Тонзилэктомия по особым показаниям.

3.Предраковые заболевания гортани. Их диагностика и лечение.

В этиологии рака известное значение придают ряду заболеваний гортани, которые называют предраковыми. К ним относятся:
• папиллома, длительно существующая
• лейкоплакия слизистой оболочки и дискератозы ее
• пахидермия
• фиброма на широком основании
• бранхиогенные и другого происхождения кисты гортанных желудочков
• хронические воспалительные процессы, не уступающие лечению, обусловленные сифилисом, алкоголизмом, курением.
Наиболее достоверным является озлокачествление папиллом. Промежуточной формой между предраковыми заболеваниями и раком считается так называемый «рак на месте Классификация рака гортани 1 учитывает локализацию и стадию опухоли. Это диктуется особенностями течения ее в зависимости от места поражения, что в свою очередь объясняется анатомической структурой гортани, в частности лимфатической системой ее.

Диагностика . Ведущим симптомом при этой патологии гортани является дисфония. Обследованные больные жаловались на изменение голоса.

Ларингоскопия, в особенности при локализации новообразования на истинной голосовой связке, позволяет установить наличие опухоли даже в тех случаях, когда размеры ее не больше мелкой горошины. Таким путем обеспечивается выполнение главнейшего условия по борьбе с раковым процессом - ранняя диагностика.

Помогает распознаванию опухоли трахеоскопия. При распространении ракового процесса на соседние органы - глотку, корень языка, пищевод - присоединяются новые симптомы: невозможность глотать, непроходимость пищевода. Состояние пищевода выясняется с помощью рентгеноскопии и эзофагоскопии.

Лечение.По вопросу о лечении предраковых заболеваний гортани определенных твердых уста-новок нет. По вопросу лечения предраковых и доброкачественных новообразований следует придерживаться хирургической тактики. К радикальным мероприятиям следует прибегать если при предраке (папилломы, фибромы и др.) появились признаки ограничения подвижности голосовой складки. Все больные с предраковыми проявления-ми гортани должны находиться под систематическим ларингологическим наблюдением. В заключение следует отметить, что озлокачествление предраковых процессов в гор-тани, по мнению различных авторов, составляет от 5% до 30% случаев. В этой связи сле-дует подчеркнуть, что вопросы малигнизации предраковых заболеваний гортани и ранней их диагностики еще не решены, зачастую имеет место различная интерпретация одних и тех же гистологических препаратов. Все это свидетельствует об актуальности разработки и внедрения в практику новых, дополнительных критериев оценки онкогенеза предрако-вых заболеваний гортани, которые позволяют лучше определить механизмы малигниза-ции клетки и возникновения неоплазий, опережая критерии морфологической диагности-ки и ускоряя тем самым адекватность лечения.
4.Риногенные орбитальные осложнения. Клиника. Принципы лечения.

Риногенные орбитальные осложнения

Различают следующие орбитальные осложнения:

· реактивный отек век и клетчатки глазницы;

· орбитальный остеопериостит (гнойный или негнойный);

· абсцесс века;

· субпериостальный абсцесс;

· флегмона глазницы;

· ретробульбарный абсцесс;

· тромбоз вен клетчатки глазницы.

Клиника. Местные проявления орбитальных осложнений характеризуются реактивным отеком клетчатки глазницы и век, гиперемией конъюнктивы, а в некоторых случаях и ее отеком - хемоз. Глазное яблоко смещается кнаружи: экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, боли при движениях глаза. Характерна выраженная болезненность при давлении на глазное яблоко или на край глазницы. Как правило, наблюдаются гнойные выделения и заложенность носа. Снижение зрения наступает быстро (в течение ближайших часов может наступить слепота), особенно при глубоком расположении очага воспаления. В некоторых случаях могут наблюдаться парезы мышц и нервов глаза.

Общие нарушения характеризуются повышением температуры тела до 39-40 °С, головной болью, общей слабостью, иногда рвотой.

При реактивном отеке века и клетчатки глазницы отмечается припухлость века, иногда смещение глазного яблока вперед (экзофтальм), при пальпации - его болезненность. Реактивный отек мягких тканей глазницы может быть обусловлен двумя факторами: нарушением коллатерального дренирования, скоплением секрета в пазухах и бактериальной инвазией в ткани глазницы с их последующим гнойным расплавлением

Субпериостальный абсцессв области верхней стенки верхнечелюстной пазухи приводит к смещению глазного яблока кверху, экзофтальму, отеку нижнего века, хемозу нижнего отдела конъюнктивы.

