Исследование дыхательной и обонятельной функций носа.
· Существует большое количество методик определения дыхательной функции носа. Самый простой метод В.И. Воячека, при котором определяется степень проходимости воздуха через нос. Для определения дыхания через правую половину носа прижимают левое крыло носа к носовой перегородке указательным пальцем правой руки, а левой рукой подносят пушинку ваты к правому преддверию носа и просят больного сделать короткий вдох и выдох. Аналогично определяется носовое дыхание через левую половину носа. По отклонению ватки оценивается дыхательная функция носа. Дыхание через каждую половину носа может быть нормальным, затрудненным или отсутствовать.
Экзаменационный билет № 19
1.Эпитимпанит. Клиника. Лечение.
Эпитимпанит – хронический отит, отличающийся недоброкачественным течением, характеризующий поражением не только слизистой оболочки, но и костных стенок надбарабаного пространства с образованием кариеса, грануляций и холестеатомы.
Этиология: Чаще всего при эпитимпаните в отделяемом из уха высевают стафилококки, стрептококки и их ассоциации. Как правило, высевается полифлора, в последние годы большее значение придается грибковой флоре.
Патогенез: -Высокая вирулентность инфекционного агента;
-Сниженная резистентность макроорганизма;
-Пат процессы в полости носа, носоглотке, которые нарушают функцию слуховой трубы;
-Изм-я в ср ухе обусловлен некротич отитами (скарлатина, корь), частыми острыми отитами;
-Склеротический тип сосцевидного отростка.
Лечение:Оперативное (основной вид): санирующие операции на ухе;слухоулучшающие операции.
Консервативное (при невозможности хирургического лечения):
антибиотикотерапия при обострении; промывание аттика спиртовыми растворами антисептиков (борная кислота и т.д.); гипосенсебилизирующая терапия (кларитин, фенкарол, лоратадин); сосудосуживающие капли в нос (нафтизин, фармазолин и т.д.); капли в ухо (отофа, ципролет и др., при перфорациях малого размера неэффективны); физиолечение.
Осложнения: Отогенные внутричерепные осложнения;Сепсис;Неврит лицевого нерва;Лабиринтит.
2.Показания к трахеобронхоскопии.
Трахеобронхоскопия должна производиться с диагностической целью при наличии сомнительных клинических признаков инородного тела и во всех случаях его нахождения в дыхательных путях для удаления.
Трахеобронхоскопические исследования. Эндоскопические исследования трахеи и бронхов производят с помощью, как ригидних трахеобронхосковов, так и гибких, снабженных волоконной оптикой. Трахеобронхоскопия, производимая через естественные пути, называется верхней, а производимая через предварительно наложенную трахеостому - нижней. Последняя в техническом отношении значительно более простое вмешательство (не считая трахеостомию), чем верхня трахео-бронхоскопия. Выбор между верхней и нижней трахеобронхоскопией определяется возрастом исследуемого и опытностью врача.
К нижней трахеобронхоскопии приходится обращаться, если введение инструмента через естественные пути, по тем или иным причинам, произвести не удается, а также, если введение аппарата через естественные пути создает угрозу последующего развития отека гортани, которая, наиболее вероятна, у детей младше 5 лет.
В качестве ригидных бронхоскопов в нашей стране используют бронхоэзофагоскопы конструкции Брюнингса и Мезрина, а также специальный дыхательный бронхоскоп конструкции Фриделя. Первые два прибора позволяют осматривать дыхательные пути только под местной анестезией.
Трахеобронхоскоп Фриделя предназначен для проведения исследования под общим обезболиванием с управляемым дыханием. Для этого инструмент имеет подключения к наркозному аппарату, а замкнутость дыхательного контура обеспечивается закрытием наружного конца эндоскопической трубки смещаемой линзой. При необходимости произвести диагностическую или лечебную манипуляцию и ввести в просвет трубки инструмент, линза на непродолжительное время смещается.
