Перинатальные аспекты психологии и психотерапии семьи

Жизненный сценарий человека во многом определяют мотивы и условия его зачатия, особенности протекания беременности, родов, то, как и в каких условиях ребенок развивался на ранних этапах онтогенеза. Д. Грэхэм считал, что «во время зачатия, внутриутробной жизни и особенно в момент рождения и первые несколько часов после него, опыт, переживаемый человеком, абсолютно уникален и поэтому, запечатлеваясь, он генерирует определенную поведенческую модель» (Graham G., 1985, р. 21). Американский психиатр Э. Берн также утверждал, что основа жизненного плана, формирующегося во многом под влиянием отношений родителей к ребенку, возникает еще до рождения (Bern E., 1972).

Нервно-психические расстройства, отмечаемые у пациента, нередко имеют корни в далеком прошлом. Так, одной из основных причин депрессии взрослого человека может быть его хроническое недоедание в младенчесве («ситуация голода в грудном возрасте») (Rado S., цит. по: М. Кляйн, 1928, с. 104). В связи с этим, исследуя семью и ее проблемы, необходимо поинтересоваться ранним периодом развития каждого из ее членов. Подобные сведения, как правило, можно получить при сборе анамнеза. Однако, учитывая интимный характер этой информации, важно помнить, что расспросы на эту тему можно начинать лишь при установлении хорошего контакта и доверительных отношений с пациентом. Впрочем, даже наличие этого не гарантирует полной откровенности. Пациент может сознательно вводить в заблуждение, или просто не улавливать причинно-следственные связи тех или иных изменений в семье, или искаженно воспринимать их.

3.1. Зачатие

Лишь на приеме у психолога или психотерапевта некоторые супружеские пары впервые задумываются о том, почему желание иметь ребенка появилось у них именно на этом этапе совместной жизни, что значило для семьи рождение малыша. Ответы на эти вопросы, которые приходится слышать от пациентов, часто бывают противоречивыми, поверхностными.

Э. Берн считал, что «ситуация зачатия человека может сильно влиять на его будущую судьбу» (Bern E., 1972, р. 193). Непосредственно ситуацию зачатия он предлагал называть «зачаточной установкой» (там же, р. 194) и рекомендовал, независимо от того, была ли она «результатом случайности, страсти, любви, насилия, обмана, хитрости или равнодушия... анализировать любой из этих вариантов, чтобы выяснить, каковы были обстоятельства и как подготавливалось это событие. Планировалось ли оно? Если планировалось, то как: «хладнокровно и педантично, с темпераментом, разговорами и обсуждениями или при молчаливом страстном согласии?» «В жизненном сценарии будущего ребенка могут отразиться все эти качества» (там же), так как отношение родителей к интимной жизни отражается на их отношении к ребенку.

Как правило, одновременно существует несколько мотивов, которыми руководствуются мужчина и женщина, сознательно принимая решение зачать ребенка, но лишь один из них является основным. Причем мотивы женщины и мужчины могут быть разными. Выявить их непросто; при этом следует различать конструктивные мотивы, способствующие укреплению семьи, личностному росту супругов, благополучному рождению и развитию ребенка, и деструктивные, приводящие к обратным результатам.

Безусловно, конструктивные мотивы связаны с чувством любви. Примером скрытых, неосознаваемых, сопутствующих мотивов зачатия при этом могут служить:

— стремление к бессмертию в виде повторения себя в ребенке;

— выражение благодарности любимому человеку за счастье, которое он доставляет;

— желание творчества (рождение и воспитание такого человека, которого еще не было).

Деструктивно (относительно деструктивно) сказывается на семейных отношениях, на личности каждого из супругов, на воспитании ребенка и его развитии зачатие, имеющее следующие цели:

— укрепить отношения в семье («привязать» к себе, вернуть мужа, предотвратить его уход и т. п.);

— вынудить партнера жениться;

— родить, «чтобы был хоть один близкий человек», чтоб было о ком заботиться;

— улучшить жилплощадь;

— показать родителям, что стал(а) взрослым человеком;

— вынудить родителей смириться с браком;

— «быть как все»;

— родить «для здоровья»;

— получить материальные выгоды;

— изменить социальный статус и многое другое.

На основании своих исследований Э. Берн выделял различные «родовые сценарии». К 5-6 годам они принимают почти завершенный вид, и человек начинает жить как «неудачник» или «победитель», растет «гордостью семьи», «наследником ее славных традиций» или «не оправдывающим надежды». Наиболее часто встречающимися Э. Берн считал сценарии «происхождение» и «искалеченная мать». В основе первого лежат сомнения ребенка в том, что его родители настоящие, в основе второго — его знание о том, как тяжелы были роды для матери. Большое значение Э. Берн придавал именам, нередко отражающим амбиции родителей, их недовольство полом ребенка (Bern E., 1972).