При абсцессе века глазное яблоко обычно закрыто отечным, инфильтрированным и неподвижным веком. Последнее резко болезненно при пальпации, напряжено.

Ретробульбарный абсцесс- гнойный очаг в задних отделах клетчатки глазницы, который может перерасти в флегмону глазницы - разлитой гнойный процесс, сопровождающийся расплавлением клетчатки глазницы. Основным признаком заболевания является болезненный экзофтальм с резким нарушением подвижности или полной неподвижностью глазного яблока (офтальмоплегия), диплопией, снижением зрения и изменениями глазного дна. Различают пресептальную и постсептальную локализацию воспалительного процесса в зависимости от расположения гнойника - впереди или позади фасциальной перегородки глазницы, что важно при определении хирургического подхода к очагу воспаления.

При тромбозе вен клетчатки глазницы характерно тяжелое общее состояние больного, температура тела гектического типа. Выявляются отечность и инфильтрация век вначале одного, а затем другого глаза. Вокруг глаза плотные синеватые сосудистые тяжи. Велика опасность вовлечения в процесс пещеристого синуса.

Диагностика риногенного орбитального осложнения базируется на данных рентгенографии, КТ околоносовых пазух, данных наружного осмотра, риноскопии, анамнеза. При необходимости выполняют диагностическую пункцию пазухи, определение остроты и полей зрения. Дифференциальную диагностику проводят с рожистым воспалением лица, гематомой и эмфиземой века, опухолями глазницы.

Лечение при риносинусогенных орбитальных осложнениях только хирургическое, с одновременной общей противовоспалительной терапией. Хирургическое лечение должно быть экстренным и направлено на ликвидацию первичного гнойного очага воспаления в околоносовых пазухах. Проводят радикальную операцию на пораженной пазухе с полным удалением патологически измененных тканей с формированием широкого соустья с полостью носа. Радикальную операцию можно сочетать с эндоскопической декомпрессией клетчатки орбиты.

Тактика хирурга варьирует в зависимости от характера поражения глазницы. При абсцессах клетчатки глазницы, флегмонах, субпериостальных абсцессах проводят вскрытие очага наружными разрезами с введением в ткани глазницы резиновых дренажей. Положительный эффект дает декомпрессия клетчатки глазницы эндоназальным эндоскопическим методом.

Экзаменационный билет № 30

1.Слухопротезирование. Показания. Основные методы.

Показания к слухопротезированию детей

В последнее время показания к назначению слухового аппарата ребенку значительно расширились. Доказано, что стойкая потеря слуха более 25 дБ в диапазоне частот 1 000 - 4 000 Гц приводит к нарушению восприятия разговорной громкости и, следовательно, к нарушению формирования речи у ребенка. Недостаток общения, в свою очередь, обусловливает отставание в психическом развитии.

Меньшая, чем 25 дБ , ассиметричная потеря или снижение звуковосприятия только в высокочастотной области могут приводить к отставанию в развитии малыша.

Абсолютным показание к слухопротезированию детей являетя большая потеря слуха - 3-я, 4-я степеньи тугоухости (по международной классификации).

При 1-й, 2-й степени тугоухости важное значение имеют индивидуальные потребности конкретного малыша. Надо учитывать особенности развития ребенка

Ключевые моменты

Слуховой аппарат должен обеспечивать:

адекватное усиление в области высоких частот;

возможность регулировки в области низких частот;

запас усиления для компенсации резонанса наружного слухового проход.

В диапазоне интенсивностей 60-90 дБ на входе слуховой аппарат должен иметь параллельную амплитудно-частотную характеристику.

Слухопротезирование детей аппаратами с выходной мощностью 125 дБ и выше должно производиться с большой осторожностью

Принципиально важным моментом детского слухопротезирования является выбор метода: должно ли оно быть бинауральным или достаточно огарничиться слухопротезирванием одного уха, а также определением показаний и противопоказаний к каждому из них.

Необходимо помнить, что при бинауральном слухопротезировании обеспечиваются:

развитие слуховых проводящий путей;

лучшая разборчивость речи;

локализация источника звука;

определение расстояния до источника звука;

требуется меньшее усиление для достижения лучшего эффекта разборчивости речи;

исключается эффект тени головы;

улучшается субъективное ощущение качества звука в направлении к его естественности.

