Радикальная операция со стороны наружного слухового прохода

Придаточные пазухи носа

Придаточные пазухи носа (околоносовые па­зухи; sinusparanasales)представляют собой полости, расположенные в костях лицевого и мозгового черепа и покрытые слизистой обо­лочкой. Сообщаются они с полостью носа . Придаточные пазухи носа по объему почти в два раза превышают объем полости носа. Раз­мер и объем придаточных пазух носа широко варьируют. У мужчин они обычно больших раз­меров, чем у женщин.

Верхнечелюстная (гайморова) пазуха(si­nusmaxilaris)— самая крупная (рис. 2.2.3, 2.2.5—2.2.7). Объем ее порядка 5 см³.Первые признаки ее формирования отмечаются уже на 10—11 неделях внутриутробного развития в виде ямки в среднем носовом ходе. К момен­ту рождения объем пазухи равняется всего 0,1 см³.Затем она растет вперед и вниз. Увели­чение ее объема не прерывается вплоть до мо­мента появления вторичных зубов, рельеф ко­торых хорошо виден у взрослых на дне пазухи.

Крыша пазухи является одновременно дном глазницы. С медиальной стороны она наиболее тонкая. По этой причине переломы наиболее часто обнаруживаются именно в этой области. Наиболее толстый участок расположен латерально и соответствует прохождению нижне­глазничного канала. В подглазничном канале проходят подглазничный нерв и артерия. Ниж­няя стенка канала выстоит в гайморову пазуху в виде валика, стенка ее тонкая или совсем отсутствует. В последнем случае сосуды отде­лены от слизистой оболочки только надкостни­цей. По этой причине при гайморите воспали­тельный процесс может легко распространять­ся на глазницу. Верхняя стенка пазухи (дно глазницы) наклонена относительно медиальной стенки под углом 30°.

Передненаружная стенка гайморовой пазухи также очень тонкая. Располагается она между подглазничным краем и альвеолярным отрост­ком верхней челюсти. В толще стенки проходят ветви подглазничного нерва (п.infraotbitalis).

Задненаружная стенка распространяется от скулового отростка до крылонебной ямки. Сверху она ограничена нижней глазничной ще­лью. Сзади к стенке пазухи подходят верхне­челюстная артерия (a.maxilaris)и ее ветви, а также вены. Прилежит к ней крылонебный ганглий (ganglionpterlgopalatinum).

Медиальная стенка гайморовой пазухи (ла­теральная стенка носа) на уровне среднего но­сового хода имеет отверстие, ведущее в по­лость носа. К передней части медиальной стен­ки изнутри прилегает слезно-носовой канал, а к задне-верхней части стенки — клетки решет­чатой кости.

Дно пазухи образует верхнюю поверхность альвеолярного отростка.

Лобная пазуха(sinusfrontalis)четко раз­личается при рентгенологическом исследова­нии лишь к 6 годам. Размещается она в чешуе лобной кости (рис. 2.2.3, 2.2.5—2.2.7). Пазуха может отсутствовать с одной или двух сторон или быть очень маленькой.

Лобная пазуха имеет четыре стенки Передняя стенка наиболее толстая, особенно в области надбровных дуг. Задняя стенка очень тонкая и отделяет пазуху от передней черепной ямки. Нижняя стенка также тонкая. Своей ме­диальной частью она располагается над полос­тью носа и сообщается с ней посредством арег-turasinusfrontalis.Медиальная стенка раз­деляет пазуху на две части — левую и правую.

Латеральная часть пазухи располагается над глазницей. В связи с этим при фронтитах гной может проникать в глазницу и переднюю че­репную ямку. Нередко в лобной пазухе разви­вается мукоцеле

Решетчатая пазуха(sinusethmoidalis)расположена между наружной стенкой полос­ти носа изнутри и глазничной пластинкой ре­шетчатой кости и слезной костью снаружи. Сверху пазуху ограничивает глаз­ничная часть лобной кости, а снизу — тело верхней челюсти, сзади — тело основной кости

Первые признаки развития пазухи обнару­живаются уже на 5 мес. эмбриогенеза. Заканчи­вается развитие в период полового созревания.

