Больной: Исманкулов Шаршенбек Абдылдаевич

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: Исманкулов Шаршенбек Абдылдаевич

Клинический диагноз: : Последствия перенесенного ишемического инсульта в бассейне основной артерии (от 16.01.15г) с правосторонней пирамидной недостаточностью. Дисциркуляторная энцефалопатия IIст. Смешанного генезе (атеросклеротическая, гипертоническая). Гипертоническая болезнь IIIст. очень высокого риска.

Курировал Мырзакулов Адилет

Группа СД13-13

Проверила Акунова Б.

г. Бишкек 2017

Паспортная часть

1)Ф.И.О :Исманкулов Шаршенбек Абдылдаевич

2)пол:М

3)возраст: 62года

4)национальность: кыргыз

5)место жительства :Нарынская область ,улица шалта

6)место работы: пенсионер

7)образование: среднее

8) дата поступления в клинику :04.04.17

Жалобы

На периодические головные боли , преимущественно теменно-затылочной области, головокружение при перемене положения тела, двоение перед глазами, снижение давления чувство онемения в правых конечностях колебание АД, боли в суставах

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Со слов больного в течении ряда лет страдает ГБ с макс подъемом АД до 170/90 мм рт.ст принимает эналоприл 10мг х 2р/д

16.01.15 у больного повысилось АД (170/90) и внезапно развилось головокружение и слабость в правых конечностях

Лечился по м/ж-ва ,затем в отд. Неврологии №2 нгмзкр с диагнозом ишемический инсульт инфаркт моста мозга в б.основной артерии с правосторонним гемипарезом. ГБ III. Выписался с положительной динамикой в V III.2014г.получал лечение в данном отделении. Выписка имеется.

История жизни больного (Anamnesis vite)

Родился в Нарыне 20.11. 1955 года. С 7 лет пошла в школу, учился хорошо. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. После окончания школы поступил в Политехнический институт, по специальности технолог. После окончания вуза,2 года служил в армии. С 1992 по 1999 год работал водителем троллейбуса, а с 1999 г. работает таксистом. Живет в частном доме со всеми коммунальными удобствами, вместе с женой и сыном. Питание в течение жизни полноценное, но временами не регулярное. Спортом не занимался.

Вредных привычек в данный момент нет но пациент отмечает что курил 7-8 лет и бросил 2 года назад. Алкоголь употребляет 2-3 раза в год.

Общесоматический статус.

На период курации состояние больного удовлетворительное. Температура тела - 36,80С. Сознание ясное. Положение больного активное. Выражение лица не представляющее каких-либо болезненных процессов.

Телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Рост 170 см., масса тела 88 кг. Нарушений осанки не отмечается.

Кожные покровытемно-коричневой окраски. Кожа умеренной влажности, чистая, эластичность хорошая.

Подкожный жировой слой развит умеренно, толщина кожной складки под нижним углом лопатки - 1 см, на животе на уровне пупка - см), распределен равномерно. Отеков нет. Щитовидная железа не увеличена.

Лимфатические узлы при осмотре не видны. При пальпации определяются подчелюстные лимфатические узлы, размером в горошину, эластичны, мягкой консистенции, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц- левосторонняя гипотония. Мышечная сила удовлетворительная. Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Деформации, припухлость, болезненность суставов и околосуставных тканей не определяются. Активные и пассивные движения в полном объеме.

Органы дыхания

Носовое дыхание свободное. Форма носа не изменена.

Грудная клетка симметричная, правильной конфигурации, нормостенического типа, без деформаций. Тип дыхания – смешанный. Дыхание ритмичное. Частота дыхания – 23 в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине. В акте дыхания вспомогательная мускулатура не участвует.

Грудная клетка безболезненна. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон. При сравнительной перкуссии легких выявляется ясный легочной звук.

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон.

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница:

Высота стояния верхушек спереди 3см выше ключицы

Нижняя граница:

Топографические ориентиры	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная линия	VI ребро	-
Срединно-ключичная линия	VI ребро	-
Передняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Средняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Задняя подмышечная линия	Х ребро	Х ребро
Лопаточная линия	XI ребро	XI ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток XII грудного позвонка	Остистый отросток XII грудного позвонка

Сердечно-сосудистая система

Область сердца не изменена.

Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в V межреберье, по левой среднеключичной линии, ограниченный, умеренной силы.

Сердечный толчок отсутствует.

Перкуссия сердца

Граница относительной тупости сердца:

Правая- в 4-ом м.р. у правого края грудины. Верхняя- на уровне 3-го ребра у левого края грудины. Левая- в 5-ом м.р. на 0.5 см кнаружи от срединно-ключичной линии слева.

Границы абсолютной тупости сердца :правая на 4-ом м.р. на 1.5 см кнутри от правого края грудины. Верхняя- на 4-ом ребре. Левая- в 5-ом м.р. на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии слева. Сосудистый пучок – в 1-2-ом м.р. не выступает за края грудины

Аускультация сердца

Тоны сердца достаточной звучности, ритмичные, имеется акцент II тона над аортой.

Исследование сосудов

Пульс 92 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, средней величины, одинаковый на обеих руках.

При аускультации артерий патологические изменения не выявлены.

Артериальное давление: на левой руке – 170/90 мм рт.ст., на правой

руке – 165/80 мм рт.ст.

Исследование вен – без особенностей.

Система пищеваренияЗапах изо рта нет. Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски, миндалины не увеличены, десны бледно – розового цвета, кариозных зубов нет. Язык розовой окраски, влажный, чистый, сосочки выражены хорошо.

Живот увеличен за счет подкожно – жировой клетчатки, симметричен. Мышцы живота активно участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота определяется тимпанический звук. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины (Щеткина – Блюмберга) отрицательный.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 12 см цилиндрической формы, диаметром 2.5 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, неурчащая.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 10 см цилиндрической формы, диаметром 4 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, урчащая при пальпации.

Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

Методом перкуторной пальпации и аускульто-аффрикциинижняя граница желудка определяется на 2,5 выше пупка.

Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

Поджелудочная железане пальпируется.

При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.

Выпячивания, деформации в областипечени не выявляются.

Размеры печеночной тупости по Курлову 10 - 9 – 8 см.

Топографическая перкуссия печени: нижний край печени по правой срединно-ключичной линии располагается на 5 см ниже уровня реберной дуги , по передней срединной линии на уровне нижней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка, по левой реберной дуге на уровне левой парастернальной линии.

Печень пальпируется на 1 см ниже края правой реберной дуги на глубоком вдохе, край печени мягкий, острый, ровный, гладкий, безболезненный.

Желчный пузырьне пальпируется.

При осмотре селезенкивыпячивании и деформации нет. При перкуссии селезенки по X ребру – длинник 9 см, поперечник 4 см (между IX и XI ребрами). Селезенка не пальпируется.

Органы мочевыделения

При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырьперкуторно не выступает над лобком, не пальпируется.

Неврологический статус

Черепные нервы.

а) I пара – обонятельный нерв (n. olfactorius)

Выясняют , как воспринимает больной запахи: хорошо или обоняние снижено, утрачено, извращено, наличие обонятельных галлюцинаций. Исследуют обоняние набором ароматических веществ (мята, валериана, духи)

У больного обонятельных нарушений не выявлено.

б) II пара – зрительный нерв (n. opticus).Выясняют наличие жалоб на снижение остроты зрения ограничения полей зрения, наличие зрительных галлюцинаций. Остроты зрения каждого глаза исследуется с помощью таблиц Головина-Сивцева. Поле зрения проверяется с помощью периметра. Ориентировочно его можно исследовать, сравнивая с полем зрения врача каждый глаз в отдельности следующим образом: врач садиться напротив больного, просит закрыть один глаз и смотреть в переносицу врача, затем врач медленно передвигает свой палец от периферии к центру в различных направлениях (сверху, снизу, кнаружи, кнутри) до момента, когда больной увидит палец.

Путем опроса больного, снижение остроты зрения не определяется.

Цветоощущения хорошие.

Поля зрения: неподвижный глаз видит кнаружи- 90°, кнутри-60°, кверху-60,° книзу-70°.