Немаловажным моментом является выбор модификации слухового аппарата - заушный и внутриушной. В этом направлении нужно учитывать и размеры слухового прохода, которые у ребенка минимальны и не позволяют полноценно разместить в нем электронику слухового аппарата, и активный рост детского организма.

Дополнительным условием успешного слухопротезирования Вашего малыша является необходимость качественного изготовления ушного вкладыша по индивидуальным размерам.

Противопоказания:

Слухопротезирование противопоказано при:

нарушении функции вестибулярного аппарата,

острых и обострении хронических воспалительных процессов в наружном или среднем ухе,

в первые месяцы после перенесенного церебрального менингита и слухоулучшающих операций.

Слухопротезироавние детей - это комплексный процесс, который просходит с участием родителей, сурдологов, слухопротезистов, сурдопедагогов, врачей смежных специальностей - психоневрологов, логопедов.

Эффективность слухопротезирования ребенка

определяется:

возрастом и развитием ребенка

степенью снижения слуха

наличием сочетанной патологии

состоянием интеллекта

условиями жизни ребенка

возрастом, в котором был установлен диагноз

получение реабилитационной сурдопедагогической помощи

совместной работой ребенка, педагога, родителей.

2.Наружный отит. Этиология. Клиника. Лечение.

Среди воспалительных заболеваний наружного уха различают ограниченные и диффузные наружные отиты. В первом случае речь идет о фурункуле, а во втором – о большой группе воспалительных заболеваний бактериального, грибкового, вирусного происхождения, или дерматитах, характеризующихся выраженными аллергическими реакциями. К диффузным отитам относятся наружный гнойный отит, отомикоз, экзема, дерматит, рожа, герпес и перихондрит наружного уха.

Фурункул наружного слухового проходасчитается ограниченным наружным отитом (otitis externa circumcripta), который встречается только в перепончато-хрящевой части слухового прохода, где имеются волосы и сальные железы.

Этиология, патогенез. Чаще всего стафилококковая инфекция внедряется в железы и волосяные мешочки вследствие травмы кожи при ковырянии в ушах ногтями или различными предметами, а также вследствие гноетечения из среднего уха. Фурункул слухового прохода бывает проявлением общего фурункулеза на почве некоторых заболеваний (сахарного диабета, гиповитаминоза и др.).

Клиника. Характерна выраженная боль в ухе, иррадиирующая в глаз, зубы, шею, иногда по всей голове. Боль зависит от давления воспаленного инфильтрата на надхрящницу, тесно спаянную с кожей и обильно снабженную чувствительными нервными волокнами. Боль усиливается при движениях челюстью, жевании, дотрагивании до козелка и оттягивании ушной раковины. В связи с этим отоскопию проводят осторожно узкой воронкой. Фурункул локализуется на любой стенке слухового прохода. Слух не изменен, но при обтурации слухового прохода возникает кондуктивная тугоухость. Фурункул может разрешиться самостоятельно путем рассасывания инфильтрата или, что бывает чаще, вскрытия пустулы в слуховой проход. Вначале на верхушке пустулы отмечается желтая точка, затем формируется гнойный стержень, после отхождения которого определяется кратерообразное отверстие. Барабанная перепонка не изменена. Инфильтрация тканей может распространяться на околоушную область, заднюю поверхность ушной раковины и область сосцевидного отростка. Нередко увеличены и болезненны при пальпации лимфатические узлы впереди, ниже и позади ушной раковины, в зависимости от локализации фурункула. Температура тела чаще субфебрильная. Средняя продолжительность заболевания 7 дней. Фурункул на передней или нижней стенках может осложниться паротитом вследствие перехода инфекции по санториниевым щелям. Рецидивирующий фурункул может быть связан с диабетом, поэтому исследуют мочу и кровь на содержание сахара.

При выраженном заушном лимфадените фурункул дифференцируют с мастоидитом, являющимся осложнением острого среднего отита. Отличием их являются изменения барабанной перепонки и снижение слуха, а также характерный симптом мастоидита – нависание задне-верхней костной стенки слухового прохода. Фурункул локализуется в хрящевой части слухового прохода. При введении тонкой воронки за обтурирующий слуховой проход фурункул восстанавливается слух. Иногда дифференцировать эти заболевания удается только путем динамического наблюдения за больным и с помощью рентгенографии височных костей по Шюллеру.

