадает в кровоток, а билирубин захватывается печеночной клеткой, внутри которой он транспортируется с помощью Y-протеина (лигандина) и Z-протеина в эндоплазматическую сеть, где под влияни­ем фермента уридиндифосфоглюкуронилтрансферазы (УДФ-глюкуронилтрансферазы) соединяется с глюкуроновой кислотой.

Образуется конъюгированный билирубин (прямой, связанный) - менее токсичное и водорастворимое соединение, что имеет значение для попадания его (через мембрану гепатоцита) в желчные капилляры путем экскреции.

В нормальных условиях транспорт билирубина через гепатоцит происходит только в одном направлении - от кровеносного к желчному капилляру. Лишь незначительная его часть при использовании энергии АТФ транспортируется в кровь, где может составлять до 25% общего количества. При повреждении гепатоцита (некроз) или препятствии для прохождения желчи (на уровне желчных ходов или ниже) возможна регургитация конъюгированного билирубина, его движение в обратном направлении - в кровеносный капилляр.

Выводимый желчевыводящими путями билирубин попадает в тонкую кишку, где под воздействием микробов восстанавливается до уробилиногена, а при продвижении в толстую кишку восстанавливается до стеркобилиногена. Часть уробилиногена всасывается в кишечнике и по воротной вене попадает в печень. Здоровая печень его полностью улавливает и окисляет до дипирролов. При поражении печень не в состоянии выполнить эту функцию, уробилиноген попадает в кровь и выделяется с мочой в виде уробилина. Уробилинурия является очень тонким и ранним признаком функциональной недостаточности печени.

Основная часть стеркобилиногена в прямой кишке и на свету превращается в стеркобилин, придающий калу его нормальную окраску. За сутки с калом выделяется 10-250 мг стеркобилина. Небольшая часть (около 1%) стеркобилиногена через систему геморроидальных вен поступает в нижнюю полую вену, минуя печень, и выделяется почками. Нормальная моча всегда содержит следы стеркобилиногена.

Количественная реакция определения билирубина проводится по методу Ендрашика. Принцип метода: неконьюгированный (непрямой) билирубин в присутствии кофеинового реактива, повышающего его растворимость, приобретает способность реагировать с диазореактивом Эрлиха. Коньюгированный (прямой) билирубин дает розовую окраску без кофеинового реактива. В первой порции сыворотки определяют суммарное содержание билирубина, в другой порции определяют связанный пигмент. Неконьюгированный билирубин определяется вычитанием коньюгированного из общего.

В норме общий билирубин крови по методу Ендрашика 8,5-20,5 мкмоль/л, коньюгированный составляет до 25% от общего (0,86-5,1 мкмоль/л), неконьюгированный более 75% (1,7-17,11 мкмоль/л).

Нормальная моча билирубина практически не содержит. Увеличенное выделение билирубина мочой, при котором обычные качественные пробы на билирубин становятся положительными, происходит при повышении концентрации коньюгированного билирубина в крови. Большинство качественных методов определения билирубина основано на превращении его в зеленый биливердин под действием окислителей. Одна из проб - Розина. При этом на 4-5 мм мочи, набранной в узкую пробирку, сверху наслаивают раствор Люголя или 1% раствор йода. В положительном случае на границе между жидкостями появляется зеленое кольцо.

Поскольку проводимые качественные реакции не позволяют дифференцировать стеркобилин и уробилин в моче, их объединяют под названием уробилиновые тела (уробилиноиды). Выделение уробилиноидов с мочой в большом количестве носит название уробилинурии. Содержание уробилиноидов в моче зависит от повышенного образования их в кишечнике, а также при нарушенном их удалении из крови печеночной клеткой при её повреждении. Для выявления уробилиноидов применяют методы Нейбауэра, Богомолова, Флоранса. Так, при последней в пробирку берут 8-10 мл мочи + 5-7 капель неразведенной серной кислоты + 3,0-5,0 мл эфира, взбалтывают для экстрагирования уробилина. В другую пробирку (маленькую, узкую) осторожно пипеткой помещают неразведенную соляную кислоту и другой пипеткой на стенке наслаивают эфирную вытяжку из первой пробирки. При наличии уробилина на границе двух жидкостей появляется розовое кольцо.

Для определения стеркобилина в кале используют пробу Шмидта (пробирка с положительной реакцией на стеркобилин готовится заранее). При проведении пробы надосадочный раствор сулемы окрашен в розовый цвет. При уменьшении попадания желчи в кишечник уменьшается содержание стеркобилина.

