Ристики внутренней картины болезни при неврозах

Варианты ВКБ	Синдромы в оценке врача	Жалобы по шкалам BVNK-300	Вид условной «желательности» болезни	Степень осознания причин невроза
Депрессив-	Астениче-	Астенические,	Демонстратив-	Низкий
ный-сомато-	ский, ипо-	депрессивные	но-рентный	уровень
центриро-	хондриче-
ванный	ский
(ДС)
Депрессив-	Астениче-	Астенические,	Демонстратив-	Высокий
ный-психо-	ский, де-	депрессивные	ный	уровень
центриро-	прессив-
ванный	ный
(ДП)
Фобический-	Фобиче-	Астенические,	Защитно-рент-	Низкий
соматоцент-	ский, ипо-	депрессивные,	ный	уровень
рированный	хондриче-	немотивирован-
(ФС)	ский	ный страх,
		фобические
Фобический-	Фобиче-	Астенические,	Защитный	Высокий
психоцент-	ский	депрессивные,		уровень
рированный		немотивирован-
(ФП)		ный страх,
		фобические

Отсюда следует, что устойчивая фобическая симпто­матика может быть дифференцирующим признаком при определении апперцептивных типов ВКБ.

Соматовегетативные симптомы представлены во всех типах и вариантах ВКБ, но значимость «сома-тизации» аффекта при этом может быть различной. У пациентов с ДВКБ комплекс соматовегетативных расстройств (двигательные нарушения, головная боль, расстройства сна) был диагностирован чаще, чем у пациентов с ФВКБ, и отражал в переживаниях боль­ных затруднения функционирования организма и пре­пятствия в решении жизненных задач. Для ФВКБ более характерным был другой ряд соматовегетатив­ных нарушений (расстройства деятельности сердечно­сосудистой и дыхательной систем), обозначающих угрозу функционирования организма и основание для ухода от решения собственных проблем. У «группо­вых» больных чаще определялись фобический синдром

Клиническая оценка личностных черт	Концепция «Я» (по Т Лири)	Невротический конфликт	Меха­низмы защи­ты
Астеничность, ин-	Тенденция	Между потребностью быст-	Уход в
тровертирован-	к домини-	рых достижений и отсутст-	болезнь
ность, независи-	рованию и	вием способности к усиле-
мость, уверенность	независи- ,	нию и настойчивости; между
	мости	выраженной потребностью
		проявить себя и отсутствием
		положительных подкрепле-
		ний
Ригидная эффек-	Требова-	Между потребностями неза-	Гипер-
тивность, независи-	тельность	висимости и зависимости;	компен-
мость, тенденция к'	и тенден-	уровнем притязаний и дости-	сация,
доминированию	ция к аг-	жений; собственными по-	уход в
	рессивно-	требностями и требованиями	работу
	сти	среды; между нормальными
		и агрессивными тенденция-
		ми
Тревожная мни-	Зависи-	Между сексуальным влече-	Уход в
тельность, интро-	мость,	нием и нормами	болезнь
вертированность,	подчиняе-
подчиненность, за-	мость
висимость, неуве-
ренность
Тревожная мни-	Зависи-	Между потребностью дости-	Уход в
тельность, зависи-	мость, до-	жений и страхом неудачи;	работу,
мость, неуверен-	верчивость	собственными потребностями	фанта-
ность		и требованиями среды	зирова-
			ние

и Соматовегетативные нарушения деятельности сердеч­но-сосудистой системы, а у «негрупповых» — ипохон­дрический и цефалгический синдромы. У больных неврастенией преобладал ДВКБ (75%), значительно реже встречался ФПВКБ; у больных истерией чаще отмечался ДПВКБ (36%), реже — ФСВКБ (13%). При фобическом неврозе преимущественно опреде­лялся ФВКБ (97%).

«Соматогенная» или «психогенная» концепция за­болевания у больных неврозами отражается в особен­ностях их отношения к болезни и прежде всего в своеобразии нозофобного (переживание тяжести бо­лезни) и нозофильного («условная желательность» болезни) аспектов ВКБ. В негативном прогнозе своего заболевания пациенты с СВКБ чаще высказывали страх смерти от возможного, по их мнению, в даль­нейшем церебрального или соматического заболевания (ФСВКБ при истерии), представления о возможности

перехода невроза в указанные заболевания и инвали-дизации (ДСВКБ при истерии). Пациенты с ПВКБ чаще отмечали страх психического заболевания (ФПВКБ при истерии). При диагностике ВКБ следует выявлять эти нередко скрытые переживания пациента, так как в случае лиссофобии могут раскрыться опасе­ния потери самоконтроля в условиях противоречивых стремлений, а при страхе смерти — проблемы утрат, чувства вины и страх одиночества.