Лечение. В начале заболевания применяют антибактериальные препараты (пенициллин по 500000 ЕД 6 раз в сутки внутримышечно или ампициллин, оксациллин, ампиокс по 0,5 г 4 раза в день, эритромицин или тетрациклин по 100000 ЕД 4 раза в день внутрь). В слуховой проход вводят турунду, пропитанную 2% борным спиртом, раствором пенициллина в новокаине. Назначают ацетилсалициловую кислоту, анальгин. Хороший результат дает УВЧ, СВЧ и УФО.

К хирургическому лечению фурункула прибегают редко, когда выражены инфильтрация окружающих тканей, регионарный лимфаденит и фурункул осложняется паротитом. Вскрытие фурункула производят под местной инфильтрационной анестезией глазным скальпелем в области верхушки стержня. Расширив разрез, гнойный стержень удаляют и в слуховой проход вводят турунту с гипертоническим раствором хлорида натрия.

При рецидивирующем фурункулезе целесообразно применять аутогемотерапию, пивные дрожжи, общее УФО и др. В отдельных случаях назначают аутовакцину, стафилококковый анатоксин.

Больные с неосложненным фурункулом слухового прохода лечатся в части, в остальных случаях – у отоларинголога. При частых рецидивах фурункулов они находятся под динамическим наблюдением врача части и гарнизонного отоларинголога.

Диффузный гнойный наружный отит(otitis externa purulenta diffusa). Гнойное воспаление кожи слухового прохода распространяется и на костную часть слухового прохода, подкожный слой и нередко на барабанную перепонку.

Этиология, патогенез. Причинами диффузного отита являются инфицирование кожи слухового прохода при механической, термической или химической травмах, гнойном среднем отите, гриппе, дифтерии. Благоприятствует внедрению инфекции мацерация кожи. Среди возбудителей встречается граммположительныая B.Pseudomonas aeruginosa, синегнойная палочка. Благоприятствуют развитию инфекции нарушения обмена веществ и аллергические проявления в организме.

Клиника. Наружный отит протекает в острой и хронической формах.

В острой стадии отмечается диффузная гиперемия, инфильтрация стенок слухового прохода, болезненность при отоскопии, надавливании на козелок. Процесс более выражен в хращевой части, но распространяется на костную часть и барабанную перепонку, вызывая сужение слухового прохода. Отмечается зуд, выделения десквамированного эпидермиса и гноя с гнилостным запахом. При гриппе наблюдаются геморрагические пузырьки на стенках слухового прохода, при дифтерии образуются грязно-серые, с трудом снимающиеся фибринозные налеты.

При хроническом течении наружного отита симптомы менее выражены, но кожа в слуховом проходе утолщена, барабанная перепонка инфильтрирована.

Дифференцируют наружный отит от среднего после тщательного туалета уха. При наружном отите не нарушена острота слуха. После исключения фурункула наружного слухового прохода основное внимание должно быть направлено на дифференциальную диагностику диффузного гнойного наружного отита от экзематозного, грибкового и вирусного отитов. Для этого проводят посев отделяемого из уха на флору и чувствительность ее к антибиотикам, исследование на грибки.

Лечение. Назначается диета с исключением острых и пряных блюд, богатая витаминами. Проводят гипосенсибилизирующую терапию (тавегил, димедрол, пипольфен, кларитин, препараты кальция).

При острой форме процесса осуществляют промывание уха теплым 3% раствором борной кислоты, 0,05% фурацилина, высушивание и припудривание борной кислотой. При зуде назначают 2-5% белую ртутную мазь или 1-2% мазь с окисью ртути желтой, 1% ментол в персиковом масле. Применяют смазывание 3-5% раствором нитрата серебра, 1-2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого или метиленового синего. Хороший эффект дает применение эмульсии гидрокортизона, 1% преднизологовой мази, оксикорта, 1% синтомициновой эмульсии и др. УВЧ, СВЧ, УФО сочетаются с медикаментозной терапией.

При хронической форме эффективны стафилококковый анатоксин, антифагин и вакцины. Для подавления синегнойной палочки используют полимиксин М (0,5-1% мазь или эмульсия). При упорных, неподдающихся лечению диффузных наружных отитах применяют лазеротерапию, рентгенотерапию. Для повышения сопротивляемости организма назначают аутогемотерапию, поливитамины.

Антибиотики и сульфаниламиды рекомендуются только при глубоких и хронических пиодермиях с учетом чувствительности к ним флоры.