Лабиринт состоит из 8—10 воздухоносных клеток, среди которых выделяют передние, средние и задние. Передние и средние клетки открываются в средний носовой ход. Передние клетки наименьшие по размерам и отверстие, открывающееся в полость носа, узкое. По этой причине часто наступает его закупорка, в ре­зультате чего развивается воспаление. Задние клетки открываются в верхний носовой ход. Они могут подходить вплотную к каналу зри­тельного нерва и даже принимать участие в образовании его стенки.

В 93% слу­чаев воздухоносные клетки простираются вперед заднего слезного гребешка, а в 40% рас­пространялись на лобный отросток верхней че­люсти.

Клиновидная пазуха(sinussphenoidalis)располагается в теле клиновидной кости и имеет 6 стенок. Передняя стенка с медиальной стороны сообщается с полостью носа посредст­вом aperturasinussphenoidalis.Нижняя стен­ка образует спереди заднюю часть свода полос­ти носа. На остальном протяжении она обра­зует костную часть свода глотки. В латераль­ной части под нижней стенкой располагается крыловидный (видиев) канал (canalispterygo-ideus).Задняя стенка граничит с базальной частью затылочной кости. На верхней стенке пазухи располагается турецкое седло, а спере­ди — перекрест зрительных нервов.

К верхней стенке клиновидной пазухи при­легают внутренняя сонная артерия(a.carotisint.)и пещеристая пазуха (sinuscavernosus).Латеральная стенка разделяет пазухи на две части, как правило, различного размера.

Экзаменационный билет № 22

1.Отогенный менингит. Клиника. Диагностика. Лечение.

Отогенный менингит- разлитое гнойное воспаление мягких оболочек мозга, развивающиеся в результате бактериального инфицирования со стороны полостей среднего уха.

Менингит , наиболее часто возникает , как осложнение Хр., реже О. гнойного среднего отита.

--Первичный ( при распространении гнойной инфекции из уха на мозговые оболочки)

--Вторичный ( как следствие внутричерепных осложнений «субдурального или внутримозгового абсцесса»)

По скорости развития симптомов: Острая, Молниеносная, Рецидивирующая, Стёртую (атипичная).

Этиология: бактериальная флора, которую мы высеваем при Хр,О гнойном среднем отите.

Патоморфология: гиперемия и отёчность мозговых оболочек, наличие гнойного эксудата с примесью фибрина. Увеличение внутримозгового давления. Отёк и воспаление прилежащих участков мозга.

Клиника:выделяют 3 группы симптомов: ОБЩИЕ, МЕНИНГИАЛЬНЫЕ, ОЧАГОВЫЕ.

Общие: состояние больного тяжёлое, чаще лежит на боку, согнув ноги и запрокинув голову. Помутнение сознания(бред),психомоторное возбуждение сменяющиеся угнетением. Температура(39-40). Тахикардия(т.к. интоксикация), дыхание учащено.

Менингеальные: - гол.боль(т.к повышение внутричерепного давления—растяжение тв.оболочки—раздражение окончаний тройничного нерва) интенсивная , дифизная , распирающая. – Ригидность затылочных мышц(-запрокинута голова назад, больной не может дотянуться ею до грудины)- Симптом Кернига(невозможность разогнуть ногу в коленном суставе) –Верхний симптом Брудзинского(сгибание ног при попытке пассивного сгибания головы)-Нижний(при попытке согнуть ногу в коленном суставе , вторая нога тоже сгибается)

***первые 2 симптома соответствуют тяжести менингита*** При наличии даже незначительно выраженных симптомов –прямое показание к спинно-мозговой пункции.

Очаговые: симптомы поражение вещества мозга и черепных нервов(глазодвигательные). При базальной локализации менингита( отводящий(6), глазодвигательный(3), блоковидный(4))

В крови: нейтрофильный лейкоцитоз(до 25) со сдвигом влево, СОЭ-увеличена.

Диагностика:**Спинно-мозговая пункция** при менингите жидкость вытекает под давлением (200 капель в минуту), мутная(зеленовато-жёлтая), гнойная. Увеличение клеточных элементов( N=3-6)-больше 300. Преобладание нейтрофилов. Увеличение белка(N=150-400), уменьшение глюкозы и хлоридов. Проводим микробиологические исследование.

Лечение: Комплексное:1Основа- хирургическая санация источника инфекции в ухе.

2Массивная антибактериальная терапия.