III, IV,VI пары- исследование этих нервов проводиться совместно в условиях равномерного освещения лица. Обращается внимание на ширину и равномерность глазных щелей: птоз, экзофтальм, энофтальм, синдром Горнера ; на форму зрачков (правильная округлая, неправильная ), их ширину и равномерность (мидриаз, миоз, анизокория), исследуется объем движений глазных яблок вправо-влево, верх-вниз и выясняют, нет ли сходящегося или расходящегося косоглазия, пареза или паралича взора, нистагма, диплопии. Определяется реакция зрачков на свет ( прямая и содружественная), на аккомодацию и конвергенцию (отсуствие или ослабление зрачков реакций, наличие симптома Аргайла-Робертсона ) корнеального кольца Кайзера-Флейшера.

в) III - глазодвигательный нерв (n. oculomotorius).

Ширина глазных щелей одинакова S=D. Реакция зрачков на свет присутствует, содружественная. Реакция зрачков на аккомодацию и конвергенцию не нарушена.. Экзофтальма, энофтальма нет.

г) IV пара – блоковой нерв (n. trochearis).

Двоение в глазах при взгляде вниз отсутствует. Но имеется двоение в глазах при взляде налево

д) V пара – тройничный нерв (n. trigeminus). Выявляется наличие болей и парестезии в области лица. Пальпаторно определяется болезненность точек выхода тройничного нерва над и подглазничных, подбородочных. Исследуется чувствительность на симметричных участках лица в зонах иннервации ветвей тройничного нерва и в зонах Зельдера. Определяется вкус :кислое, сладкое, соленое- на передних 2х третях каждой половины языка. Обращается внимание на положение нижней челюсти при открывании рта, при движении в стороны, определяется равномерность напряжения жевательных мышц с обеих сторон. Проверяется наличие корнеального, конъюнктивального , нижнечелюстного рефлексов, их симметричность.

Болевая чувствительности в местах выхода ветвей не повышена. Чувствительность в зонах Зельдера и зонах иннервации I, II, III , V ветвей сохранена. При постукивании молоточком по подбородку при слегка приоткрытом рте происходит смыкание челюстей в результате сокращения жевательных мышц. Корнеальный и конъюнктивальный рефлексы вызываются.

е) VI пара - отводящий нерв (n. abducens).

Двоение предметов перед глазами при взгляде налево, косоглазие и ограничение движения глазных яблок не определяется.

ж) VII пара – лицевой нерв (n. facialis). Обращается внимание на симметричность верхней и нижней половины лица, наличие тиков, фибриллярных или фасцикулярных подергиваний мышц. Исследуется функция мимических мышц при движениях: больного просят наморщить лоб, нахмурить брови, плотно закрыть глаза, оскалить зубы, вытянуть губы трубочкой, надуть щеки, посвистеть, “задуть свечу”. Определяют тип нарушения функции лицевого нерва: периферический, центральный.

Опущен правый угол рта.

Умеренная ассиметрия лица. Носогубная складка незначительно сглажена. Выявляется не выраженный симптом «ракетки». Расстройства вкуса на передних 2/3 языка не выявляется.

з) VIII пара – предверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis).при опросе выясняется, нет ли понижения слуха, шума, звона в ушах, слуховых галлюцинаций, системного головокружения. Острота слуха каждого уха исследуется раздельно. Больной становится боком к врачу, закрывает пальцем слуховой проход и повторяет за врачом произносимые шепотом слова. При нормальном слухе шепотная речь воспринимается с расстоянии 6 метров. Чтобы уточнить зависит ли понижение слуха от поражения звукопроводящего или звуковоспринимающего аппарата, проводят камертонные пробы: Ринне, Вебера, Швабаха.

Слуховых галлюцинаций, снижение слуха отсуствуют.

Пробы с камертоном (тест Ринне: костная проводимость менее продолжительна, чем воздушная; тест Вебера: звукопроведение и звуковосприятие воспринимается одинаково). Спонтанного нистагма не отмечается.