Трахеобронхоскопия, производимая ригидным инструментом под местной анестезией, таит в себе опасность развития грозного осложнения - бронхоспазма, особенно у лиц, предрасположенных к спазму бронхов. Вероятность такого осложнения значительно снижается при проведении трахеобронхоскопии с помощью гибкого фибробронхоскопа. Исследование этим инструментом обычно производятся под местным обезболиванием с предварительной премедикацией. Оно позволяет наилучшим образом произвести осмотр практически всего трахеобронхиального дерева. Технические возможности аппарата, в том числе наличие оптики, делают возможным детальное обследование подозрительных участков дыхательных путей, произвести фотодокументацию и деликатную биопсию.
3.Злокачественные опухоли глотки. Клиника. Диагностика. Лечение.
Сравнительная частота злокачественных опухолей глотки высока; среди них встречаются карциномы, лимфоэпителиомы, цитобластомы, саркомы, ретикулоцитомы и смешанные опухоли. Мужчины болеют чаше, чем женщины, обычно в среднем возрасте.
Клиническая картина. Ранняя симптоматика злокачественных опухолей глотки бедна и мало характерна. В более поздних стадиях отмечаются определенные жалобы на нарушение носового дыхания и заложенность уха, если опухоль в носоглотке; ощущение инородного тела, которое мешает проглатывать пищу, а затем и слюну, при наличии опухоли в ротоглотке; нарушение проходимости вначале для густой, а затем и для жидкой пищи и нарушение дыхания, если опухоль в гортаноглотке. К. ранним симптомам опухоли носоглотки относится гиперсекреция слизи, в которой бывает примесь сукровицы, возможно выделение слизи через ротоглотку и нос. Опухоль носоглотки быстро дает регионарные метастазы, прорастает в полость черепа через рваное отверстие в нем, что сопровождается возникновением болей в челюсти, зубах и ухе одноименной стороны, появлением двоения в глазах и косоглазия. При распаде опухоли этой локализации возникают сильные носовые кровотечения.
Лечение. Хирургическое лечение при злокачественных опухолях носоглотки малоприменимо; эффективность лучевого и химиотерапевтического воздействия зависит от чувствительности к ним опухоли.
4.Принципы лечения острых синуситов.
При острых синуситах в основном назначаются противоотечные препараты для устранения заложенности носа, антибиотики, болеутоляющие препараты и иммунокорректоры.
При применении потивоотечных капель или спреев необходимо четко придерживаться прописанного графика лечения и дозировки препарата, т.к. при бесконтрольном применении симптомы отеков или заложенности носа могут усиливаться.
Антибиотики, эффективные против определенного типа микроорганизмов, вызвавших болезнь, могут назначаться при синуситах как в монотерапии, так и в сочетании с противогрибковыми препаратами и иммунокорректорами. При назначении антибиотиков необходимо постоянно находиться под контролем врача, во избежание развития осложнений (аллергической реакции).
Отдельно следует остановиться на лечении хронических синуситов. Лечение данного вида синуситов представляет собой достаточно трудную задачу, т.к. зачастую присутствующие в синусах микроорганизмы плохо реагируют на антибиотикотерапию. Обычно назначаются стероидные противовоспалительные препараты (орально или в виде носового спрея), для уменьшения воспаления и отека, хотя они и обладают рядом нежелательных побочных эффектов.
При неэффективности медикаментозного лечения прибегают к хирургической операции. Наиболее современным и безопасным хирургическим методом лечения синуситов является применение эндоскопической синусной хирургии. Одной из последних разработок в области хирургии лобных синусов является баллонная синусопластика
В случаях, когда синусит является следствием другого, более серьезного заболевания (например, бронхиальной астмы или аллергической реакции) лечение начинают с последнего.
Эндоскопическая синусная хирургия
Наиболее современным и безопасным хирургическим методом лечения синуситов является применение эндоскопической синусной хирургии. Целью эндоскопической хирургии является расширить отверстие пазух. Обычно околоносовые пазухи открываются в полость носа тонким костным каналом, покрытым слизистой оболочкой. При воспалении эта оболочка набухает и таким образом закрывается выход из пазухи. Эндоскопическая хирургия позволяет расширить костный канал пазухи. Поэтому, даже если в последующем у пациента будет иметь место воспаление слизистой носа и выходного канала пазухи либо их аллергический отек, то закупорки отверстия околоносовой пазухи не будет. Это значительно облегчает дальнейшее лечение воспалений околоносовых пазух.
