Особенности внутренней картины болезни в динамике терапии, их связь с эффективностью и прогнозом
Анализ взаимосвязей психологических факторов терапии и характеристик ВКБ позволил оптимизировать лечебный процесс. Позднее обращение к специализированной психотерапевтической помощи пациентов с ДВКБ, особенно больных неврастенией с ДСВКБ (через 5 лет от начала невроза), обусловливалось сложностью диагностики вследствие «соматизации» невротических расстройств и способствовало формированию ВКБ с фиксацией больных на соматической сфере организма. Эти обстоятельства представляют один из факторов хронизации неврозов. Пациенты с ФВКБ, особенно с фобическим неврозом в случае ФПВКБ, в более ранние сроки от начала болезни (через 11/2 года) диагностировались как больные неврозом, нуждающиеся в специальном лечении у психотерапевта. Это обусловливалось более острым началом болезни, восприятием участковым терапевтом, как врачом первого контакта с больным, более яркой симптоматики, а также переживанием пациентами своеобразия ее проявлений. Тем самым создавалась более осознанная необходимость как для врача, так и для больного раннего обращения к психотерапевту.
Изучение мотивации к лечению у всех исследованных больных выявило по степени выраженности мотивов (5 типов установок по опроснику Клиники неврозов Института психиатрии и неврологии в Варшаве) следующую их последовательность: устранение симптомов или симптоматическое улучшение, изменение своего поведения, познание причин невроза, достижение «вторичного выигрыша», неадекватная или прочая мотивация (отсутствие специфической и целевой установки на выздоровление). Активные виды мотивации к лечению, ориентированные на «познание причин невроза» и «изменение собственного поведения», преобладали по степени выраженности у пациентов с истерией и фобическим неврозом и ДП, ФПВКБ по сравнению с ДС и ФСВКБ. Мотивация, направленная на достижение «вторичного выигрыша» от лечения, была более выраженной у пациентов с истерией и фобическим неврозом и ДС, ФСВКБ.
Среди «групповых» пациентов по сравнению с «негрупповыми» преобладала установка на «познание причин невроза» и тенденция к более высоким показателям мотивации на «изменение поведения», а у «негрупповых» больных более выраженными были установки на «достижение симптоматического улучшения», получение «вторичного выигрыша» от лечения и тип неадекватной или прочей мотивации (согласие на лечение под влиянием внешнего давления). Таким образом, для групповой психотерапии перед началом лечения отбираются преимущественно пациенты с активными установками на психотерапию.
Мотивация к лечению — особый психологический феномен ВКБ, в котором отражается концепция болезни (преобладание активных установок у больных с ПВКБ и пассивных — с СВКБ), прошлый опыт лечения, ожидания в отношении методов терапии и прогноз ее результатов. Больные истерией и фобическим неврозом с ФПВКБ имели более выраженную установку на психотерапию как индивидуальную, так и групповую. Фармакотерапию чаще предпочитали больные неврастенией и истерией с ФСВКБ. «Соматогенная» концепция своей болезни оказывала влияние на фиксацию установок больных в отношении фармакотерапии. В целом, если в начале терапии выше были показатели установки на фармакотерапию, то после окончания лечения на первое место выступала индивидуальная психотерапия. Позитивный сдвиг в оцен-
ках больными эффективного метода связан с изменением их представлений о причинах невроза (значимой становилась личностная проблематика и собственное поведение).
«Групповые» пациенты перед началом лечения к наиболее эффективному терапевтическому методу чаще всего относили индивидуальную психотерапию. По сравнению с «негрупповыми» больными они чаще высказывали установки на групповую психотерапию и реже — фармакотерапию, отдых и общеукрепляющие воздействия. После окончания лечения половина «групповых» пациентов оценили групповую психотерапию как наиболее эффективный метод.
Анализ данных о поставленных и решенных задачах терапии позволяет высказаться об их реалистичности и тем самым о возможном влиянии на весь ход терапии и ее эффективности. В целом, патогенетические задачи психотерапии, поставленные в полном объеме, не были решены на таком уровне в половине случаев. Это довольно высокий показатель нереалистичности в постановке врачами задач терапии. Наиболее отчетливо нереалистические задачи выдвигались относительно пациентов с фобическим неврозом и истерией и ФСВКБ. Следовательно, значительные препятствия в реализации целей терапии создавали пациенты с «соматогенной» концепцией болезни. В случае «групповых» пациентов показатель соответствия поставленных и решенных терапевтических задач отражает большую их реалистичность, чем в отношении «негрупповых» больных.