***Элиминация инфекционного очага-ОБЯЗАТЕЛЬНО В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ.***

Пенициллин-30 млн ЕД/сут(жёсткое бактерицидное действие), так же можно амоксициллин , уназин. При поражении синегнойной палочкой-Тиментин, Тазоцин.

Можно сочетать: пеницилин(36млн в/в)+ линкомицин 30%(по 4мл 3 раза)+ р-р метронидазона 0,5%(по 100мл в/в).

2.Симптоматическое и паллиативное лечение при распространенных опухолях ЛОР органов.

Новообразования верхних дыхательных путей и уха – 6-8%. Особенности клинического течения, диагностики, эффективности лечения зависят от распространённости. Опухоли могут исходить из эпителиальной, соединительной, мышечной, нервной и др. тканей.

1 место- опухоли гортани. 2 место- нос и околоносовые пазухи. 3 место- глотка. Опухоли уха очень редко

При Злокачественных опухолях носа и околоносовых пазух используют хирургический, лучевой и химиотерапевтический методы лечения, чаще комбинации.

При ограниченных новообразованиях полости носа применяют наиболее щадящий хирургический доступ при операции по Денкеру.

При распространённых опухолях этот доступ плох .т.к не может обеспечить хороший доступ, в этих случаях производят вмешательства с наружным подходом, через разрезы на лице(челюстно-носовой, нёбный, лицевой). Дефекты лица устраняются с помощью пластических операций. Прорастание опухоли в основание черепа, глубоко в крылонёбную ямку, делает не возможным радикальное иссечение опухоли. Таким образом проводят лучевое лечение и общую или регионарную химиотерапию.

При опухолях глотки лечение только хирургическое и по возможности радикальное, т.к наблюдаются рецидивы. Так как быстрый рост опухоли –быстрое вмешательство. Хирургические подходы(эндооральный, эндоназальный и трансмаксилярный) во время операции массивное кровотечение –необходимо переливание, перед удалением опухоли производят перевязку наружной сонной артерии. После проводят инвазионную, антибактериальную, лучевую дистанционную гамма-терапию.

При опухолях гортани основный способ хирургический, лучевой . химиотерапевтический. 3 основных вида операций: полной удаление гортани, различные варианты резекции, реконструктивные вмешательства

При опухолях уха хирургическое и лучевое. Лучевой метод успешно применяют при поражении ушной раковины, опухоли наружного слухового прохода плохо поддаются лучевому воздействию—хирургический метод.Даже при опухолях 1-2 стадии с поражением хрящевого отдела слухового прохода, этот отдел удаляют полностью, а при локализации на передней стенке удаляют часть околоушной железы. У больных с опухолями среднего уха выполняют радикальную операцию с удаление большей части височной кости.
3.Вторичные острые тонзиллиты. Клиника. Диагностика. Лечение.

Развитие острого воспаления компонентов лимфоидного глоточного ткани(чаще нёбных миндалин) – при некоторых острых инфекционных заболеваний. Изменения в глотке могут носить самый разнообразный характер, начиная от катаральных---некротическими. Поэтому при возникновении любых форм ангины, надо помнить , что она может быть симптомом инфекционного заболевания.

--Ангина при дифтерии. Дифтерия- Острое инфекционное заболевание, протекающее с общей интоксикацией, развитием воспалительного процесса, сопровождающегося образованием фибринозной плёнки в месте внедрения возбудителя—слизистой оболочки небных миндалин и ротоглотки

Этиология-дифтерийная палочка, воздушно-капельным путём или контактным. Инкубационный период 2-7дней.

Клиника: Формы.

--локализованнаяс разновидностями: плёнчатая, островчатая, катаральная.

Составляет 70-80%. Процесс протекает ограниченно, общая интоксикация выражается головной болью, недомоганием , снижением аппетита. Боль в горле, речь невнятная, изо рта характерный противно-сладковатый запах. Регионарные лифотические узлы увеличены. Отёчност миндалин и нёбных дужек, неяркая гиперемия с цианотичным оттенком. В области лакун(при островчатой форме) и на зевной поверхности миндалин(при плёнчатой форме) имеются налёты.

--Распространённаяс поражением глотки , носа, гортани.