Эндоскопический метод проводится с помощью эндоскопа. Он представляет собой гибкую трубочку, в толще которой имеется оптоволокно. На одном конце эндоскопа имеется объектив. На другом конце — окуляр, в который смотрит врач. Эндоскоп позволяет увидеть протекающий в пазухе патологический процесс воочию.
Одним из преимуществ эндоскопической хирургии околоносовых пазух по сравнению с традиционным методом является то, что при этом не требуется проведения хирургического разреза.
Другим преимуществом эндоскопического метода является то, что он позволяет лечить непосредственно саму причину синусита. С его помощью врач может увидеть непосредственно патологический очаг и удалить его, не прибегая при этом к разрезу нормальных тканей, что значительно уменьшает излишнюю травматизацию, ускоряет послеоперационный период, уменьшает риск самой операции и послеоперационных осложнений. Метод характеризуется отсутствием наружного рубца, небольшим отеком после операции и меньшей интенсивностью болей.
Кроме того, инструментарий эндоскопической техники позволяет легко удалять всевозможные ткани в полости пазухи, например, полипы, гипергрануляции и т.д.
Баллонная синусопластика является промежуточной между хирургическим и консервативным лечением. Она основана на зондировании лобных пазух катетером (рентгенконтрастным либо со световодом), оснащенным раздувным баллоном.
Суть ее заключается в том, что при эндоскопическом контроле, а в ряде случаев и при помощи системы хирургической навигации зондируется лобная пазуха. Затем раздувается баллон, расширяя суженное или заблокированное соустье, тем самым обеспечивая адекватный дренаж и аэрацию пораженной пазухи. После сдувания баллона и удаления патологического секрета из пазухи слизистая оболочка пазухи орошается лекарственным веществом. В ряде случаев для доступа к соустью лобной пазухи требуется проведение минимальной хирургической коррекции, например, выполняется резекция части крючковидного отростка. Большинство пациентов может возвратиться на работу на следующий день.
Данная методика подкупает своей атравматичностью, безопасностью и простотой по сравнению с традиционными видами хирургического лечения воспалительных заболеваний лобных пазух.
Экзаменационный билет № 20
1.Патогенез ушной холестеатомы. Методы ее диагностики.
Холестеатома представляет собой опухолевидное образование белесоватого цвета с перламутровым блеском, обычно имеющее эпидермальную оболочку - матрикс, плотно прилежащую к кости и нередко врастающую в нее. Основу холестеатомы составляет плотное наслоение эпидермальных масс и продуктов их распада.
Механизм образования холестеатомысвязан с врастанием эпидермиса кожи наружного слухового прохода в полости среднего уха на его костные стенки, что становится возможным при краевой перфорации барабанной перепонки. В этих условиях между кожей слухового прохода и барабанной полостью нет преграды в виде остатков барабанной перепонки; вросший таким образом эпидермис является оболочкой холестеатомы - ее матриксом. Эпидермальный слой постоянно нарастает, отторгаясь и наслаиваясь друг на друга, скапливается в барабанной полости, образуя опухолевидное образование из концентрически наслоенных слоев слущенного эпителия. Процесс продолжается годами, образуя опухолевидное образование больших размеров. Постепенно увеличиваясь, холестеатома заполняет аттик и антрум и разрушает своим давлением (одновременно с кариесом) окружающую кость - сосцевидный отросток, нередко с обнажением оболочек височной доли мозга, мозжечка и стенки сигмовидного синуса, лабиринтную костную капсулу, стенку канала лицевого нерва. Все это может привести к тяжелым осложнениям, в том числе и внутричерепным.
