Оперативное восстановление коронарного кровотока в остром периоде ИМпST и антитромботическая терапия.
К числу факторов, увеличивающих риск неблагоприятного исхода операции коронарного шунтирования, относится антитромботическая терапия, особенно антиагрегантная. Вместе с тем, не следует преувеличивать опасности кровотечений после применения антиагрегантов и считать факт их использования абсолютным противопоказанием к операции коронарного шунтирования, если состояние больного остается нестабильным (острая сердечная недостаточность, угрожающие жизни желудочковые аритмии). Более того, АСК не обязательно отменять не только перед неотложной, но и плановой операцией коронарного шунтирования. Если же такое решение было принято, лечение АСК следует возобновить в ближайшие 24 часа после операции. Это существенно снижает вероятность таких послеоперационных осложнений, как повторный ИМ, инсульт, почечная недостаточность, практически не увеличивая вероятности кровотечений.
Другие антиагреганты (клопидогрел, блокаторы ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов) увеличивают вероятность операционных и послеоперационных осложнений. Поэтому там, где это возможно (плановые вмешательства), клопидогрел следует отменить за 5-7 дней до операции. Агрегационная способность тромбоцитов возвращается к исходной относительно быстро (через 4 часа) после окончания инфузии тирофибана или эптифибатида, однако эффект сохраняется значительно дольше (как минимум двое суток) после введения абсиксимаба или Монафрама. При плановых операциях наилучший способ избежать повышенной опасности кровотечений после использования препаратов этой группы – отложить ее на соответствующий срок. В экстренных случаях для снижения вероятности геморрагических осложнений при проведении операции коронарного шунтирования на фоне сохраняющегося действия блокатора ГР IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов рекомендуется переливание тромбоцитарной массы.
Фибринолитические препараты существенно увеличивают опасность операционных и послеоперационных кровотечений, и к оперативному лечению после их применения не следует прибегать раньше, чем восстановится содержание фибриногена крови (обычно 24-48 часов).
Для снижения риска кровотечений введение низкомолекулярных гепаринов желательно прекратить за 12-24 часа до операции коронарного шунтирования, фондапаринукса – за 24 часа. При необходимости в этот период следует использовать НФГ.
Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)
ЧКВ – это общий термин, который охватывает широкий ряд методов, предназначенных для уменьшения стеноза (сужения) коронарных артерий.
В настоящее время ЧКВ включает несколько видов операций: транслюминальная баллонная дилатация, стентирование, эксимерная лазерная ангиопластика. Эти вмешательства не устраняют саму причину заболевания, то есть не воздействуют на атеросклероз. Они лишь уменьшают патофизиологическое влияние атеросклеротических бляшек. При этом сам патологический процесс может прогрессировать далее, причем не только в других участках коронарного русла, но и в оперированных – стентированном и баллонированном участках коронарных артерий. Помимо этого имплантация инородного тела (стента) способна породить новую патологию – тромбоз имплантанта, который может возникнуть в позднем периоде. При этом коронарная ангиопластика играет важную роль в решении двух основных задач: позволяет улучшить отдаленный прогноз болезни и предотвратить повторный инфаркт, способствует снижению и уменьшению частоты стенокардических приступов. В настоящее время ЧКВ – рекомендуемый метод восстановления кровообращения при условии своевременного его выполнения опытным специалистом. Доставка пациента с инфарктом миокарда бригадой скорой помощи в больницу, где можно провести ЧКВ, стратегически важна, причем период от первого обращения за медицинской помощью до прибытия в больницу должен составить не более 90 минут. Пациентам в больнице, в которой невозможно выполнение ЧКВ, проводят фибринолитическую терапию в течение 30 минут с возможностью последующего проведения ЧКВ в специализированных учреждениях. ЧКВ при инфаркте миокарда может проводиться как:
• первичное вмешательство;
• вмешательство в сочетании с фармакологическим тромболизисом;
• вмешательство при неэффективности тромболитической терапии.
Первичное вмешательство на коронарной артерии (ангиопластика или стентирование) без тромболитической терапии является методом выбора, если операция по восстановлению коронарого кровотока может быть выполнена в течение 90 минут после обращения в специализированный центр, где имеется высококвалифицированный персонал с большим опытом вмешательств на коронарных артериях. Первичное ЧКВ обеспечивает эффективное восстановление сосуда и позволяет избежать риска кровотечений, характерных для тромболитической терапии, снижает частоту повторных закупорок сосудов (реокклюзии), улучшает остаточные функции левого желудочка и клинические исходы инфаркта миокарда.
При отсутствии противопоказаний и невозможности выполнения первичного хирургического вмешательства в течение 90 минут после обращения к врачу больному немедленно начинают проводить тромболитическую терапию с последующим решением вопроса о проведении ЧКВ, а также если время прибытия пациента превышает 120 минут. ЧКВ проводится также по показаниям при неэффективности тромболизиса.
Рассмотрим основные виды операций при инфаркте миокарда:
Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТБКА)
Первоначально ТБКА использовалась у лиц со стабильной стенокардией, позже при нестабильной стенокардии и у пациентов в острой фазе инфаркта миокарда. Техника ТБКА по расширению суженных атеросклеротическим процессом и бляшками артерий сердца состоит в следующем: в сосуд на бедре или на руке под местной анестезией вводят катетер, снабженный баллоном, который продвигают к месту стеноза (сужения) коронарной артерии под рентгенологическим контролем в специально оборудованной операционной. В месте стеноза баллон раздувают, и создаваемое таким образом давление разрушает бляшку и восстанавливает просвет сосуда (рис. 13).
Рис. 13. ТБКА
ТБКА часто сочетают со стентированием коронарных артерий. Это уменьшает риск развития повторных инфарктов и повторного стеноза.