Бактериальные препараты, оказывающие положительное влияние на функцию кишечника
Пребиотики— продукты метаболизма нормальных микроорганизмов, способствующие повышению колонизационной резистентности собственной микрофлоры организма.
Пробиотики— жизнеспособные живые микроорганизмы (бактерии или дрожжи), которые оказывают положительный эффект на организм хозяина путем улучшения баланса микрофлоры кишечника (Gibson, 1995). Пробиотики могут содержать нормальные симбионты микрофлоры кишечника и самоэлиминирующиеся антагонисты дисбиозной микрофлоры.
Наиболее физиологичным при дисбиозе кишечника является назначение бактериальных препаратов (эубиотиков и пробиотиков) различных поколений:
• 1-е поколение — классические бактериальные препараты, состоящие из монокультур нормальной микрофлоры кишечника (бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин)
• 2-е поколение — препараты, представляющие продукты метаболизма микроорганизмов, в частности, молочной кислоты (хилак форте)
• 3-е поколение — самоэлиминирующиеся антагонисты (энтерол, аципол, биоспорин, споробактерии)
• 4-е поколение — комбинированные препараты, содержащие более одного вида пробиотических микроорганизмов (бификол, бифилонг, аципол, линекс, ацилакт)
• 5-е поколение — комплексные препараты, содержащие, кроме пробиотических микроорганизмов, дополнительные компоненты для усиления лечебно-профилактического эффекта (Бифи-форм®, Бифи-форм® Детский, содержащий бифидобактерии и лактобактерин в комплексе с витаминами группы В).
Бактериальные препараты можно назначать без предварительного проведения антибактериальной терапии или после нее с профилактической целью.
Назначение ферментных препаратов показано при дисбактериозе, сопровождающемся синдромом нарушения кишечного всасывания, а также при возникновении аллергических реакций.
Коррекция дисбактериоза в стадии компенсации (I степени)
■Рациональное питание ребенка
Для детей первого года жизни оптимальным питанием является грудное молоко. При его отсутствии назначаются заменители грудного молока, обладающие иммуномодулирующими и гипоаллергенными свойствами («НАН1», «НАН2», «НАН гипоаллергенный» и др.), а также кисломолочные варианты адаптированных смесей («НАН кисломолочный» и др.).
Детям, получающим прикорм, кисломолочные неадаптированные смеси назначают с 7—8 мес. Для повышения антибиотической активности кисломолочных продуктов добавляют никотиновую кислоту (6—8 мг на 1 л), тиамина бромид (4—6 мг), токоферол (1—3 мг).
■Назначение бактериальных препаратов (пребиотиков и пробиотиков), а также препаратов, улучшающих жизнедеятельность главной микрофлоры кишечника
Для достижения более стойкого клинико-бактериологического эффекта рекомендуют назначение кислотосодержащих препаратов, в состав которых не входят живые бактерии.
Хилак-форте — содержит продукты обмена бактерий и молочную кислоту. Назначают за неделю либо одновременно с пробиотиком. Детям в возрасте моложе 3-х мес назначают по 15—20 капель на прием, 3—12 мес — 20—30 капель, старше 1 года — по 20—40 капель, подросткам — 40—60 капель. Применяют 3 раза в день перед или во время еды с небольшим количеством жидкости, но не с молоком. При улучшении состояния дозу можно уменьшить в 2 раза. Длительность курса лечения от 2 нед до нескольких месяцев.
Дуфалак — назначают одновременно с бифидум-бактерином или бифидум-бактерином-форте: детям в возрасте до 1 года — 0,5 мл в сутки в 1 прием, утром натощак; 1—7 лет — по 10 мл 1 раз в сутки. При дисбиозе, протекающем с запором, доза составляет 0,5—1 мл/кг в сутки. Длительность курса лечения 3—4 нед.
При уменьшении количества бифидум-бактерий назначают бифидум-бактерин в виде порошка: детям в возрасте до 6 мес — 2,5 дозы на прием 2—3 раза в сутки (во время кормления, смешав с материнским молоком); при хорошей переносимости препарата через 3 сут его количество увеличивают до 5 доз на прием 2—3 раза в сутки или 2,5 дозы 5—6 раз в сутки. Детям старше 6 мес назначают 5 доз на
прием 2—3 раза в сутки (вместе с пищей или за 20 мин. до еды). Длительность курса лечения 3—4 нед. Число курсов 1—3.