и) IX пара – языкоглоточный нерв (n. glossopharingeus). X пара – блуждающий нерв (n. vagus). Обращают внимание на голос больного: звучность нормальная, носовой оттенок, охриплость, афония. Выясняют, нет ли затруднения при проглатывании твердого пищевого комка, не попадает ли жидкая пища в нос, нет ли поперхивания. Просят больного открыть рот и произнести звук “А”, при этом смотрят, как напрягается мягкое небо, нет ли отклонения язычка в сторону. Проверяют небный рефлекс- прикосновение шпателем к мягкому небу вызывает сокращение его мышц. Глоточный рефлекс-прикосновение к задней стенке глотки вызывает рвотное движение.

Свисания мягкого неба нет, положение язычка центральное. Рефлексы с мягкого неба и задней стенки глотки сохранены, глотание не затруднено. Вкус на задней трети языка сохранен.

к) XI пара – добавочный нерв (n. accessorius). Проводится осмотр и пальпация грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц, выявляют наличие атрофий, повернуть голову в сторону, а затем наклонить вниз, пожать плечами, сблизить лопатки, поднять руки выше горизонтали.

Состояние m. sternocleidomastoideus и m. trapezius

удовлетворительное. Поворот головы в сторону и вниз, поднимание плеч

больной осуществляет.

л) XII пара – подъязычный нерв (n. hypoglossus).Просят больного открыть рот и обращают внимание на расположение языка (по средней линии, смещен в сторону ), выявляют наличие атрофий, фибриллярных подергиваний, тремора. Проверяют объем активных движений языка во все стороны. Определяют состояние круговой мышцы рта.

Центральный паралич мышц языка, в результате одностороннего поражения корково-ядерного пути. Проявляется девиацией языка влево; атрофии языка и фасцикуляции отсутствуют.

Чувствительность

Исследование чувствительности начинается с изучения жалоб на боли, парестезии, на нарушение чувства положения конечностей в пространстве, а затем выясняется, как больной воспринимает нанесенные ему определенные раздражения. Проверка чувствительности требует спокойной обстановки, позволяющей больному сосредоточиться: покой, тишина, теплое помещение. Необходимо предлагать больному четкие задания, предварительно показывая ему какие исследования будут проводиться, а затем больной с закрытыми глазами должен определить характер наносимых раздражений. Раздражение нужно проводить с различными интервалами на симметричных участках с больной и здоровой стороны, начиная сверху вниз или наоборот. При утомлении больного-сделать перерыв. Следует избегать внушающих формулировок; больной должен сам описывать свои ощущения. Границы зоны измененной чувствительности зарисовать на схеме.

Симптомы натяжения (Ласега, Нери, Вассермана, Штрюмеля-Мацкевича) отрицательны.

Глубокая чувствительность.

- мышечно-суставное чувство составляет основу чувства положения и движения. При исследовании его проводят пассивные движения в суставах, переходя с дистальных отделов конечности к более проксимальным, а больной должен различать перемещения в суставе. Затем конечности придают какую-либо позу, а больной описывает положение конечности.

больной правильно распознал все действия врача на пальцах верхних и нижних конечностях какой палец, в каком направлении;

- чувство давления исследуют сдавливая с различной силой мышцу или надавливая кожу а исследуемый должен отличить давления от прикосновения и отметить разницу степени оказываемого давления. больной различает степени оказываемого давления на симметричные участки подкожных тканей.

- вибрационная отмечает ощущения вибрации на костных выступах верхних и нижних конечностях, продолжительность вибрации приблизительно 12 с.

- кинестетическая чувствительность проверяют смещением складки кожи, при этом больной должен определить направление перемещения

больной определяет направление смещения кожной складки на руке, ноге и туловище;

Сложные виды чувствительности.

-стереогностическое чувство: больной с закрытыми глазами определяет вложенный ему в руку знакомый предмет: ручку, ключ монету итд

больной распознает вложенные ей в руки предметы: в правой –чайная ложка, в левой ручка;

- двухмерно-пространственное чувство больной определяет наносимые врачом на коже изображения: кружок, крест, треугольник итд больной легко определяет рисунки, буквы, цифры, фигуры, наносимые на коже

- чувство локализации больной с закрытыми глазами показывает указательным пальцем место прикосновения. В норме точность до 1 см.

пациент определяет место нанесения раздражения на разных участках кожи тела с точностью до 1-2 см.

Менингеальные симптомы.