3-5% появление обширных налётов с тенденцией к распространению на окружающую слизистую оболочку носоглотки, носа, гортани, трахеи. Интоксикация более выражена + тахикардия, аритмия, падение АД.

--токсическаяс разновидностями: геморрагическая и гангренозная

Повышение температуры до 40 , раннее появление отёка в глотке и ПЖК шеи. Боль в горле , усиливающая при глотании, гнусавый голос, дыхание затруднено. Увеличены регионарные узлы.

Диагностика: Типичный дифтеритический налёт в виде плёнки серовато-белого цвета появляется к концу 2-х суток болезни. Плёнка толстая, удаляется струдом. После удаления повторно формируется. Делаем маски, взятых из участка поражений(лучше с периферии брать ,т.к там обсеменённость выше)

Лечение госпитализация в инфекционный стационар. Специфическое лечение противодифтерийной антитоксической сывороткой расчитано на нейтролизацию токсина. По способу Безредки: за 1 час подкожно 0,5 мл, далее 10-30тыс АЕ, через 2 дня ещё 5 тыс.

Ангина при скарлатине:

Скарлатина- одна из клинических форм стрептококкового инфекционного заболевания, протекающая остро с симптомами общей интоксикации , ангиной и характерной мелкоточечной сыпью на коже.

Воспалительный изменения в глотке возникают до появления сыпи, одновременно с рвотой+гловная боль, повышение температуры, к 3-4 дня язык малиновый. Нёбный миндалины отёчны, покрыты налётом, не носит сплошной характер и легко снимается.

Лечение: массивные дозы пенициллина 5-7 дней+ анальгетики , антигистаминные, полоскания.
4.Пункция верхнечелюстной пазухи. Показания. Возможные осложнения.

Пункция гайморовой пазухи лечения воспалительной патологии околоносовых пазух. Данная процедура имеет и диагностическое значение, что позволяет оценить характер процесса и количество экссудата, а также определить проходимость естественного соустья пазухи, установить присутствие крови в ней и заподозрить наличие здесь какого-либо мягкотканого образования.

Показания: отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии острого либо хронического гайморита; тяжёлое состояние пациента, сопровождающееся головными болями и/или болями в районе околоносовых пазух; определяемый при рентгенологическом или КТ исследовании уровень жидкости или скопление крови в верхнечелюстной пазухе ,непроходимость её естественного соустья.

Противопоказаниями служат аномалии развития, гипо- и аплазия гайморовой пазухи, острые инфекции, тяжёлые хронические соматические заболевания по типу декомпенсированного сахарного диабета, гипертонической болезни и т.п. Отказываются от пунктирования верхнечелюстной пазухи и в раннем детском возрасте.

Последняя включает в себя туалет полости носа и местную анестезию раствором 10%-ного лидокаина либо 2%-ного дикаина в сочетании с адреналином. Производят пункцию иглой Куликовского, которую вводят под нижнюю носовую раковину приблизительно на расстоянии два сантиметра от её переднего конца. Выбор этого места для прокола обусловлен тем, что именно здесь медиальная стенка верхнечелюстной пазухи имеет наименьшую толщину. При этом игла обязательно должна быть обращена в сторону наружного угла глаза соответствующей стороны.

при проведении иглы через толщу кости после приложения совсем небольшого усилия отмечается возникновение характерного ощущения провала. Погружают иглу в пазуху приблизительно на пять миллиметров,

Следующий шаг - это промывание растворами антисептиков. Если появляется необходимость, назначают повторное проведение пункции с промыванием гайморовой пазухи. Иногда с этой целью через пункционное отверстие устанавливают особый дренаж и все манипуляции осуществляют через него.

Осложнения - риск развития носового кровотечения вследствие повреждения сосудов (оно, как правило, незначительно по объёму и легко останавливается) и вероятность воздушной эмболии.

Экзаменационный билет № 23

1.Отогенный абсцесс головного мозга. Стадии. Клиника. Диагностика. Лечение.

Отогенный абсцесс мозга – абсцесс головного мозга, развивающийся в результате распространения возбудителей инфекции из уха в мозг при хроническом (реже остром) гнойном среднем отите.

ЭтиологияВозбудители, как правило, идентичны микроорганизмам вызывающим острый и хронический средний отит.

