Диагностика поствакцинальных осложнений БЦЖ

Поствакцинальные лимфадениты– это увеличение регионарных к месту введения вакцины лимфатических узлов, чаще подмышечных, иногда над- или подключичных, еще реже шейных, подчелюстных, подбородочных и межмышечных. Возможно одновременное или последовательное поражение нескольких лимфатических узлов одной или нескольких групп. Поствакцинальные лимфадениты встречаются, в основном, у первично вакцинированных детей, появляются через 2-3 месяца, в ряде случаев при одновременном наличии холодных абсцессов. Увеличение лимфатических узлов в пределах 10-15 мм считается пограничным состоянием, при котором необходима дифференциальная диагностика между нормальной реакцией лимфоидной системы и осложнением БЦЖ, требующим наблюдения в динамике.

Клинические проявления поствакцинальных регионарных лимфаденитов бывают различными в зависимости от фазы процесса (инфильтрация, казеозный некроз, кальцинация). В ряде случаев возможно размягчение лимфатических узлов и появление флюктуации с последующим абсцедированием и образованием свища, через который выделяется гной без запаха.

Для поствакцинальных лимфаденитов характерно:

увеличение лимфатических узлов с 20 мм и более;

наличие казеоза в увеличенных лимфатических узлах независимо от размера;

консистенция – вначале мягкая, эластическая, позже – плотная;

безболезненная пальпация лимфатических узлов;

отсутствие изменений кожи в ранней стадии, в последующем кожа приобретает багрово-синюшный оттенок, лимфоузел спаивается с кожей. В дальнейшем возможно абсцедирование лимфоузла, прорыв казеозных масс наружу и образование свища с умеренным или обильным отделяемым без запаха;

отсутствие выраженных изменений в общем состоянии и самочувствии ребенка;

отсутствие контакта с больным туберкулезом.

Подкожные холодные абсцессы характеризуются образованием абсцесса, который протекает без местной температурной реакции. Развитие подкожного холодного абсцесса связано с нарушением техники введения БЦЖ, попаданием вакцины под кожу.

Подкожные холодные абсцессы клинически проявляются:

опухолевидным образованием с последующим изменением цвета кожи над ним;

безболезненной пальпацией, в центре которой определяется флюктуация;

иногда реактивным увеличением подмышечных лимфатических узлов;

при попадании вакцины частично внутрикожно сопровождаются развитием нормальной поствакцинальной реакций на месте введения БЦЖ;

изъязвлением (в случае несвоевременного диагностирования холодного абсцесса и его самопроизвольного вскрытия);

возникновением через 1-8 месяцев после вакцинации (ревакцинации).

Возможно в течение 2-3 месяцев самостоятельное рассасывание или размягчение абсцесса, выделение гноя, образование язвы, а при заживлении – образование втянутого звездчатого рубца.

Поверхностная язва–дефект кожи и подкожно-жировой клетчатки в месте введения вакцины. Появление язвы чаще всего обусловлено высокой реактогенностью прививочного материала, либо его передозировкой.

Поверхностная язва характеризуется:

размерами от 10 до 20-30 мм в диаметре (края ее подрыты, инфильтрация вокруг выражена слабо, дно покрыто обильным гнойным отделяемым);

появляется через 2-3 недели после ревакцинации и наблюдается у лиц с особой реактогенностью кожи, склонностью к различным высыпаниям, часто аллергического характера.

Келоидный рубец – это опухолевидное образование размером более 10 мм в месте введения вакцины, возвышающееся над уровнем кожи. Первичная вакцинация крайне редко вызывает появление келоидных рубцов. Предрасполагающими факторами, способствующими развитию келоидов, являются: длительно (более 6 месяцев) незаживающая местная реакция, нарушение в выборе места введения вакцины БЦЖ (верхняя треть плеча), а также гормональная перестройка организма.

В отличие от рубца, формирующегося при нормальном течении вакцинного процесса, келоид характеризуется:

плотностью, иногда хрящевидной консистенцией;

наличием капилляров в толще келоида, которые хорошо видны при его осмотре;

округлой, эллипсовидной, иногда звездчатой формой рубца;

гладкой, глянцевой поверхностью;

окраской – от бледно-розовой, интенсивно-розовой с синюшным оттенком до коричневой;

сопровождается зудом в его области, к которому нередко присоединяются болевые ощущения.

Развивается чаще всего у лиц, со склонностью к образованию келоидного рубца в ответ на любое ранение кожных покровов. Келоиды величиной 1 см без признаков роста в течение года лечению не подлежат.

Хирургическое лечение келоидов противопоказано.

Поражение костной системы (оститы) – редкое позднее осложнение вакцинации БЦЖ у новорожденных. БЦЖ оститы появляются в сроки до 5 лет.

Диагноз остита основывается на четырех основных признаках:

-положительные туберкулиновые реакции, отрицательный -«ДИАСКИНТЕСТ®»;

типичная рентгенологическая картина – очаг остеолиза, окруженный склеротической каймой, редко наблюдается периостальная реакция;

при исследовании биопсийного материала обнаруживаются эпителиодноклеточный гранулематозный остеомиелит;

микробиологическая идентификация бычьего штамма МБТ.

Критериями, позволяющими предположить поствакцинальную этиологию процесса, являются:

возраст ребенка до 5 лет;

ограниченность очага поражения;

локализация остита может быть различной, но чаще всего поражаются кости нижних конечностей;

припухлость соответствующего сустава, сглаженность контуров;

ригидность и атрофия мышц конечности;

нарастающая локальная болезненность при пальпации и осевой нагрузке;

ограничение объема движений;

возможен выпот в полость сустава (определяется по наличию флюктуации, баллотированию надколенника, вынужденному положению конечности);

нарушение походки;

другие признаки, свидетельствующие о поражении костной ткани.

После выявления поствакцинальных осложнений по клиническим критериям в условиях детской поликлиники фтизиатром назначаются следующие дополнительные методы обследования:

общий анализ крови и мочи;

«ДИАСКИНТЕСТ®»;

обзорная рентгенограмма органов грудной клетки (по показаниям – томографическое исследование), а также костей и суставов при локализации воспаления в костно-суставной системе;

по показаниям – проба Манту 2 ТЕ (не ранее чем через 12 месяцев после вакцинации БЦЖ);

исследуется на КУБ методом бактериоскопии и посева любой доступный материал из зоны воспаления (отделяемое из свищей, пунктат, резекционный материал и т.д.).

О случаях поствакцинальных осложнений извещается руководитель медицинской организации, территориальные департаменты по защите прав потребителей и НЦПТ.

Сведения о характере осложнений фиксируются в учетных формах 063/у, 026/у, 112/у.

На всех детей с поствакцинальными осложнениями заполняется «Карта-сообщение на ребенка с побочной реакцией на введение вакцины БЦЖ».