Ригидность мышц затылка определяют в положении больного на спине путем активного или пассивного сгибания головы к груди. При наличии мышц затылка подбородок больного не достигает груди и возникает болезненная реакция

Симптом Кернига- больному в положении лежа на спине сгибают ногу в тазобедренном и в коленном суставе под прямым углом, а затем ее разгибают в коленном суставе. Симтом положительный если ногу не удается разогнуть в коленном суставе из-за резкого сопротивления в сгибателей в голени и болевой реакции.

Симптом Брудзинского верхний. Определение ригидности мышц затылка вызывает непроизвольные сгибание ног в коленном и тазобедренном суставе

Симптом Брудзинского средний проверяется надавливанием на надлобковую область- наблюдается сгибание ног в коленном и в тазобедренном суставе

Симптом Брудзинского нижний. При пассивном сгибанииодной ноги в тазобедренном суставе и приведении ее к животу наблюдается непроизвольные сгибания другой ноги.

Ригидности затылочных мышц нет. Симптом Кернига отрицательный, Брудзинского (верхний, средний, нижний) отрицательный.

7. Высшие корковые функции:

Гнозис.

а) зрительный. Врач показывает больному ряд знакомых предметов и просит их назвать

Выявление нарушения зрительного восприятия:

- выделяет перечеркнутый и неперечеркнутые рисунки;

- называет предъявляемые предметы (стакан, ложка и т.д.);

б) слуховая. Врач предлагает больному закрыть глаза и назвать источник шума

- восприятие знакомых звуков (отличает проезжающую за окном грузовик от автобуса).

в) стереогноз. Врач предлагает больному закрыть глаза и вкладывает в его руки какие-либо предметы и просит их назвать

путем ощупывания с закрытыми глазами определяет и называет предметы (в левой руке – ручка, в правой – чайная ложка).

г) аутотопогнозис (дотягивается правой рукой до левого уха).

Праксис.

а) кинестетический.

-может положить II палец на III.

б) конструктивный.

- сложение из иголок квадрат.

в) динамический

- повторные движения («ребро-ладонь-кулак)

г) предметные движения

- символические движения (показывает знак «тихо»)

Речь.

Номинативная функция речи в норме

а)исследование экспрессивной речи (артикуляция звуков при произношении отдельных букв – не нарушена)

б) исследование импрессивной речи (понимание и воспроизведение фонем: б – п слегка нарушена).

в) исследование письма (при написании букв, слогов, слов под диктовку выявляется литературная параграфия)

г) исследование чтения (при чтении многосложных слов выявляется затруднение, «экскаватор - экскатор»).

8.Параклинические исследования.

Общий анализ крови

Наименование	Результат	Норма
Эритроциты	4,0*1012/л	4-5,5 *1012/л
Гемоглобин	117 г/л	130-160 г/л
Тромбоциты		180-400 тысяч
Лейкоциты	5,6	6-8 тысяч
Эозинофилы		1-5
Палочкоядерные		1-4
Сегментоядерные		47-72
Лимфоциты		24-40
Моноциты		3-9
Свертывание крови	4'	4'-5'
СОЭ		2-10 мм/час

Группа крови А (II) вторая, резус-положительный.

Заключение: СОЭ повышена

Биохимический анализ крови

Наименование	Результат	Норма
Общий белок		65-85 г/л
Мочевина	5,0	1,7-8,3 ммоль/л
Креатин крови		61-115 мкмоль/л
Билирубин общий	16,1	8,5-20,5 мкмоль/л
Трансаминазы: АЛТ	20.0	0-32 ед/л
АСТ	30.0	0-31 ед/л
Глюкоза	7,4	3,3-5,5 ммоль/л
Калий	4,2	3,44-5,3 ммоль/л
Натрий		126-144 ммоль/л

Заключение: Уровень глюкозы крови повышен (=7,4).

Общий анализ мочи

Количество: 150 мл

Цвет: соломенно-желтый

Удельный вес: 1007 мг/л

Прозрачность: прозрачна

Белок: отр

Лейкоциты: 0-1

Эритроциты: 0

Эпителий плоский: 1-2

Слизь: -

Заключение:патологических изменений в моче не выявлено.