Распознавание холестеатомы не представляет трудностей, если в просвете перфорации видны типичные белые (перламутровые) холестеатомные массы. В других случаях распознать холестеатому можно с помощью промывания надбарабанного пространства через ушную канюлю. Обнаружение плавающих эпидермальных чешуек в промывной жидкости указывает на наличие холестеатомы. При зондировании через перфорацию с помощью изогнутого пуговчатого зонда определяется шероховатость по краю латеральной стенки аттика, нередко к кончику зонда прилипают холестеатомные массы. При холестеатоме часто обнаруживают нависание задневерхней стенки в костном отделе наружного слухового прохода. Этот симптом свидетельствует о распространении холестеатомы со стороны сосцевидного отростка к наружному слуховому проходу.
Ценным диагностическим методом является рентгенография височных костей в двух проекциях - по Шюллеру и Майеру. При холестеатоме на рентгенограмме в аттико-антральной области обнаруживают очерченный дефект кости в виде бесструктурного просветления (полости), окруженный тонкой плотной костью - стенкой полости. При кариозном процессе в кости края дефекта обычно размыты. Информативным методом диагностики эпитимпанита является также КТ височной кости. Метод позволяет с высокой точностью установить не только объем деструктивных изменений височной кости, но и оценить состояние слуховых косточек, слуховой трубы, выявить распространение процесса в полость черепа.
2.Этажи гортани. Их клиническое значение.
Полость гортани (cavitas laryngis), по форме напоминающая песочные часы, сужена в среднем отделе и расширена кверху и книзу. По клинико-анатомическим признакам ее разделяют на три этажа:
• верхний - преддверие гортани (vestibulum laryngis) - расположен между входом в гортань и вестибулярными складками, имеет вид конусовидной полости, суживающейся книзу;
• средний - голосовая щель (rima vocalis) - пространство между голосовыми складками, через которое происходит сообщение с нижним этажом гортани;
• нижний - подголосовая полость, простирающаяся от голосовых складок до трахеи, имеющая вид конусообразной полости, расширяющейся книзу.
С каждой стороны между голосовыми и вестибулярными складками имеются углубления гортанные (морганиевы) желудочки (ventriculi laryngis), в которых кнаружи и кпереди имеется карман, восходящий кверху. В толще слизистой оболочки гортанных желудочков находится скопление лимфаденоидной ткани, которые иногда называют гортанными миндалинами, а при их воспалении соответственно - гортанная ангина.
3.Осложнения аденотомии.
1). Кровотечение
2). Осложнения со стороны среднего уха (сальпингоотит, катаральный и острый гнойный средний отит), обусловленные тубарным или гематогенным заносом инфекции
3). Повышение температуры до 37,5-38 °С без видимых причин — явление нередкое, продолжающееся не более 2 дней после операции.
4). Травматические осложнения возникают при грубом оперативном вмешательстве:
а) повреждение слизистой оболочки задней стенки носоглотки, которое может вызвать ее рубцовый стеноз;
б) сенехии и рубцовые деформации мягкого неба после аденотомии (возникают у детей с врожденным сифилисом);
в) кривошея и ригидность шеи (наблюдаются редко) возникают в результате повреждения аденотомом апоневроза и превертебральных мышц с их инфицированием и развитием рубцового процесса.
4.Злокачественные опухоли носа и придаточных пазух. Клиника. Диагностика. Лечение.
Как и в других отделах верхних дыхательных путей, в полостях носа и околоносовых пазух встречаются опухолеподобные образования, доброкачественные и злокачественные опухоли. Эти заболевания, отраженные в Международной классификации, по частоте уступают лишь новообразованиям гортани.
Рак и саркома носа и околоносовых пазух встречаются сравнительно редко и составляют 1-3% злокачественных опухолей всех локализаций. Первичным злокачественным процессом чаще поражаются верхнечелюстные, затем решетчатые пазухи; на третьем месте по частоте - полость носа, затем лобные и клиновидные пазухи.
Рак - наиболее часто встречающаяся эпителиальная злокачественная опухоль носа и околоносовых пазух. В области наружного носа чаще развивается базально-клеточный рак, в полости носа - плоскоклеточный ороговевающий, реже в этой области встречается аденокарцинома.
Опухоли околоносовых пазух относительно быстро прорастают в соседние органы и ткани: в основание черепа, крылонёбную ямку, глазницу, полость рта. Метастазирование обычно наступает поздно, вначале в затылочные и подчелюстные лимфатические узлы, а затем и в шейные, определяемые пальпаторно.