Очередность рождения также может объяснить многие особенности внутрисемейных отношений. Второй ребенок рождается в семье в корне отличной от той, в которой родился первенец. Эти семьи отличаются количественным составом, опытом родителей. Мотивы зачатия первого и второго ребенка разные.

Таким образом, еще до зачатия, только при планировании деторождения семья часто нуждается в консультации психотерапевта.

3.2. Беременность

Особый интерес для психотерапевта может представлять исследование семьи, ожидающей ребенка. Многие выдающиеся специалисты писали о том, что такая семья стоит на пороге серьезных изменений, а значит, становится уязвимой, нестабильно функционирующей. Нередко ожидание рождения ребенка является источником психической травмы для членов семьи. Появление ребенка меняет состав семейных подсистем, перестраивает отношения родственников, что некоторыми из них переживается весьма болезненно. С. Минухин предупреждал, что появление ребенка означает возникновение в семье новой диссипативной (упорядочивающей) структуры, что влечет за собой сложную реорганизацию супружеского холона (системы «муж—жена» (греч. hobs — целый) и нередко ставит под угрозу существование всей системы семьи (Minuchin.S., Fishman H. Ch., 1981). О неизбежном семейном кризисе, связанном с рождением ребенка, писала Д. Пайнс (Pines D., 1993).

Подобные перемены в семье ожидающей ребенка, конечно, влияют на психическое состояние беременной женщины. В то же время те изменения, которые происходят в ее организме, психике, во многом определяют психологическую обстановку в семье, характер взаимоотношений ее членов. Как правило, беременная женщина встает на учет в женскую консультацию и за состоянием ее соматического здоровья ведется тщательный контроль. При необходимости она получает квалифицированную медицинскую помощь. Система оказания психологической помощи, в которой нуждаются многие беременные, разработана недостаточно. Даже при понимании необходимости консультации у перинатального психолога

или психотерапевта, найти такого специалиста бывает крайне проблематично. В результате некоторые женщины обращаются к невропатологам, психотерапевтам, которые, как правило, не знакомы с особенностями психологии беременных, принимают их неохотно, поэтому помощь далеко не всегда эффективна. Более того, симптоматический подход, недостаточное понимание причин невротической симптоматики и попытки медикаментозной коррекции невротических расстройств могут отрицательно повлиять на здоровье женщины, развитие плода. Еще более серьезные последствия могут иметь место при обращении к экстрасенсам, колдунам и другим подобным «специалистам», широко предлагающим свою помощь.

«Во время пренатального периода развития ребенок живет практически одной жизнью с матерью. Поэтому сильные нарушения в протекании физиологических и нервно-психических процессов у будущей матери могут оказать влияние, подчас необратимое, н4 реализацию генетического потенциала ребенка и затруднить его последующее взаимодействие с окружающей средой» (Батуев А. С, Соколова Л. В., 1994, с. 88). Развитие различных структур головного мозга плода идет в строго детерминированной генетической последовательности. При этом отмечаются периоды повышенной уязвимости к повреждающим воздействиям, характеризующиеся высоким темпом размножения органоспецифических нейробластов. В англоязычной литературе подобные периоды наивысшего напряжения получили название «spurt». Можно выделить спурты созревания какой-либо функции головного мозга. «Выявление характера «спуртов» в различные сроки беременности уточняет содержание критических периодов внутриутробного развития» (Гар-машова Н. Л., Константинова Н. Н., 1985, с. 118). Состояние беременной в критические периоды, таким образом, может существенно влиять на особенности формирующихся психических функций будущего ребенка, а значит, и определять во многом его жизненный сценарий.

На основе учения А. А. Ухтомского о доминанте И. А. Аршавским было предложено понятие «гестационной доминанты» (от лат. gestatio — беременность, do-minans — господствующий). Оно наиболее удачно отражает особенности протекания физиологических и нервно-психических процессов в организме беременной женщины (Аршавский И. А., 1967). Гестационная доминанта обеспечивает направленность всех реакций организма на создание оптимальных условий для развития эмбриона, а затем плода. Это происходит путем формирования, под влиянием факторов внешней и внутренней среды, стойкого очага возбуждения в центральной нервной системе, обладающего повышенной чувствительностью к раздражителям, имеющим отношение к беременности и способным оказывать тормозящее влияние на другие нервные центры.

Различают физиологический и психологический компоненты гестационной доминанты, которые, соответственно, определяются биологическими или психическими изменениями, происходящими в организме женщины, направленными на вынашивание, рождение и выхаживание ребенка. Психологический компонент гестационной доминанты (ПКГД) вызывает особый интерес перинатальных психологов и психотерапевтов. Он представляет собой совокупность механизмов психической саморегуляции, включающихся у женщины при возникновении бере-

менности, направленных на сохранение гестации и создание условий для развития будущего ребенка, формирующих отношение женщины к своей беременности, ее поведенческие стереотипы.