Повышение содержания били­рубина в крови (гипербилирубинемия) называется желтухой. Название обусловливается тем, что накопление били­рубина в коже, слизистых оболочках и склерах приводит к их окрашиванию в желтый цвет.

В соответствии с механизмами нарушения метаболизма билирубина выделяют

1.надпеченочную (предпеченочную, гемолитическую) желтуху;

2.печеночно-клеточную (гепатоцеллюлярную, паренхиматозную) желтуху;

3.подпеченочную (постпече­ночную, обтурационную, механическую, холестатическую) желтуху.

Гемолитическая желтуха развивается вследствие образования большого количества непрямого билирубина из эритроцитов при чрезмерном их разрушении в клетках РЭС (в селезенке, костном мозге, печени), в результате развивается гемолитическая анемия. Гемолиз происходит в связи с малой резистентностью эритроцитов (первичная гемолитическая желтуха) или с их гемолизом из-за неэффективного эритропоэза (при мегалобластной и свинцовой анемиях), а также при больших кровоизлияниях, в области обширного инфаркта легких, при малярии, под действием гемолитических ядов (вторичная гемолитическая желтуха). Выделяют иммунную гемолитическую анемию, возникаю­щую обычно в разгар иммунологической активности различных тяжелых заболеваний (например, системной красной волчанки).

В сыворотке крови увеличивается неконьюгированный билирубин. Печень активно захватывает билирубин из крови, образуя в большом количестве коньюгированный билирубин, который экскретируется в желчь. В кишечнике образуется большое количество уробилиногена, стеркобилиногена. Последний всасывается в системе геморроидальных вен и, минуя печень, попадает в кровоток и выводится мочой. Моча становится темная из-за повышенного содержания уробилина, уробилиногена, но в моче нет билирубина, что объясняет­ся его тесной связью с альбумином в циркуляции. Кал приобретает насыщенный темный цвет из-за увеличенного содержания стеркобилина (плейохромия), что подтверждает образование большого коли­чества билирубина и выделение его в кишечник с последующим переходом в стеркобилин.

Таким образом, главным признаком гемолитической анемии является повышение неконъюгированного билирубина.

Печеночная желтухаразвивается при поражении паренхимы печени. Наиболее частые причины: вирусные поражения печени (острые гепатиты А и В, хронические гепатиты В, С, дельта, циррозы печени вирусной природы), алкогольные, лекарственные, токсические, аутоиммунные гепатиты и циррозы, рак печени.

Вследствие поражения гепатоцитов, они не успевают захватывать альбумината билирубин и в сыворотке крови повышается неконьюгированный билирубин. Часть билирубина захватывается гепатоцитами и превращается в прямой. Из-за поражения гепатоцитов он легко диффундирует в кровоток, поэтому в крови повышается также коньюгированный билирубин. Последний водорастворим и выводится почками, вследствие чего моча темнеет. Кроме того, поврежденные гепатоциты не улавливают уробилиноген, который также выводится почками, и в моче обнаруживается кроме билирубина и уробилин. Уменьшается выделения стеркобилина с калом (так как меньше билирубина выделяется печенью в кишечник) поэтому кал светлее обычного: чаще слабо окрашен, реже обесцвечен.

Таким образом, основными признаками паренхиматозной желтухи является повышение обеих фракций билирубина, появление в моче уробилина и билирубина.

Основными причинами механической желтухи являются препятствия (непроходимость) к поступлению желчи в две­надцатиперстную кишку, что наблюдается при закупорке или сдавлении печеночного, или желчного протоков камнем или опу­холью, в том числе опухолью или метастазами опухоли в воротах печени, сдавлении устья желчного протока опухолью головки поджелудочной железы, а также склеротически измененным желч­ным протоком (склерозирующий холангит).

Печень захватывает непрямой билирубин из крови, переводит его в прямой и транспортирует в желчные капилляры. Вследствие невозможности выхода желчи в кишечник происходит регургитация конъюгированного билирубина в кровь. В крови повышается связанный билирубин, который выводится почками и в моче обнаруживается билирубин, но не выявляется уробилин, так как последний в кишечнике не образуется. Связанный билирубин придает моче коричневую окраску с ярко-желтой пеной. Исследование кала об­наруживает отсутствие в нем стеркобилина, каловые массы приобретают ахолический характер, цвет их напоминает окраску оконной замазки.

Таким образом, главными признаками механической желтухи является повышение в крови связанного билирубина, отсутствие уробилина и стеркобилина.