Врач войсковой части консультирует больных с диффузным наружным отитом у отоларинголога и по его рекомендации либо направляет их для лечения в госпиталь, либо лечит в медпункте части.

Отомикоз(otomycosis). Отомикозом называется грибковое заболевание наружного уха, среднего уха и поражение послеоперационных полостей. Отомикоз встречается в 26-27% отитов различной этиологии. Возбудителями являются в основном плесневые грибки родов Aspergillus, Penicillinum, Mucor и др., а также дрожжеподобные грибки рода Candida. Доминируют определенные виды грибков, такие как Aspergillus niger, Aspergillus fumigatus, Aspergillus flavus, Candida albicans. Возникновению отомикоза способствуют особенности анатомического строения слухового прохода, экзематозные поражения, длительное гноетечение из уха, нарушения обмена веществ, явления дисбактериоза от применения антибиотиков, повышенная влажность и др. Большое значение отводится аллергическому компоненту.

Клиника. Больные жалуются на зуд, боль, шум в ухе, заложенность его, головную боль на стороне пораженного уха. Жалобы связаны с механическим повреждением тканей уха и ферментативным, токсическим воздействием грибков. При отоскопии в слуховом проходе отмечается выраженная инфильтрация и гиперемия его стенок, барабанной перепонки и наличие отделяемого в виде большого количества казеозных или холестеатомоподобных масс. Цвет отделяемого зависит от окраски мицелия грибка – возбудителя данного микоза. Так, при поражении Aspergillus niger отделяемое бывает серым с черными точками, при кандидозе – беловатым, творожистого вида. Для грибкового среднего отита характерны перфорации барабанной перепонки и обильный рост мелких грануляций в барабанной полости. При поражении ушных послеоперационных полостей отсутствует эпидермизация, отмечается рост грануляций, а вся полость бывает заполненной специфическим отделяемым.

Течение отомикоза длительное, с медленным прогрессированием и периодическими обострениями, которые обусловлены циклом развития грибков в ухе. У некоторых больных отмечаются вторичные аллергические высыпания на коже, называемые микидами. Возможны рецидивы заболевания.

Диагноз ставится на основании анамнеза, клиники и отоскопии. При лабораторной диагностике проводится микроскопическое исследование патологического отделяемого и посевы его на различные питательные среды для выделения культуры грибка.

Лечение больных проводят с обязательным учетом общего состояния организма, клинической картины и вида грибка – возбудителя. При наружных отитах проводят местное лечение с учетом чувствительности грибков к лекарственным средствам. Хороший эффект дает местное применение противогрибковых препаратов: 1% граизиминовой эмульсии, 0,5% лютенуриновой эмульсии, нистатиновой эмульсии (стандартная мазь, содержащая 100000 ЕД нистатина в 1 г), спиртового раствора флавофунгина и нитрофунгина, растворов хинозола, генцианвиолета, натриевой соли леворина. Предварительно проводят тщательный туалет слухового прохода с перекисью водорода. Затем в слуховой проход вводят турунды, смоченные одним из указанных противогрибковых составов и оставляюб в ухе на 20 мин. Такую процедуру повторяют 2-3 раза в день в течение двух-трех недель.

Применяют промывание уха теплым 3% раствором борной кислоты с последующим закапыванием 2-4% спиртового раствора салициловой кислоты или смазыванием кожи слухового прохода 10% раствором азотнокислого серебра.

Прогноз благоприятный. Излечение наступает через 2-3 недели.

При кандидамикозе, средних отитах и грибковых поражениях послеоперационных полостей наряду с местным лечением назначают нистатин и леворин внутрь в течение двух недель. Аналогичный курс применяют после 10-дневного перерыва. При выраженных явлениях аллергии проводится гипосенсибилизирующая терапия антигистаминными препаратами и препаратами кальция. Пища должна быть богата витаминами.

После выздоровления в течение месяца один раз в день рекомендуется протирать слуховые проходы ватой, смоченной противогрибковым препаратом.

Профилактика отомикоза заключается в своевременном лечении заболеваний, способствующих возникновению отомикоза и правильном местном применении антибиотиков при заболеваниях уха.

Больные отомикозом обследуются и лечатся у отоларинголога и находятся под динамическим наблюдением врача части и гарнизонного отоларинголога

3.Консервативные методы лечения хронического тонзиллита.