По распространенности злокачественные опухоли полости носа делят на четыре стадии.
К I стадии относят новообразования, не выходящие за пределы полости носа при отсутствии метастазов. II стадия - опухоли, прорастающие стенки полости носа или имеющие единичные подвижные регионарные метастазы.
III стадия - опухоли, прорастающие к основанию черепа с метастазами в регионарные узлы.
IV стадия - опухоли, имеющие отдаленные метастазы или прорастающие в полость черепа.
Клиническая картина.Симптоматика при опухоли носа нарастает постепенно, вначале она носит неопределенный характер. Больных беспокоит постепенно усиливающееся затруднение дыхания через одну половину носа, головная боль различной интенсивности и ощущение тяжести в определенной половине лица. Выделения из носа первоначально слизистые, затем с примесью крови, позже могут быть носовые кровотечения, заложенность уха, оталгия. Опухоль в полости носа бугристая, иногда полиповидная. Удаление таких полипов сопровождается обильной кровоточивостью, что должно насторожить хирурга; гистологическое исследование помогает установить точный диагноз. Прорастание опухоли через решетчатый лабиринт в глазницу вызывает экзофтальм и смещение глазного яблока; распространение к основанию черепа и в лобную пазуху также сопровождается соответствующей симптоматикой. Опухоли, локализующиеся в задних отделах полости носа, быстро проникают в носоглотку, нарушая носовое дыхание, при этом часто отмечаются гнойные выделения с примесью крови, возможны профузные носовые кровотечения, снижается слух на стороне поражения.
Первичная локализация опухоли в верхнечелюстной пазухе характеризуется длительным отсутствием клинических симптомов. Первыми признаками нередко являются невралгические боли, вторичный воспалительный процесс в пазухе, экзофтальм, деформация лицевого рельефа. Из верхнечелюстной пазухи опухоль может прорастать через соустье в полость носа и решетчатую кость, а затем и в основание черепа. По степени распространенности опухоли и метастазов выделяют также четыре стадии ее развития.
Первичное поражение опухолью лобных и клиновидных пазух встречается редко, возникающая при этом симптоматика соответствует локализации опухоли. На первый план обычно выступают неврологические признаки.
При распространенных распадающихся новообразованиях развиваются общие признаки воспаления: повышение температуры тела, снижение аппетита, изменение состава крови.
Помимо эндоскопических методов, для диагностики применяются пункция и зондирование околоносовых пазух с аспирацией содержимого и введением в них контрастного вещества, рентгенография в различных проекциях, компьютерная и магнитно-резонансная томография пазух. С целью определения границ злокачественного опухолевого процесса применяют радионуклидную диагностику, ангиографию, термографию в сочетании с ультразвуковой биолокацией. Для окончательного уточнения диагноза производится биопсия и гистологическое исследование подозрительной на опухоль ткани. В отношении верхнечелюстных пазух при нечеткой картине для этой цели удобна микрогайморотомия.
Лечение.При злокачественных опухолях носа и околоносовых пазух используются хирургический, лучевой и химиотерапевтический методы лечения, чаще в комбинации. В последнее время в практику входит новый прогрессивный метод - фотодинамическая терапия (ФДТ) злокачественных опухолей.
При ограниченных новообразованиях полости носа используется наиболее щадящий хирургический доступ при операции по Денкеру. При более распространенных опухолях этот доступ не может обеспечить необходимой широты обзора и свободы действий хирурга. В этих случаях производят вмешательства с наружным подходом, через разрезы на лице. Используются разнообразные доступы, в частности челюстно-носовой, нёбный, нёбно-альвеолярный и лицевой. Операция проводится под интубационным наркозом. Косметические дефекты лица устраняют затем с помощью пластических операций и индивидуальных протезов.
Прорастание опухоли в основание черепа, глубоко в крылонёбную ямку делает невозможным радикальное иссечение опухоли. Таким больным проводится лучевое лечение и общая или регионарная химиотерапия.