Бифидум-бактерин-форте: детям в возрасте от 3 мес до 3 лет назначают по 2,5 дозы на прием 2—3 раза в сутки (во время кормления); при хорошей переносимости препарата через 3 сут его количество увеличивают до 5 доз на прием 2—3 раза в сутки. Детям старше 3 лет — 5 доз на прием 3 раза в сутки; при хорошей переносимости препарата через 3 сут всю суточную дозу можно (но не обязательно) давать в один прием. Длительность курса лечения 2—3 нед. Число курсов 1—3. Антибиотики в этот период не назначают.
Лактобактерии — препарат, устойчивый к антибиотикам. Назначают детям в возрасте до 6 мес по 1—2—3 дозы 2 раза в сутки за 30—40 мин до еды; при хорошей переносимости препарата через 3 сут дозу можно увеличить: по 3—5 доз 2 раза в сутки; детям старше 6 мес назначают вначале по 2—3 дозы 2 раза в сутки, при хорошей переносимости с 3-х суток — по 5 доз 2—3 раза в сутки. Длительность курса лечения 2—3 и 2—4 нед.
Бифи-форм®
В состав препарата входят бифидумбактерии и энтерококки, препарат помещен в кислотозащитную капсулу. При попадании в желудок капсула защищает лактобактерии от влияния желудочного сока в течение 4 ч при рН 1,2. В двенадцатиперстной кишке капсула растворяется, лактобактерии регидрируются и начинают размножаться благодаря специальной питательной среде, заложенной в капсуле. Два вида молочнокислых бактерий, входящих в состав препарата Бифи-форм®, способны угнетать рост патогенных микроорганизмов путем продукции антибактериальных субстанций, и в основном благодаря продукции молочной и уксусной кислот, что способствует снижению рН в кишечнике. Благодаря способности колонизировать кишечник лактобактерии являются естественными конкурентами за место в микробиоценозе и пищевой субстрат, они пассивно вытесняют патогенные микроорганизмы, восстанавливая нормальный баланс микрофлоры в кишечнике.
Назначают Бифи-форм® взрослым и детям в возрасте от 2 лет по 1 капсуле 2 раза в сутки, независимо от приема пищи. Дозу можно увеличивать до 4 капсул в сутки. Детям в возрасте от 2 до 6 мес назначают по 0,5 капсулы 2 раза в сутки, от 6 мес до 2 лет — по 1 капсуле 2 раза в сутки. Во избежание попадания капсулы в дыхательные пути при назначении препарата детям в возрасте от 2 мес до 2 лет капсулу раскрывают, и содержимое смешивают с едой.
Для улучшения состояния микробиоценоза кишечника и активизации противоинфекционных защитных реакций детям раннего возраста назначают препарат Бифи-форм® Детский (Ferrosan, Дания), в котором сочетаются Lactobacillus GG (LGG) и Bifidobacteria lactis (ВВ12). В состав препарата включены также тиамин и пиридоксин, дефицит которых сопровождает нарушение всасывания в кишечнике.
На кафедре педиатрии проведено клиническое постмаркетинговое исследование эффективности и переносимости препарата Бифи-форм® Детский, который назначали детям с дисбактериозом кишечника в стадии компенсации (группа риска) и субкомпенсации (антибиотикоассоциированный диарейный синдром) в возрасте от 6 мес до 2 лет. Под наблюдением находилось 40 детей.
Решение о введении в исследование детей в возрасте от 6 месяцев базируется на многочисленных зарубежных исследованиях подтверждающих безопасность применения препаратов содержащих LGG у детей с периода новорожденности, а также у недоношенных детей [7,8,9].
Бифи-форм® Детский назначали внутрь по 1 порошку 2 раза в сутки с небольшим количеством воды (1—2 столовых ложки) комнатной температуры или еды. Минимальный курс 10 сут — для детей группы риска и 14 сут — при наличии клинико-лабораторного синдрома дисбактериоза кишечника. Результаты, подтвержденные данными микробиологического исследования кала на дисбактериоз, свидетельствовали об эффективности препарата при дисбиотическом процессе как в стадии компенсации, так и субкомпенсации. Улучшение биоценоза кишечника обусловлено наличием в составе препарата бифидо- и лактофлоры, принадлежащей к видам, устойчивым в кислой среде желудка и к желчным кислотам, что позволяет применять незащищенные формы препарата (порошок), способные активно образовывать временные колонии в пищеварительном канале. Уменьшение количества патогенных микроорганизмов и УПМ по данным бактериологического исследования после терапии свидетельствует о достаточной антагонистической активности микроорганизмов, входящих в состав препарата. Нормализация стула и содержания витаминов (пиридоксина и тиамина) сопровождалась устранением аногенитального дерматита, мацерации и опрелостей в заднепроходной области. После исчезновения боли в животе и метеоризма улучшились общее состояние детей, сон и аппетит. У детей группы риска (дисбактериоз в стадии компенсации) оценивали состояние иммунной системы, поскольку при возникновении иммунодефицитного состояния всегда увеличивается угроза колонизации слизистых оболочек патогенной и условно патогенной микрофлорой. С другой стороны, нарушение нормального состава кишечной микрофлоры само по себе может быть причиной возникновения вторичного иммунодефицитного состояния.