Существенным лечебным фактором являются взаимоотношения врача и больного, связанные с их представлениями о заболеваниях, лечении и характере контакта. В начале лечения образ лечащего врача в описании больных определялся чертами «руководителя» с эмпатическим отношением. Пациенты с ФВКБ выше, чем с ДВКБ, оценивали доминирующий стиль поведения лечащего врача. В отличие от представлений о лечащем враче в образе «идеального» врача наиболее высокую оценку получили черты не доминирования, а отзывчивости. При сравнении самооценки больных и оценки ими лечащего врача оказалось, что отличительным своеобразием пациентов с ДВКБ (при неврастении и истерии с ДС и ДПВКБ) является выделение ими у себя черт независимости, настойчивости и равного с лечащим врачом доминирующего стиля поведе-
ния. Пациенты с ФВКБ (при истерии и фобическом неврозе с ФСВКБ) подчеркивали различия, противопоставляя черты конформизма, уступчивости и зависимости у себя чертам настойчивости, уверенности и доминирования у лечащего врача. В межличностной сфере больных отражается сущность переживания ими невроза. При ДВКБ основным является переживание больным слабости при установке быть сильным. При ФВКБ на первый план выступает переживание зависимости и недостаточного самоконтроля при желании быть независимым и спонтанным. Отсюда — особое отношение у пациентов с ДВКБ в межличностных взаимоотношениях к проблеме доминантности/подчинения, а с ФВКБ — независимости/зависимости.
Различия между чертами лечащего и «идеального» врача в описаниях «групповых» пациентов выражены в большей мере, чем между групповым психотерапевтом и «идеальным» групповым психотерапевтом. Зна-чимость эмпатического отношения лечащего врача по сравнению с данным отношением группового психотерапевта «групповые» пациенты считают более важной для успешного лечения.
В особенностях контакта «врач — больной» и степени удовлетворенности им также нашли отражение различия в характеристиках ВКБ. Врачи предпочитали при неврастении эмпатическое партнерство (особенно в случае ДПВКБ), при истерии — эмоционально-нейтральное партнерство (особенно при ДСВКБ) и при фобическом неврозе — эмпатическое руководство (особенно в случае ФСВКБ). Самый высокий уровень эмпатической коммуникации был отмечен врачами при лечении больных неврастенией с ДПВКБ, самый низкий — при истерии с ДСВКБ. У больных истерией определялась наиболее высокая ориентация на эмпатическую коммуникацию с врачом, однако последний в значительной мере не удовлетворял их ожидания. Элемент нарочитости в эмпатическом поведении больных истерией (особенно с ДСВКБ, в меньшей мере с ФПВКБ) нередко вызывает со стороны врача увеличение эмоциональной дистанции в контакте. А неудовлетворенность больных низким уровнем эмпатической коммуникации приводит к закреплению их неадаптивного поведения.
Наблюдения процесса групповой психотерапии показывают, что успешность лечения больных более тесно связана с уровнем их эмпатии, чем интеллекта.
Пациенты с более высокой эмпатией, проявляющейся в эмоциональном взаимодействии с другими членами группы, привлекают к себе большее внимание группы, и их проблемы и поведение чаще обсуждаются во время занятий. Складывается впечатление, что групповые психотерапевты также чаще обращаются к ним, особенно при необходимости вербализации эмоционального содержания событий, происходящих в группе. Все это приводит к тому, что эти пациенты оказываются наиболее активными в процессе обсуждений и тем самым получают большую пользу от групповой психотерапии, чем пациенты с низким уровнем эмпатии. С этой точки зрения представляется важной активная позиция психотерапевта, побуждающая пациентов с невысокой эмпатией к более частому эмоциональному реагированию и вербализации чувств.
Важным при решении задач психотерапевтической тактики является учет особенностей защитного поведения больных в контакте с врачом. У пациентов с ДВКБ в целом выраженность защитных механизмов оказалась выше, чем у таковых с ФВКБ. Вероятно, преобладание фиксированной тревоги у пациентов с ФВКБ в определенной мере коррелирует с меньшей эффективностью защитного поведения, с меньшей его выраженностью. Для неврастении наиболее характерным в контакте был защитный механизм интеллектуализации, особенно при ДПВКБ. Эти пациенты предпочитали эмоциональную дистанцию, блокирование в общении аффективного компонента переживаний. Наиболее высокие показатели защитного механизма были свойственны больным истерией, особенно с ДС и ФСВКБ. Различные способы защитного сопротивления в контакте с врачом у этих больных объясняются, в частности, их сосредоточенностью на «соматическом» генезе заболевания и противодействием психологической трактовке причин невроза. Для больных фобическим неврозом наиболее характерными были защитные механизмы вытеснения (при ФСВКБ) и рационализации (ФПВКБ). Более низкая степень выраженности защитного поведения в контакте с врачом была свойственна пациентам с фобическим неврозом, а более высокая — с истерией. Таким образом, раскрытие связей психологических факторов терапии и характеристик ВКБ повышает возможности оптимизации лечебного процесса.
В ходе лечения происходят изменения ВКБ, позво-
Таблица 2. Факторы терапевтического прогноза (непосредственных и отдаленных результатов лечения)
Характеристики ВКБ | Прогностически благоприятные (преимущественно ДП и ФП варианты) | Прогностически неблагоприятные (преимущественно ДС и ФС варианты) |