Хотя в целом количество жалоб и их интенсивность были больше выражены у больных с ПВКБ (особенно ФПВКБ при истерии), оценка тяжести (нозофобный элемент) была выше у пациентов с СВКБ (особенно при ФСВКБ). Если нозофобный аспект ВКБ частично, а иногда и/яолностью осознается самими больными, то нозофильный практически ими не учитывается. У больных с ДСВКБ врачами чаще определялся демонстративно-рентный вид нозофильного аспекта ВКБ (поиск признания в роли больного, уменьшение нагрузок), с ДПВКБ — демонстративный (стремление к самоутверждению, поиск сочувствия, значения), с ФСВКБ — защитно-рентный (оправдание неудач, поиск опеки и уход от решения своих проблем) и с ФПВКБ — защитный (оправдание несамостоятель­ности). Нозофильный аспект в ВКБ в большей мере был выражен у «негрупповых» больных.

Концепция болезни как аспект ВКБ находит свое отражение в уровне понимания больным причин нев­роза: он выше у больных с ПВКБ, чем с СВКБ. Наиболее высокий уровень понимания причин невроза отмечен у пациентов с ФПВКБ в случае фобического невроза и с ДПВКБ — у больных с неврастенией. При высоких показателях понимания причин невроза па­циенты чаще выбирали такие утверждения как «мой невроз возник прежде всего в результате недоразуме­ний и конфликтов с людьми», «потому что у меня были трудности и заботы, с которыми я не смог спра­виться и которые вытекали из черт моего характера и поведения». Низкий уровень понимания причин нев­роза установлен у больных истерией с ДСВКБ и фоби-ческим неврозом с ФСВКБ. Эти пациенты чаще выби­рали утверждения типа «у меня не невроз, а болезнь (сердца, желудка и т.д.)», «вследствие переутомле­ния и перенапряжения на работе», «вследствие моей особой впечатлительности и слабости нервной систе­мы». Уровень понимания причин невроза был значи-

тельно выше у «групповых», чем у «негрупповых» пациентов. Определение перед началом терапии уров­ня осознания больными с тем или иным вариантом ВКБ причин невроза позволяет прогнозировать сте­пень осознания пациентами в ходе психотерапии пси­хологических механизмов заболевания и тем са­мым строить оптимальную психотерапевтическую так­тику.

Социальные характеристики личности больных нев­розами отражают интегрированные формы активного или пассивного поведения, включающего и такие ас­пекты, как доминирующие жизненные интересы, со­циальная значимость роли больного и отношение к нему ближайшего окружения, патогенные ситуации и нарушенные отношения в основных сферах социаль­ного функционирования. У пациентов с ДВКБ чаще определялись черты доминантности (истерия) и неза­висимости (неврастения) с ведущей жизненной ориентацией на работу и профессиональный рост (ДСВКБ — неврастения), здоровье (ДСВКБ — исте­рия), личностное развитие (ДПВКБ — неврастения и истерия). Для больных с ФВКБ более характерными были черты зависимости и подчиненности (ФС и ФПВКБ) с жизненной ориентацией на семью (фоби-ческий невроз) и свое здоровье (ФСВКБ). Активные формы социального поведения в роли больного чаще отмечались у пациентов с ДПВКБ, а пассивные — с ФСВКБ. Более активная социальная ориентация чаще определялась среди «групповых», чем «негруппо­вых» пациентов.

Основные психологические механизмы регуляции ВКБ рассматривались в рамках психологического «ядра» невротического расстройства — «Я» концепции, внутриличностного конфликта или фрустрации и адап­тивных реакций личности. «Я» больных неврозами проявляется в особенностях переживания болезни и лечения, роли больного и пациента, в типах конфликта и психологической защиты, в отношениях с окружаю­щими. У исследованных больных со всеми вариантами ВКБ в целом выявлено значительное рассогласование концепций «Я-реальное» и «Я-идеальное» (по данным методики Т. Лири), которые по своей структуре носят во многом противоположный характер, в чем проявля­ется низкая степень принятия себя и наличие конф­ликтного отношения к себе. Больные неврозами, счи­тая себя преимущественно неуверенными, подчиняемы-

ми и недоверчивыми, хотят видеть себя прежде всего отзывчивыми, дружелюбными и доминирующими.