ПатогенезНаиболее часто локализуются в височной области (контактный путь), реже в отдаленных участках головного мозга (гематогенный путь).КлиникаОтмечается стадийность процесса:

Начальная стадия (энцефалитическая) – общеинфекционные симптомы на фоне умеренно выраженных менингеальных симптомов. Характеризуется головной болью, вялостью, повышенной температурой тела, тошнотой, рвотой (1-2 недели).

Латентная стадия (скрытая) – почти полное отсутствие симптоматики. Может быть быстрая утомляемость, угнетенность (2-3 недели).

Явная стадия – абсцесс полностью сформирован:

общеинфекционные симптомы – слабость, повышенная температура тела, воспалительные изменения в крови и т.д.;

общемозговые симптомы – головная боль, тошнота, рвота, брадикардия, застой на глазном дне и т.д.;

очаговые симптомы – наиболее важны для диагнсотики локализации абсцесса, так при абсцессе височной доли – гемипарез на противоположной стороне, паралич лицевого нерва по центральному типу, судороги, атаксия, вкусовые и обонятельные нарушения, гомонимная гемианопсия, алексия, аграфия, при поражении доминантной доли – сенсорная и амнестическая афазия.

дислокационный синдром – мелкоразмашистый спонтанный нистагм, нарушения глазодвигательных нервов, нарушение сознания, дыхания, сердечно-сосудистой деятельности;

Терминальная стадия – смерть на фоне наростания отека мозга (вклинение головного мозга в большое затылочное отверстие, прорыв абсцесса в желудочки мозга). ЛечениеХирургическое лечение направленное на элиминацию гнойного очага в среднем ухе и удаление абсцесса головного мозга;Антибиотикотерапия – применение антибиотиков широко спектра действия, которые проникают через гематоэнцефалический барьер (цефалоспорины 3-го поколения, метронидазол, пеницилины и др.);Дезинтоксикационная терапия (реополиглюкин, нативная плазма, гемодиализ и др.);Дегидратационная терапия (лазикс, 40% глюкоза и др.);Антигистаминные препараты внутримышечно (димедрол, супрастин и др.);Глюкокортикостероиды парентерально;Симптоматическая терапия.

Хондро-перихондриты гортани. Этиология. Клиника. Лечение.

2.Хондро-перихондриты гортани. Этиология. Клиника. Лечение.

Хондроперихондрит гортани —это воспаление надхрящницы и хрящей скелета гортани, вызванное либо заболеваниями, описанными выше (гортанная ангина, острый ларингобронхит, подслизистый абцесс гортани), либо возникшее в результате травматического повреждения гортани с нарушением целости слизистой оболочки и надхрящницы и вторичного инфицирования, либо в результате изъязвления слизистой оболочки при таких заболеваниях, как сифилис, туберкулез и др.

Лабораторные исследования

Общеклинические исследования проводят в соответствии с планом подготовки пациента к хирургическому вмешательству, оценивают иммунный статус.

Немедикаментозное лечение

В последнее время большое распространение приобретает фотодинамическая терапия.

Медикаментозное лечение

Важную роль играет лечение послеоперационного ларингита - антибиотикотерапия, местная и общая противовоспалительная терапии. Допустимо местное применение цитостатиков, противовирусных препаратов и лекарственных средств, влияющих на уровень метаболитов эстрогена и др. На основании исследования иммунного статуса проводит иммунокоррекцию.

Хирургическое лечение

Основной метод лечения папилломатоза гортани - хирургический. Эндоларингеальное удаление папиллом возможно под наркозом или местной анестезией при прямой или непрямой микроларингоскопии, с использованием лазера или ультразвука. Необходимо тщательное и щадящее удаление папиллом. Число хирургических вмешательств необходимо свести к минимуму из-за опасности развития рубцевания гортани.

3.Инородные тела пищевода. Клиника. Диагностика. Лечение.

Инородные тела пищевода — задержавшиеся в нем крупные непрожеванные куски пищи и случайно или преднамеренно проглоченные предметы, не используемые в пищу (куски куриных, мясных или рыбьих костей, дерева, стекла, гвозди, иголки, монеты, значки, пуговицы и др.).