Электрокардиограмма.

Усиленный синусовый ритм с ЧСС = 70уд/мин. AV-блокада Iстепени,гипертрофия левого предсердия

Эхокардиограмма.

Срединные структуры не смещены. Признаки внутричерепной гипертензии.

МРТ:лакунарный инфаркт в мосту мозга ( бассейн основной артерии) на фоне дисциркуляторной энцефалопатии со смешанной заместительной гидроцефалией, очагами глиоза I типа Фазекаш

Топический диагноз.

Неврологические симптомы

1) Асимметрия лица: опущенный угол рта слева.

2) девиация языка вправо

3) Двоение перед глазами при взгляде влево (диплопия влево)

4) (проба Барре-Мингацинни) выяснилось легкое снижение силы в левых конечносях (легкий парез) – 4,5 балла.

Неврологические синдромы

1) Периферический паралич musculus rectus lateralis

2) Центральный паралич мышц языка, в результате одностороннего поражения корково-ядерного пути.

3) Левосторонний парез мимических мышц по центральному типу

Дифференциальный диагноз

В связи с различной лечебной тактикой при кровоизлиянии в мозг и мозговом инфаркте дифференциальный диагноз этих заболеваний имеет большое значение. Классическими признаками геморрагического инсульта являются внезапное, апоплектиформное развитие заболевания, потеря сознания и мгновенное наступление неврологических симптомов (обычно параличей). Для мозгового инфаркта характерен период предвестников, постепенное нарушение функций, сохранность сознания в начале заболевания. Однако заболевание далеко не всегда протекает по этому классическому образцу. В ряде случаев кровоизлияние вначале не сопровождается утратой сознания и неврологические симптомы нарастают в

течение некоторого времени. Еще чаще бывает нетипичное течение ишемического инсульта, который может начинаться чрезвычайно остро, с мгновенной утраты и других мозговых функций. Поэтому для диагностики вида инсульта необходимо учитывать также и другие признаки. Для кровоизлияния в мозг характерно наличие в анамнезе артериальной гипертензии с гипертоническими кризами. Ишемиче-скому инсульту предшествуют заболевания сердца, сопровождающиеся часто нарушениями сердечного ритма, в анамнезе могут быть инфаркты миокарда. Начало заболевания при кровоизлиянии бывает внезапным, во время активной деятельности, при эмоциональном или физическом напряжении. Инфаркт мозга начинается часто во сне или во время отдыха. Общемозговые, менингеальные и вегетативные симптомы бывают более резко выраженными при геморрагическом.-инсульте. Присоединение к ним очаговых симптомов, признаков, свидетельствующих о смещении и сдавлении мозгового ствола (глазодвига-тельных расстройств, нарушений мышечного тонуса, дыхания, деятельности сердца), также чаще указывает на кровоизлияние в мозг. Высокий уровень артериального давления, удовлетворительная деятельность сердца, напряженный, нередко замедленный пульс характерны для геморрагического инсульта. Ишемический инсульт возникает обычно при нормальном или пониженном артериальном давлении, тоны сердца бывают глухими, пульс — недостаточного наполнения, часто отмечается аритмия, нередки случаи нарушения периферического кровообращения в конечностях. Некоторое диагностическое значение имеет возраст больных: кровоизлияние развивается у лиц среднего возраста (45—55 лет), инфаркт мозга — у более пожилых (60—70 лет).

Также дифференциальный диагноз проводится с другими заболеваниями, проявляющимися быстрым развитием неврологических нарушений. Рентгеновская КТ или МРТ головы позволяют исключить многие заболевания (опухоль, внутримозговое кровоизлияние и другие), которые иногда клинически неотличимы от инсульта и составляют почти 5% случаев внезапного возникновения симптомов очагового поражения мозга.