Анализ самооценки выявил ее своеобразие у боль­ных с ДВКБ, выражающееся в подчеркивании ими в субъективных переживаниях слабости при одновре­менном отражении в представлениях о себе черт уве­ренности, независимости, настойчивости, т. е. поня­тий стеничности и силы. Характерным для пациентов с ФВКБ оказался поиск доверия и зависимости в отно­шениях с окружающими. Пациенты с ДСВКБ считали себя более доминантными и независимыми, а с ФС и ФПВКБ — доверчивыми и зависимыми. У больных неврастенией, особенно с ДПВК.Б, для «Я-реально-го» были характерны более низкие показатели недо­верчивости в отличие от пациентов с истерией с тем же вариантом. Уверенный, независимый и соперничающий стиль поведения чаще подчеркивали в самооценке больные истерией с ДСВКБ, чем ФСВКБ. Для боль­ных фобическим неврозом общей особенностью само­оценки являются более высокие показатели зависи­мости, при ФСВКБ — выше черты недоверчивости, при ФПВКБ — отзывчивости. Имеются определенные различия в самооценке «групповых» и «негрупповых» пациентов. Если в самооценке первых чаще отмечают­ся черты скептичности, упрямства, недоверчивости и в то же время послушания, зависимости, то у «негруп­повых» больных чаще — черты отзывчивости, беско­рыстия и жертвенности. В целом «групповые» больные воспринимали себя более противоречивыми, в меньшей степени были удовлетворены собой, чем «негруппо­вые». Так как неудовлетворенность собой может со­держать в себе мотивацию к изменению, то психоте­рапевты предпочитали именно в отношении таких па­циентов прежде всего применять групповую психоте­рапию. Между тем, анализ самооценок «негрупповых» больных показал, что их концепция «Я» также проти­воречива, но она менее реалистична, чем у «группо­вых» пациентов. И, следовательно, интенсивная тера-< пия (сочетание индивидуальной и групповой психо­терапии) показана не в меньшей мере и для «негруп­повой» выборки пациентов.

При межличностном взаимодействии у больных с ДВКБ врачи чаще указывали на такие черты, как независимость, соперничество, настойчивость, требова­тельность, прямолинейность, а при ФВКБ — доверчи­вость, зависимость, скромность и подчиняемость.

В оценке врачами межличностных черт пациентов выявлена тенденция к доминированию при истерии, к тесному сотрудничеству с другими — у больных невра­стенией, к зависимости — при фобическом неврозе. Учет особенностей стиля межличностного общения у пациентов одной и той же формы невроза при разных вариантах ВКБ является существенным для выбора дифференцированной психотерапевтической тактики. Психотерапевт стремится строить свое поведение иначе, чем этого привычно ожидает пациент (обычно неосознанно) в ответ на свое неадаптивное поведе­ние. При неврастении больной своим поведением либо подчеркивает независимость, агрессивность (гипер-стенический вариант), либо, проявляя зависимость, слабость (гипостенический вариант), ожидает руко­водства со стороны врача. В том и другом случае целью такого поведения пациента является обретение самообладания и уверенности, возвращение прежней веры в свои возможности и силы. Это поведение об­условлено характерными для больных неврастенией внутриличностными конфликтами, отражающими про­тиворечие между стремлением к достижениям, успехам и страхом неудачи, между потребностью достижений и возможностями. Реакции окружающих на такое пове­дение пациента обычно выражаются либо в раздраже­нии, конфликтах с ним, либо в доминировании и оказа­нии опеки. Психотерапевт, естественно, должен вести себя иначе, чтобы не поддерживать невротический стиль взаимодействия пациента с окружащими. Неза­висимый и агрессивный больной встречает со стороны психотерапевта внешне мягкий, сдержанный, спокой­ный подход. Относительно пациента с ожиданием опе­ки и руководства врач строит свое поведение, склоняя его разделить ответственность, активность и необхо­димость принятия самостоятельных решений во всех вопросах.