В результате изучения анамнестических сведений, клинико-психологических наблюдений за беременными женщинами и бесед с ними, было выделено пять типов ПКГД: оптимальный, гипогестогнозический, эйфорический, тревожный и депрессивный (Добряков И. В., 1996).

Оптимальный тип ПКГД отмечается у женщин, ответственно, но без излишней тревоги относящихся к своей беременности. В этих случаях, как правило, супружеский холон зрелый, отношения в семье гармоничны, беременность желанна обоими супругами. Женщина, удостоверившись, что беременность наступила, продолжает вести активный образ жизни, но своевременно встает на учет в женскую консультацию, выполняет рекомендации врачей, следит за своим здоровьем, с удовольствием и успешно занимается па курсах дородовой подготовки. Оптимальный тип способствует формированию гармонического типа семейного воспитания ребенка.

Гипогестогнозический тип ПКГД (от греч. hypo — приставка, означающая слабую выраженность; лат. gestatio — беременность; греч. gnosis — знание) нередко встречается у женщин, не закончивших учебу, увлеченных работой. Среди них встречаются как юные студентки, так и женщины, которым скоро исполнится или уже исполнилось 30 лет. Первые не желают брать академический отпуск, продолжают сдавать экзамены, посещать дискотеки, заниматься спортом, ходить в походы. Беременность у них часто незапланированная и застает врасплох. Женщины второй подгруппы, как правило, уже имеют профессию, увлечены работой, нередко занимают руководящие посты. Они планируют беременность, так как справедливо опасаются, что с возрастом повышается риск возникновения осложнений. С другой стороны, эти женщины не склонны менять жизненный стереотип, у них «не хватает времени» встать на учет в женскую консультацию, посещать врачей, выполнять их назначения.

Женщины с гипогестогнозическим типом ПКГД нередко скептически относятся к курсам дородовой подготовки, пренебрегают занятиями. После родов у них часто отмечается гипогалактия. Уход за детьми, как правило, передоверяется другим лицам (бабушкам, няням), так как сами матери «очень заняты». Нередко этот тип ПКГД также встречается у многодетных матерей.'Чаще всего ему сопутствуют такие типы семейного воспитания, как гипопротекция, эмоциональное отвержение, неразвитость родительских чувств.

Эйфорический. тип ПКГД (от греч. ей — хорошо; phero — переносить) отмечается у женщин с истерическими чертами личности, а также у длительно лечившихся от бесплодия. Нередко беременность у них становится средством манипулирования, способом изменения отношений с мужем, достижения меркантильных целей. При этом декларируется чрезмерная любовь к будущему ребенку, возникающие недомогания и трудности преувеличиваются. Женщины претенциозны, требуют от окружающих повышенного внимания, выполнения любых прихотей. Врачи, курсы дородовой подготовки посещаются, но далеко не ко всем советам пациентки прислушиваются и не все рекомендации выполняют или делают это формаль-

но. Эйфорическому типу ПКГД соответствует расширение сферы родительских чувств к ребенку, потворствующая гиперпротекция, предпочтение детских качеств. Нередко отмечается вынесение конфликта между супругами в сферу воспитания.

Тревожный тип ПКГД характеризуется высоким уровнем тревоги у беременной, что влияет на ее соматическое состояние. Тревога может быть вполне оправданной и понятной (наличие острых или хронических заболеваний, дисгармоничные отношения в семье, неудовлетворительные материально-бытовые условия и т. п.). В некоторых случаях беременная женщина либо переоценивает имеющиеся проблемы, либо не может объяснить, с чем связана тревога, которую она постоянно испытывает. Нередко тревога сопровождается ипохондричностыо. Повышенную тревожность нетрудно выявить как врачу женской консультации, так и ведущим курсы дородовой подготовки, однако беременные женщины с этим типом ПКГД далеко не всегда получают адекватную оценку и помощь. К сожалению, именно неправильные действия медицинских работников довольно часто способствуют повышению тревоги у женщин. В этих случаях повышенный уровень тревожности у беременной женщины должен расцениваться как ятрогенный (от греч. iatros — врач; genes — порождающий), то есть связанный с неправильным оказанием медицинской помощи. Большинство беременных женщин с этим типом ПКГД нуждаются в помощи психотерапевта. Став матерями, они отличаются повышенной моральной ответственностью, неуверенны в своих силах и способностях воспитывать ребенка. Воспитание детей чаще всего носит характер доминирующей гиперпротекции. Нередко и вынесение конфликта между супругами в сферу воспитания, обусловливающее противоречивый тип воспитания.