После приеменения препарата Бифи-форм® Детский у пациентов отмечено улучшение показателей фагоцитоза, как количества клеток, осуществляющих данный механизм врожденного иммунитета, так и качественных характеристик их работы, в частности, завершенности фагоцитоза, способности к стимулированной активации, повышения активности пероксидазы лейкоцитов. Это позволяет сделать вывод об усилении первой линии защиты организма от инфекции, что особенно важно для детей раннего возраста, у которых специфичность иммунных реакций еще физиологически низка. Отмечено равномерное повышение исходно сниженных показателей клеточного иммунитета. Уменьшение количества активированных лимфоцитов CD25 как показателя хронического раздражающего действия инфекционных агентов свидетельствовало о снижении антигенной нагрузки на пациентов с дисбактериозом кишечника под влиянием пробиотика Бифи-форм® Детский. Подтверждением такого эффекта препарата является снижение уровня IgM (показателя остроты воспалительного процесса) в сыворотке крови детей после лечения. При этом возросла концентрация IgA, являющегося субстратом для образования секреторного IgA — основного защитного элемента слизистых оболочек увеличилась. Видимо, с увеличением содержания этого иммунного белка связано уменьшение количества патогенных и условно патогенных микроорганизмов.
3. Санитарно - бактериологическое исследование продуктов детского питания: молока, молочных смесей и молочно - кислых продуктов.
Приборы и посуда: термостат, стерильные колбы, чашки Петри, пипетки, пробирки, лупы с увеличением в 8—10 раз.
Материалы и реактивы: молоко и молочные продукты.
Порядок выполнения работы
1. Отбор пробы.
Молоко и молочные продукты из крупной тары отбирают в количестве не менее 0,25 л в стерильные колбы.
2. Определение общего количества бактерий в молоке.
Готовят специальные разведения для посевов следующим образом. Для получения разведения 1 : 10 отбирают стерильной пипеткой 1 мл молока или молочных продуктов и вносят их в 9 мл стерильного физиологического раствора. Из первого разведения 1 :10 аналогично готовят последующие— 1 : 100 и т. д. Для приготовления каждого разведения берут новую стерильную пипетку. При посеве на чашки Петри посевной материал вносят от большего разведения к меньшему.
От каждого разведения делают посев на 2—3 чашки Петри по 1 мл разведения. Затем в чашки Петри налить по 12—15 мл расплавленного и остуженного до 45 °С мясо-пептонного агара. При посеве и заливке агаром крышку чашки Петри быстро приподнимают и опускают, чтобы чашка не оказалась открытой.
После заливки агара содержимое чашки Петри тщательно перемешать, вращая и покачивая, чтобы равномерно распределить посевной материал. После застывания агара чашки Петри перевертывают крышками вниз и ставят в термостат, в котором установлена температура 37 °С, на 48 ч.
Подсчитать количество выросших колоний в каждой чашке, поместив ее вверх дном (без крышки) на темном фоне, пользуясь лупой. Для подсчета общего количества бактерий в 1 мл или 1 г образца число колоний, выросших на каждой чашке, умножить на соответствующее разведение. Полученные результаты по отдельным чашкам сложить, разделить на количество подсчитанных чашек и рассчитать среднее арифметическое.
3. Определение бактерий кишечной группы.
Степень обсеменения продуктов бактериями кишечной группы, или коли-титр, означает наименьшее количество продукта, выраженное в г или мл, в котором обнаружены бактерии группы кишечной палочки.
Подготовить разведения молока и молочных продуктов по методике, описанной выше. По 1 мл от каждого разведения засеять в пробирки со средой Кесслера и пробирки поместить в термостат при температуре 43 °С на 18—24 ч.
Пробирки с посевами просмотреть и установить коли-титр по описанной выше методике.
Продукт считается незагрязненным кишечной палочкой при отсутствии помутнения и образования газа в среде.
4. Написать отчет о проделанной работе.
4. Санитарно - бактериологическое обследование детских учреждений и предметов ухода за ребенком. Значение микрофлоры воздуха для родильных отделений и палат новорожденных.
5. Внутриутробная инфекция, пути заражения плода. Инфекционный процесс в организме плода, у новорожденных и детей раннего возраста.
6. Возрастные особенности неспецифической резистентное™ (гуморальные факторы, клеточные механизмы неспецифической защиты).