Стремление к доминированию в общении с окру­жающими, в том числе с психотерапевтом, у больных истерическим неврозом иное, чем при неврастении. При истерии оно тесно связано с зависимостью от окружающих, с тенденцией к манипулированию ими. Иная и цель этого поведения. В данном случае для больного важно получение не самообладания, а конт­роля над своим окружением, получение признания, внимания и привязанности. Одна категория больных истерией стремится достичь этих целей посредством

соперничества, борьбы, агрессивной манерой общения с окружающими. Другие пациенты с этой формой нев­роза пытаются добиться тех же целей, но получением одобрения в мягкой, внешне альтруистической манере. Для психотерапевта необходимо диагностировать индивидуальный межличностный стиль поведения больного истерией с первой же встречи, чтобы не оказаться в «ловушке» навязываемого ему (обычно без достаточного осознания самим больным) пове­дения.

При неврозе навязчивых состояний (фобический и обсессивный неврозы) пациент проявляет в поведе­нии повышенный самоконтроль, осторожность, сдер­жанность в выражении чувств. Окружающие реаги­руют на такой коммуникативный стиль также сдер­жанностью, недоверчивостью, в конечном счете избе­гая эмоциональных контактов с таким больным. Врач же, напротив, должен проявить максимально теплое, доброжелательное отношение, открыто выражая свои реакции в обращении с пациентом.

Особое место в ВКБ занимает психологический конфликт, патогенность которого обусловлена неспо­собностью больного неврозом разрешить его вслед­ствие неадекватности в развитии системы отношений личности [Мясищев В. Н., 1960]. В случае внешнего конфликта речь идет о психотравмирующих ситуациях в той или иной сфере жизни больного, которые в сущности не являются этиологическим фактором нев­роза, а, отражая «уязвимость» системы отношений и внутриличностный конфликт, углубляют и поддержи­вают нервно-психическое напряжение. Следует отме­тить, что по мере развития невроза одна психотрав-мирующая ситуация сменяет другую или патогенная ситуация теряет свою актуальность, в результате чего у некоторых больных вообще не удается обнаружить внешнего конфликта как актуальной ситуации. Основ­ной областью психотравматизации больных неврозами является сфера семейных отношений, особенно при ФПВКБ, а среди форм неврозов — при истерии с ДСВКБ и неврастении с ДПВКБ. У пациентов с ФСВКБ, преимущественно при истерии, наиболее частыми оказались патогенные ситуации из сферы любовно-сексуальных отношений. Конфликтные ситуа­ции из сферы производственных отношений чаще отме­чались у больных неврастенией с ДПВКБ и фоби-ческим неврозом с ФСВКБ.

На основании оценок лечащими врачами ценност­ной значимости переживания больными актуальных психотравмирующих ситуаций были выделены следую­щие ее виды: угроза снижения самооценки (в равной мере представлена при всех вариантах ВКБ), пережи­вание имеющейся или ожидаемой утраты (преимуще­ственно при ДПВКБ у больных истерией), неодоли­мость препятствий в реализации целей (особенно выражена при ДПВКБ у больных неврастенией), конфликт в системе моральных ценностей (наиболее распространен при ФПВКБ у больных фобическим неврозом). У «групповых» пациентов преобладали переживания угрозы снижения самооценки и конфликт в системе моральных ценностей, а «негрупповых» — переживание имеющейся или ожидаемой утраты и не­одолимости препятствий в реализации целей. Значи­мость психотравмирующих переживаний, связанных с актуальной ситуацией у больного, влияет на специ­фику формирования его ВКБ: субъективная (а иногда и объективная) неодолимость препятствий в реализа­ции целей и переживание имеющихся или ожидаемых утрат, связанных с эмоционально-значимыми людьми (смерть, развод, разрыв отношений и т. п.), способ­ствует развитию чувств усталости, раздражения и депрессии (ДВКБ), а конфликт в системе моральных ценностей — чувства страха утраты контроля и выбора неверного поведения в условиях противоречивых позиций (ФВКБ).