Промывание лакун миндалин (метод разработан Н. В. Белоголововым) различными антисептическими растворами — фурациллина, борной кислоты, лактата этакредина (риванола), перманганата калия, а также минеральной и щелочной водой, пелоидином, интерфероном, иодинолом и др. — производятся с помощью специального шприца с длинной изогнутой канюлей, конец которой вводят в устье лакуны, после чего нагнетают промывную жидкость. Она вымывает содержимое лакуны и изливается в полость рта и глотки, а затем отплевывается больным. Эффективность метода зависит от механического удаления из лакун гнойного содержимого, а также воздействия на микрофлору и ткань миндалины веществами, заключенными в промывной жидкости. Курс лечения состоит из 10—15 промываний лакун обеих миндалин, которые производятся обычно через день. После промывания следует смазать поверхность миндалины раствором Люголя или 5% раствором колларгола. Повторный курс проводится через 3 месяца. Промывание антибиотиками не следует применять в связи с возможностью формирования сенсибилизации к ним, а также утраты чувствительности микрофлоры к данному антибиотику, тем более, что антибиотики не имеют каких-либо преимуществ перед промыванием другими веществами. Противопоказаниями к промыванию лакун являются острое воспаление глотки, носа или миндалин и острые общие заболевания.

Методы выдавливания, отсасывания и удаления содержимого лакун специальным крючком в лечебной практике мало применяются, поскольку они малоэффективны, а иногда и травматичны. Выдавливание содержимого лакун шпателем применяется только в диагностических целях.

К физиотерапевтическим методам лечения хронического тонзиллита относятся: ультрафиолетовое облучение, электромагнитные колебания высоких и средних или сверхвысоких частот (УВЧ и СВЧ), ультразвуковая терапия.

Абсолютным противопоказанием к любому методу физиотерапии являются онкологические заболевания или подозрение на их наличие.

Критерии эффективности консервативного лечения хронического тонзиллита должны основываться на наблюдении после него. Такими критериями являются: а) прекращение обострении хронического тонзиллита; б) исчезновение объективных местных признаков хронического тонзиллита или значительное уменьшение их выраженности; в) исчезновение или значительное уменьшение общих токсико-аллергических явлений, обусловленных хроническим тонзиллитом.

Применение препарата Полиоксидоний® в комплексном лечении больных с хроническим тонзиллитом позволяет получить стойкий клинический эффект и нормализацию иммунологического статуса в течение 1 года и более.

4.Связь придаточных пазух носа и зрительного нерва. Ретробульбарный неврит.

В патогенезе риногенных ретробульбарных невритов большое значение имеют анатомические взаимоотношения между костным каналом зрительного нерва и придаточными полостями носа. На основании своих исследований Оноди различает следующие шесть вариантов взаимоотношений между костным каналом зрительного нерва и придаточными полостями носа:

· костный канал на обеих сторонах граничит с основной пазухой;

· костный канал на обеих сторонах граничит с задними клетками решетчатого лабиринта;

· на одной стороне костный канал граничит с основной пазухой, на другой — с задними клетками решетчатого лабиринта;

· костный канал только на одной стороне граничит с основной пазухой или с задними клетками решетчатого лабиринта;

· костный канал на одной стороне граничит как с задними клетками решетчатого лабиринта, так и с основной пазухой;

· костный канал вообще не граничит с придаточными полостями носа.

Оноди также установил, что иногда основная пазуха и задние клетки решетчатого лабиринта граничат не только с костным каналом зрительного нерва той же стороны, но также и с костным каналом противоположной стороны.

В тех случаях, когда костный канал и придаточные полости носа имеют общую стенку, последняя обычно бывает очень тонкой. В некоторых случаях в пограничной костной стенке имеются отверстия, и тогда в этих участках слизистая соответствующей придаточной полости носа прямо соприкасается с оболочками зрительного нерва. Описаны также отдельные случаи, когда зрительный нерв, не окруженный костными стенками, проходит через расширенную основную пазуху.

Из всего изложенного видно, что костный канал зрительного нерва большей частью в том или ином сочетании непосредственно граничит с задними клетками решетчатого лабиринта или с основной пазухой, причем зрительный нерв бывает отделен от слизистой оболочки придаточных полостей носа лишь очень тонкой костной стенкой. Эти анатомические соотношения уже сами по себе создают благоприятные условия для перехода воспалительного процесса с придаточных полостей носа на зрительный нерв. Этому способствуют еще и другие обстоятельства. Слизистая основной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта связана с оболочками зрительного нерва посредством тонких сосудистых веточек, проходящих через пограничную костную стенку. Герцог установил, что пограничная костная стенка между каналом зрительного нерва и прилегающими придаточными полостями носа лишь в части случаев является компактной. Чаще она бывает пронизана полостями, содержащими костный мозг, причем эти полости с костным мозгом местами граничат как с слизистой придаточных полостей носа, так и с оболочками зрительного нерва.