Депрессивный тип ПКГД проявляется, прежде всего, резко сниженным фоном настроения у беременных. Женщина, мечтавшая о ребенке, может утверждать, что теперь не хочет его, не верит в свою способность выносить и родить здоровое дитя, боится умереть в родах. Часто у нее возникают мысли о собственном уродстве, то есть возникают дисморфоманические идеи (от греч. dys — приставка, означающая расстройство, morphe — форма, mania — одержимость). Женщины считают, что беременность «изуродовала их», боятся быть покинутыми мужем, часто плачут. В некоторых семьях подобное поведение будущей матери может действительно ухудшить ее отношения с родственниками, объясняющими все капризами, не понимающими, что женщина нездорова. Это еще больше усугубляет ее состояние. В тяжелых случаях появляются сверхценные, а иногда и бредовые ипохондрические идеи, идеи самоуничижения, обнаруживаются суицидальные тенденции. Гинекологу, акушеру, психологу, всем, кто общается с беременной, очень важно своевременно выявить подобную симптоматику и направить женщину на консультацию к психотерапевту или психиатру, который сможет определить невротический или психотический характер депрессии и провести соответствующий курс лечения. К сожалению, депрессивный тип ПКГД, как и тревожный, нередко формируется у беременной женщины в связи с неосторожными высказываниями, поступками медицинского персонала, что является ятрогенным. Отклонения в процессе семейного воспитания при этом типе ПКГД аналогичны тем, что развиваются при тревожном типе, но более выражены. Встречаются также эмоциональное отвер-

жение, жестокое обращение. При этом мать испытывает чувство вины, усугубляющей ее состояние.

Определение типа ПКГД может существенно помочь разобраться в ситуации, при которой вынашивался и родился ребенок, понять, как складывались отношения в семье в связи с его рождением, каким образом формировался стиль семейного воспитания.

Тип ПКГД отражает, прежде всего, личностные изменения и реакции женщины, то есть изменения в системе ее отношений. О типе психологического компонента гестационной доминанты можно судить, основываясь на результатах исследования значимых отношений беременной. На этом основан разработанный нами тест отношений беременной ТОБ(б).

3.2.1. Тест отношений беременной

Концептуальной основной создания теста послужила теория психологии отношений В. Н. Мясищева (1960), позволяющей рассматривать беременность через призму единства организма и личности. Поскольку личность, по В. Н. Мяси-щеву, есть динамическая система отношений, тест содержит три блока утверждений, отражающих:

A. Отношение женщины к себе беременной

Б. Отношения женщины в формирующейся системе «мать-дитя»

B. Отношения беременной женщины к отношениям к ней

окружающих

В каждом блоке есть три раздела, в которых шкалируются различные понятия. Они представлены пятью утверждениями, отражающими пять различных типов ПКГД. Испытуемой предлагается выбрать один из них, наиболее соответствующий ее состоянию.

Блок А (отношение женщины к себе беременной) представлен следующими

разделами:

I. Отношение к беременности.

II. Отношение к образу жизни во время беременности.

III. Отношение во время беременности к предстоящим родам. Блок Б (отношения женщины в формирующейся в течение девяти месяцев беременности системе «мать—дитя») представлен следующими разделами: I. Отношение к себе, как к матери. II. Отношение к своему ребенку. III. Отношение к вскармливанию ребенка грудью.

Блок В (отношения беременной женщины к отношениям к ней окружающих) представлен следующими разделами:

I. Отношение ко мне беременной мужа.

II. Отношение ко мне беременной родственников и близких.

III. Отношение ко мне беременной посторонних людей. Приводим данный тест полностью.

Инструкция: «Просим вас из пяти утверждений, представленных в блоках, выбрать одно, наиболее полно отражающее ваше состояние».

После выполнения задания женщине предлагается перенести результаты в следующую таблицу, отметив соответствующую утверждению цифру (табл. 3.1).

В нижней строке таблицы — «Всего» — выставляется результат подсчета количества отмеченных цифр (баллов, не суммы цифр!) в каждом столбце. Столбец «О» — отражает утверждения, характеризующие преимущественно оптимальный тип ПКГД, «Г» — гипогестогнозический, «Э» — эйфорический, «Т» — тревожный, «Д» — депрессивный.

Например, если результат тестирования ОПКГД — 7 баллов, ГПКГД — 0 баллов; ЭПКГД — 1 балл; ТПКГД — 1 балл; ДПКГД — 0 баллов, таблица результатов будет выглядеть, как табл. 3.2.

Такой тип ПКГД определяется как преимущественно оптимальный. Если в результате тестирования набрано 7-9 баллов, соответствующих одному их типов ПКГД, он может считаться определяющим. Если ни по какому типу нет преобладания баллов ПКГД, нетрудно определить, какие подсистемы ПКГД у женщины нуждаются в коррекции. Для наглядности можно построить профиль ПКГД в виде