В основе невроза как психогенного заболевания или болезни личности лежит внутриличностный конф­ликт [Мясищев В. Н., 1960; Карвасарский Б. Д., 1980; Вейн А. М. и др., 1981], хотя обычно речь идет о со­четании нескольких конфликтов при доминировании одного из них. Выраженность внутриличностных кон­фликтов, по оценкам лечащих врачей, в наибольшей степени отмечалась у больных с ПВКБ по сравнению с СВКБ. Вероятно, меньшая выраженность конфликтов у последних соответствует большей активизации меха­низма «соматизации» тревоги. Конфликты в сфере нор­мативности больше выражены при ФПВКБ, чем при ДСВКБ. Преобладание этого типа конфликтов отме­чалось у больных фобическим неврозом с ФПВКБ по сравнению с ДСВКБ при неврастении. Выраженность конфликтов, связанных со сферой межличностных от­ношений, была большей при ДП, чем при ФПВКБ. Конфликты в этой сфере больше представлены у боль-

ных истерией с ДПВКБ, чем неврастенией и истерией с ДС и ФСВКБ. Оценка конфликтов больными в на­чальный период лечения отразила меньше различий по вариантам ВКБ, чем это было отмечено по оценкам врачей. Лишь в случае ДВКБ преобладали конфликты, которые в понимании больного являются результатом «объективных» условий. Внутриличностные конфлик­ты, проявляемые в сфере межличностных отношений, чаще отмечались у больных истерией с ФПВКБ, чем у больных с фобическим неврозом. В сфере «объек­тивных» для больного условий конфликты чаще от­мечались пациентами с ДС, чем ФСВКБ. Больные неврастенией с ДСВКБ чаще выделяли этот тип конф­ликтов, чем больные фобическим неврозом с ФПВКБ. Следует подчеркнуть, что, отмечая наличие у себя психологических проблем (конфликтов), пациенты в начале терапии, как правило, еще не связывали их непосредственно с развитием невроза.

Оценка степени выраженности конфликтов лечащи­ми врачами была выше самооценки больных, и разни­ца между этими показателями в какой-то мере отра­жает степень осознания пациентами внутренних конф­ликтов. Осознание внутриличностных конфликтов в большей мере определялось в сферах межличностных отношений и «объективных» в понимании больного условий, в меньшей мере — в сферах уровня притяза­ний и нормативности. Более высокая степень травма-тизации для «Я» больных, свойственная двум послед­ним сферам конфликтов, делает их малоосознаваемыми посредством вытеснения или преобразования значимо­сти. В сфере нормативности более высокое осознание конфликтов отмечалось у больных неврастенией с ФП и ДСВКБ, меньше всего осознание имело место у больных фобическим неврозом с ФПВКБ. В сфере межличностных отношений самый высокий уровень осознания отмечен у больных истерией с ФПВКБ и фобическим неврозом с ФСВКБ. Конфликты в сфере притязаний в целом наименее осознавались пациента­ми. Низкий уровень осознания установлен у больных истерией и фобическим неврозом с ФПВКБ, более высокий — при неврастении с ФПВКБ.

Ряд особенностей указанных сфер конфликтов у пациентов выявил анализ отдельных патогенных проб­лем. При сравнении апперцептивных типов у больных с ДВКБ чаще определялась фрустрация выраженной потребности проявить себя при переживании отсутст-

вия положительного подкрепления со стороны ближай­шего окружения, а в случае ФВКБ чаще отмечался внутриличностный конфликт между потребностью достижений и тенденцией снизить притязания из-за страха неудачи. При каждой форме невроза в зависи­мости от варианта ВКБ преобладали различные пси­хологические проблемы. У больных неврастенией с ДС и ДПВКБ чаще отмечалась фрустрация быстрых достижений при отсутствии соответствующей настой­чивости и усилий, а также потребности достижений во всех областях жизни при невозможности совместить требования различных ролей. При этой же форме нев­роза, но с ФСВКБ врачами чаще указывался конф­ликт между потребностью достижений и тенденцией снизить притязания из-за страха неудачи. У больных истерией с ДПВКБ чаще определялись конфликты между потребностями независимости и зависимости, конфликт между уровнем желаний (притязаний) и возможностями пациента. У больных истерическим неврозом с ФС и ФПВКБ чаще проявлялся конфликт между нормами и сексуальной потребностью, фрустра­ция выраженного стремления проявить себя при пере­живании отсутствия положительного подкрепления со стороны окружения. У больных фобическим неврозом с ФС и ФПВКБ характерными были конфликты между поступками и собственными нормами, ролевыми требованиями и возможностями пациента, сильным желанием быть полноценным (ой) мужчиной (женщи­ной) и эмоционально-сексуальными неудачами. Эти данные подтверждают предположение об отсутствии какого-либо специфического конфликта для конкрет­ной формы невроза. Речь идет о совокупности конф­ликтов, характерной для той или иной категории боль­ных (на основе типологии ВКБ) внутри определенной формы невроза.