В связи с изложенным становится понятным, что воспалительные заболевания основной пазухи или задних клеток решетчатого лабиринта могут быть причиной развития воспаления зрительного нерва. Зрительный нерв в таких случаях первоначально поражается в костном канале и заболевание протекает в виде ретробульбарного неврита. Наблюдаются риногенные невриты при эмпиемах и при воспалениях придаточных полостей со слизисто-гнойным отделяемым.

Клиническая картина риногенных ретробульбарных невритов ничем не отличается от ретробульбарных невритов другого происхождения. В большинстве случаев заболевание протекает со всеми характерными особенностями острого ретробульбарного неврита. Обычно на одном глазу развивается быстро прогрессирующее понижение зрения, сопровождающееся в начальном периоде заболевания болями при движениях глазного яблока, а иногда и небольшим экзофталмом. Глазное дно при этом остается нормальным или же отмечается более или менее резко выраженная картина неврита. При исследовании поля зрения выявляется относительная или абсолютная центральная скотома при нормальных границах поля зрения, но иногда отмечается и сужение границ поля зрения. Некоторые авторы считают характерным для риногенного ретробульбарного неврита увеличение слепого пятна. Значительно реже заболевание развивается не остро и зрение снижается постепенно, в течение длительного периода. В подавляющем большинстве случаев ретробульбарный неврит развивается на той же стороне, где имеется заболевание придаточных полостей носа, в редких случаях — на противоположной стороне.

Характер изменений, разыгрывающихся в зрительном нерве при ретробульбарном неврите, неизвестен. Можно думать, что воспаление протекает по типу неврита или периневрита. Возможно также допустить, что на зрительный нерв распространяется лишь коллатеральный отек, развивающийся на почве воспалительного процесса в придаточных полостях. Наконец, можно предположить, что заболевание зрительного нерва вызвано воздействием токсинов.

Патологоанатомические исследования были произведены Клейном и Гермахом только в 1 случае — у больной, которая страдала воспалением всех придаточных полостей носа и умерла от пневмонии. На сериальных срезах зрительного нерва, костного канала и слизистой основной пазухи было найдено следующее. Слизистая основной пазухи гнойно инфильтрирована. Инфильтрация распространялась в полости с костным мозгом, расположенным в пограничной стенке между основной пазухой и костным каналом, и отсюда переходила на оболочки зрительного нерва.

Риногенные ретробульбарные невриты представляют собой редкую форму заболеваний зрительного нерва, и роль заболеваний придаточных полостей носа в этиологии ретробульбарных невритов невелика, во всяком случае во много раз меньше, чем роль рассеянного склероза.

Терапия риногенных невритов сводится к лечению воспаления придаточных полостей носа. В большинстве случаев оно состоит в оперативном вмешательстве на придаточных полостях. Иногда достаточно эффективным оказывается отсасывание гноя из придаточных полостей или применение физиотерапии.

При своевременном проведении этих мероприятий прогноз ретробульбарного неврита благоприятный. Центральная скотома исчезает, значительно повышается острота зрения. Состояние глазного дна к концу заболевания может быть различным, в зависимости от длительности и интенсивности процесса. В более легких случаях глазное дно остается нормальным, в более тяжелых — развивается атрофия зрительного нерва

Учитывая то обстоятельство, что ретробульбарные невриты характеризуются большой склонностью к самопроизвольному излечению и что в этиологии их большое значение имеет рассеянный склероз, который нередко выявляется лишь позднее, понятно, нет никаких оснований при ретробульбарных невритах, не сопровождающихся клинически выраженными заболеваниями придаточных полостей носа, настаивать на вскрытии последних. Такие невриты следует лечить консервативно, как это было указано в отношении лечения ретробульбарных невритов неясной этиологии.

Лечение: а/б ШСД(гентамицин, оксал Nа соль, ампициллин), глюкокортикоиды, тампон в средний носовой ход - 3% кокаин+0,1% адреналин , витамины, сос/расш(ношпа), госпитализация.