Дисметаболические энцефалопатии вследствие гипогликемии, гипергликемии, гипоксии, уремии, гипонатриемии или других нарушений обычно проявляются нарушением сознания при минимальных очаговых неврологических симптомах (гиперрефлексия, изменения тонуса, симптом Бабинского), но иногда сопровождаются выраженными очаговыми нарушениями (гемипарезом, афазией), напоминающими инсульт. В их диагностике большое значение имеют анамнестические данные и результаты биохимических исследований, выявляющие соответствующие нарушения в плазме крови, отсутствие изменений на КТ или МРТ головы, характерных для инсульта. Алкогольная или реже алиментарная энцефалопатия Вернике-Корсакова может напоминать инсульт в случаях быстрого развития диплопии, атаксии и спутанности сознания. Диагноз энцефалопатии подтверждают анамнестические данные о злоупотреблении алкоголем или алиментарных расстройствах с дефицитом тиамина, наличие во многих случаях Корсаковского амнестического синдрома и полинейропатии, изменения при МРТ головы в области сильвиева водопровода и медиальных ядер таламуса, регресс симптомов на фоне лечения тиамином.

Черепно-мозговая травма может напоминать инсульт и сочетаться с ним. В случаях амнезии на травму и отсутствии наружных признаков повреждения головы, травматическое внутричерепное кровоизлияние или ушиб мозга нередко расцениваются как инсульт. В таких случаях уточнение анамнеза и результаты КТ или МРТ головы (при их недоступности - рентгенография черепа, эхоэнцефалоскопия и люмбальная пункция выявляют травматический генез заболевания.

У больных эпилепсией припадки иногда приводят к расстройству сознания и постприпадочным неврологическим нарушениям, например гемипарезу (параличу Тода), что может быть ошибочно расценено как ишемический инсульт. В этих случаях большое значение имеет выяснение анамнестических данных о предшествующих припадках и результаты ЭЭГ, КТ или МРТ головы. У больных, перенесших инсульт, могут развиться эпилептические припадки, возникшие после инсульта, сопровождающиеся углублением неврологического дефицита, что может быть расценено как повторный инсульт. В таких случаях только повторные КТ или МРТ головы, показывающие отсутствие новых изменений вещества мозга, позволяют исключить инсульт.

У больных мигренью в редких случаях может развиться мигренозный инсульт, который обычно проявляется гомонимной гемионопсией. Чаще у больных мигренью развиваются "обычные" инсульты, причем иногда непосредственно перед развитием инсульта или после возникает приступ мигренозной боли, однако при обследовании выявляется "обычный", например, атеротромботический инсульт. Одна из редких форм мигрени - базиллярная мигрень - проявляется нарушением зрения, головокружением, атаксией, двусторонними парестезиями в конечностях, в области рта и языка, что напоминает ишемический инсульт в вертебробазилярной системе. При молодом возрасте больных, отсутствии факторов риска инсульта и наличии предшествующих приступов мигрени диагноз инсульта маловероятен, однако необходима МРТ головы для его исключения.

На основании данных дифференциального, предварительного диагноза можно поставить окончательный диагноз: ЦВБ: ОНМК кардиоэмболический ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии, левосторонний гемипарез мимических мышц по центральному типу, гемипарез левой верхней конечности (4,5 балла), моторная афазия, гемипарез мышц языка по центральному типу. ГБ III ст.

11.Клинический диагноз:: Последствия перенесенного ишемического инсульта в бассейне основной артерии (от 16.01.15г) с правосторонней пирамидной недостаточностью. Дисциркуляторная энцефалопатия IIст. Смешанного генезе (атеросклеротическая, гипертоническая). Гипертоническая болезнь IIIст. очень высокого риска.