При сравнении оценок конфликтов врачами у «групповых» и «негрупповых» пациентов отмечено у первых преобладание конфликтов в сфере норматив­ности и уровня притязаний. Среди «групповых» паци­ентов чаще определялись конфликты между потребно­стью достижений и страхом неудачи, ролевыми зада­чами и собственными возможностями, сильным жела­нием быть полноценным (ой) мужчиной (женщиной) и эмоционально-сексуальными неудачами. Степень идентификации (осознания) пациентом своих конф­ликтов в начале лечения была ниже у «групповых»

9 Заказ № 1244

испытуемых. Меньшая идентификация конфликтов обусловливалась более активной защитной деятельно­стью у этой группы пациентов.

Значительное влияние на ВКБ оказывают интра-психические адаптивные механизмы личности, диапа­зон которых широк, начиная от попыток активного ! реодоления трудноразрешимых ситуаций до полного отказа от необходимых действий, от неосознавания их наличия до определенного сознательного использова­ния. Основным критерием определения действия ме­ханизмов компенсации и защиты была избрана сте­пень активности противодействия трудным ситуациям, стрессу, болезни, связанных с «неумением» больных разрешить невротический конфликт или уменьшить вызванную им тревогу. В инициальный период невроза больной пытается посредством различных адаптивных механизмов преодолеть имеющуюся тревогу, в част­ности, рациональным отказом от недостижимых целей, выбором других целей, уходом в активную деятель­ность, работу и т. п. В период манифестации невроза прежние адаптивные реакции как неэффективные усту­пают место таким первичным компенсаторно-защит­ным механизмам, как гиперкомпенсация с целью повы­шения самооценки, обесценивание с последующим «вытеснением» из поля активного внимания болезнен­ных переживаний и др. В дальнейшем течении невро­за появляются вторичные защитные механизмы (ра­ционализация с целью оправдания болезнью своей несостоятельности, уход в болезнь, освобождающий от ответственности за решение трудных ситуаций), закрепляющие невротическое поведение.

Если coping-процессы (совладания) направлены на активное изменение ситуации и удовлетворение зна­чимых потребностей, то процессы компенсации и, осо­бенно, защиты направлены на смягчение психического дискомфорта [Lazarus R. S., 1966; Haan N., 1969]. Психологическая защита — это интрапсихический ме­ханизм адаптивной перестройки восприятия и оценки, как правило, малоосознаваемого столкновения проти­воречивых потребностей, мотивов, отношений с целью уменьшения тревоги. Виды компенсаторно-защитных механизмов связаны с особенностями системы отноше­ний личности больного и патогенной ситуации, внутри-личностным конфликтом, характером течения заболе­вания и факторами лечения, В зависимости от спосо­ба искажения в сфере механизмов восприятия и оце-

нок, степени активности и уровня дезадаптивного пове­дения были выделены четыре категории, в которые вошли одиннадцать наиболее распространенных в клинике неврозов видов компенсаторно-защитных ме­ханизмов. К первой категории отнесены способы уменьшения психического дискомфорта с помощью компенсации и отвлечения деятельности на другие цели — механизмы «замещения», «гиперкомпенсации» и «ухода в работу, деятельность»; ко второй — интра-психические способы подавления тревоги, препятст­вующие сознательной переработке травмирующих переживаний — механизмы «вытеснения», «отрица­ния» и «нетерапевтического отреагирования»; к треть­ей — способы преобразования значимости психотрав-мирующих переживаний — механизмы «рационализа­ции» и «интеллектуализации»; к четвертой — защит­ная деятельность, направленная на удовлетворение патологических невротических потребностей и осво­бождающая от ответственности за решение проблем — механизмы «ухода в болезнь», «регрессии» и «фанта­зирования».