Этиология и патогенез

Чаще всего встречаются два типа ишемического инсульта (инфаркта мозга) – тромботический, обусловленный первичной тромботической окклюзией мозгового сосуда, и эмболический, обусловленный эмболией из отдаленного источника. Первичная тромботическая окклюзия развивается в сосуде, просвет которого сужен в результате гипоплазии, атеросклероза или экстравазальных причин, при этом поврежденная или измененная интима вызывает запуск механизмов адгезии и агрегации тромбоцитов. Самый частый источник эмболии – сердце. Кардиогенная эмболия может возникать при мерцательной аритмии или инфаркте миокарда из–за пристеночного тромбообразования, протезированных клапанов, при инфекционном эндокардите (источник септических и фибриновых эмболов), марантическом эндокардите, эндокардите Либмана–Сакса и миксоме предсердия. Источником эмболов может служить изъязвленная атеросклеротическая бляшка в дуге аорты, устье магистральных артерий или сонной артерии (локальная эмболия). Выделяют также гемореологический тип инсульта, обусловленный повышением вязкости крови (истинная полицитемия, вторичные эритроцитозы, лейкозы и др.). Гемодинамический тип инсульта обусловлен нарушением сердечного выброса, приводящим к нарушению системного кровообращения (пароксизмальные аритмии, коллапс и др.). К редким причинам ишемического инсульта относятся тромбоз мозговых вен, парадоксальная эмболия (при незаращении овального отверстия), менинговаскулярный сифилис, туберкулезный артериит, артерииты при коллагенозах, гигантоклеточный артериит, артериит Такаясу, фибромышечная дисплазия, синдром подключичного обкрадывания и расслаивающаяся аневризма аорты.

В патогенезе инфаркта мозга основную роль играет критическое снижение мозгового кровотока – ниже 50мл в минуту на 100 г вещества мозга, вследствие расстройства общей или локальной гемодинамики или срыва ауторегуляции мозгового кровообращения, что вызывает запуск каскада патогенетических реакций, приводящих в конечном итоге к апоптозу и гибели нейрона.

Основными причинами внутримозгового кровоизлияния являются артериальная гипертензия, внутричерепная аневризма (в т.ч. микроаневризмы, сформировавшиеся в результате черепно–мозговой травмы или септических состояний), артериовенозная мальформация, церебральная амилоидная ангиопатия, использование антикоагулянтов или тромболитиков, заболевания, сопровождающиеся геморрагическим синдромом (лейкозы, уремия, болезнь Верльгофа и др.).

Субарахноидальные кровоизлияния в основном обусловлены разрывом аневризмы – мешотчатой, S–образной, сферической и др. (60% всех случаев), артериовенозной мальформацией (5% всех случаев). Примерно в 30% случаев установить причину не удается.

В патогенезе геморрагического инсульта основное место занимает артериальная гипертензия, приводящая к фибриноидной дегенерации и гиалинозу сосудов мозга с формированием расслаивающихся аневризм и кровотечению из артериол. Геморрагический инсульт развивается в результате разрыва сосуда или как следствие вазомоторных нарушений, вызванных длительным спазмом, парезом или параличом сосудов мозга.

Прогноз

Для жизни – благоприятный.

Для трудоспособности – благоприятный.

Дневник

На момент осмотра : сознание ясное. Состояние относительно удовлетворительное. Язык влажный. Кожные покровы обычной окраски. Органы дыхания ЧД 16 уд/мин , дыхания везикулярное, хрипы не выслушивается. Сердечно-сосудистая система ЧСС 70 уд/мин тоны ясные не приглушены, пульсация лучевых артерий симметрично с обеих сторон. Жалобы на головные боли.

Выписной эпикриз

Иманкулов Ш. 1955г.р.находился на стационарном лечении в отделении Неврологии ИОВ НГ в период с 04.04.17. по 13.04.17г. с клиническим диагнозом : Последствия перенесенного ишемического инсульта в бассейне основной артерии (от 16.01.15г) с правосторонней пирамидной недостаточностью. Дисциркуляторная энцефалопатия IIст. Смешанного генезе (атеросклеротическая, гипертоническая). Гипертоническая болезнь IIIст. очень высокого риска.

Жалобы при поступлении:На периодические головные боли , преимущественно теменно-затылочной области, головокружение при перемене положения тела, двоение перед глазами, снижение давления чувство онемения в правых конечностях колебание АД, боли в суставах.

Анамнез заболевания:Со слов больного в течении ряда лет страдает гипертонической болезнью с подъемом АД макс до 170/90 мм рт.ст САД, принимает эналоприл по 1таб. 2р/д. 16.01.15 на фоне повышенного АД (170/90мм.рт.ст) и внезапно развилось слабость в правых конечностях. Лечился по месту жительства, затем в отд. Неврологии №2 НГМЗКР с диагнозом: Ишемический инсульт. Инфаркт моста мозга в б.основной артерии с правосторонним гемипарезом. Гипертоническая Болезнь IIIст. очень высокого риска. Д