Наиболее часто врачами отмечались «уход в бо­лезнь», «рационализация» и «вытеснение», а реже — «фантазирование», «отрицание» и «нетерапевтиче­ское отреагирование». У пациентов с ДПВКБ более высокие показатели компенсаторных механизмов «ги­перкомпенсации» и «ухода в работу, деятельность», чем у больных с ДС и ФСВКБ. Следует отметить преобладание активного адаптивного механизма «уход в работу, деятельность» у больных с ФПВКБ по срав­нению с ФСВКБ. В то же время другая группа па­циентов с ФПВКБ характеризовалась преобладанием такого пассивного защитного механизма, как «фанта­зирование», по сравнению с ФСВКБ. Для пациентов с ДСВКБ более высоким был показатель пассивного и дезадаптивного механизма «ухода в болезнь», чем при ДПВКБ. В целом, основные пассивные способы психо­логической защиты более свойственны ДС и ФСВКБ, а активные — ДП и ФПВКБ.

Характерным для пациентов с неврастенией (с ДВКБ) является компенсаторный механизм «ухода в работу, деятельность». Повышенная потребность до­стижений у этих пациентов фрустрирована вследствие отсутствия желаемых сил, способностей и возможно­стей для осуществления своих целей, а главное — противоречивостью мотивов в тенденции к самоактуа-

лизации. В начале заболевания, как правило, больные неврастенией пытаются игнорировать факт недостаточ­ности своих сил, используя указанный выше механизм. По мере нарастания утомляемости, хронизации невро­за активные компенсаторные механизмы сменяются такими пассивными защитными механизмами, как «рационализация» и «уход в болезнь».

При истерическом неврозе особенно отчетливо про­являются различия по выраженности психологиче­ских механизмов компенсации и защиты в зависимо­сти от варианта ВКБ. Компенсаторный механизм «ухо­да в работу, деятельность» у больных истерией выра­жен в меньшей степени, чем у больных неврастенией и фобическим неврозом. Высокие показатели выражен­ности этого механизма были отмечены при ДП и ФПВКБ. Наиболее характерным явился механизм «вы­теснения», особенно для больных с ДС и ФСВКБ. Наи­более дезадаптивный механизм, «уход в болезнь», был больше выражен при истерическом неврозе, чем при других формах невроза. Показатели этого механизма в случае ФС и ДСВКБ при истерии выше, чем у боль­ных неврастенией с ДСВКБ. Внутри самого истериче­ского невроза пациенты с ДСВКБ имели большую выраженность защиты по типу «ухода в болезнь», чем при ДПВКБ. Такая дезадаптивная форма психологи­ческой защиты, как «регрессия» (обращение к более ранним или инфантильным способам поведения), так­же была более распространена среди больных исте­рией, особенно с ДС и ФСВКБ. Характерным для исте­рии был и защитный механизм «фантазирования» в сравнении с больными неврастенией. При фобическом неврозе показатели по всем видам компенсаторно-за­щитных механизмов были выше при ФПВКБ по срав­нению с ФСВКБ. Психологический механизм «гипер­компенсации» у пациентов с фобическим неврозом при ФПВКБ преобладал по сравнению с ФСВКБ при этой же форме невроза, а также с неврастенией в случае ДСВКБ и истерией при ФСВКБ. Следует отметить, что выраженность защитной деятельности в случае ПВКБ выше, чем при СВКБ. В определенной мере это связано с тем, что механизм «соматизации» пережи­ваний у больных с последним типом ВКБ уменьшает у них интенсивность внутренней тревоги.

Показатели компенсаторно-защитных механизмов в целом были выше у «групповых», чем у «негрупповых» пациентов. У первых по сравнению со вторыми преоб-

ладали психологические защитные механизмы «гипер­компенсации», «интеллектуализации», «вытеснения» и «фантазирования». У «групповых» пациентов по срав­нению с «негрупповыми» большей выраженности внутриличностных конфликтов, по оценкам лечащих врачей, соответствовали более высокие показатели механизмов психологической защиты. Выраженность внутриличностных конфликтов (для пациентов — в виде психологических проблем) в оценках «негруппо­вых» больных была выше, чем у «групповых», а их уровень защитной деятельности — ниже.

Значимость или «личностный смысл» ВКБ как си­стемы психической (преимущественно интрапсихи-ческой) адаптации больных неврозами определяет различие ее типов и вариантов, соотношение объектив­ного и субъективного, осознаваемого и неосознаваемо­го при целостном понимании больного в диагностике невроза. С этих позиций ВКБ при неврозах является психологической основой для построения дифференци­рованной терапевтической тактики.