Клиническая картина, предварительный диагноз
При задержке в пищеводе крупного инородного тела возникают давящая боль за грудиной, ощущение застревания проглоченного инородного тела в пищеводе, невозможность проглатывания даже воды. При острых инородных телах основным симптомом является боль, усиливающаяся при повторных глотках. При отсутствии медицинской помощи в последующие дни может повышаться температура тела, ухудшается общее состояние больного. При рентгенологическом исследовании, выполненном без использования взвеси сульфата бария, можно увидеть рентгеноконтрастные инородные тела: металлические предметы, крупные кусочки мясных и куриных костей; рыбьи кости выявляются хуже. Рентгенологическое исследование с применением взвеси бария сульфата позволяет выявить рентгенонегативные инородные тела, однако очень мелкие предметы могут остаться незамеченными.

Эзофагоскопия (предварительно обязательно проводят рентгенологическое исследование пищевода) позволяет выявить инородное тело и в большинстве случаев извлечь его. Следует иметь в виду, что некоторые больные, считающие, что у них инородное тело задержалось в пищеводе, на самом деле испытывают остаточные неприятные ощущения вследствие травматизации слизистой оболочки пищевода. В редких случаях инородное тело небольших размеров может на длительное время задержаться в пищеводе и выявиться случайно при обследовании, проводимом по другому поводу (ежегодная диспансеризация, наличие другого заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки и др.).

Диагностика инородных тел пищевода

Важнейшее значение имеют подробный расспрос больного, рентгенологическое и эндоскопическое исследования.

Лечение инородных тел пищевода

Неотложная помощь при инородном теле пищевода может быть ограничена введением анальгетиков (1 мл 50% раствора анальгина или 5 мл 4% раствора амидопирина внутримышечно) при сильной боли за грудиной. Удаление инородного тела может быть произведено через эндоскоп, а при невозможности - хирургическим способом.

4.Полипы носа как симптом заболевания околоносовых пазух. Этиология. Клиника. Лечение.

Полипы носа представляют собой разрастания воспаленной слизистой носа или околоносовых пазух. По внешнему виду они напоминают гроздья винограда. Обычно полипы носа встречаются у мужчин примерно в два - четыре раза чаще, чем у женщин. Этой патологией страдают от 1 до 4 % людей, при этом полипы носа встречаются преимущественно у взрослых.

Иногда причиной полипов носа бывает аллергия или инфекция. Чаще всего полипы носа начинают свой рост вблизи решетчатой пазухи, в самом верху полости носа. Постепенно по мере роста полипа он может закрывать носовые ходы, тем самым вызывая обструкцию. При этом пациент начинает дышать ртом.
Полипы носа часто сочетаются с такой патологией, как бронхиальная астма, аллергический ринит (сенная лихорадка), а также у больных муковисцидозом и хроническими синуситами (гайморитом, фронтитом и т.д.). Кроме того, полипы носа могут блокировать отверстия околоносовых пазух. Они способствуют развитию воспаления в них. В некоторых случаях полипы носа блокируют часть слизистой оболочки носа, ответственную за обоняние. К сожалению, при развитии такого осложнения хирургическое удаление полипов уже не может вернуть обоняние.

Проявления полипов носа

• Постоянная заложенность носового дыхания.
• Насморк, чихание. Эти проявления могут быть как сезонными, так и круглогодичными и не иметь связи с бытовыми условиями.
• Снижение обоняния, изменение вкуса.
• Выделения из носа могут быть слизистыми и слизисто-гнойными.
• Головная боль более или менее интенсивная.

Диагностика полипов носа проводится с помощью обычного осмотра ЛОР-врачом. Обычно для этого используется риноскоп - металлический или пластиковый инструмент, который как бы расширяет ноздрю, тем самым давая обзор врачу.

Лечение полипов носа
Лечение полипов носа может быть как консервативным, так и оперативным.
Консервативное лечение включает в себя следующие моменты:

1. Лечение полипов носа заключается в устранении факторов, стимулирующих рост полипов: исключение контакта с бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми, лекарственными и профессиональными аллергенами, инфекционными, грибковыми агентами; исключение всех нестероидных противовоспалительных препаратов и продуктов питания, содержащих природные салицилаты и некоторые пищевые добавки и красители.
2. Лечение инфекционных заболеваний носа и околоносовых пазух.
3. Медикаментозное лечение:

• Местные противовоспалительные препараты - стероиды (беклометазон, мометазон, флутиказон);
• Антигистаминные препараты (фексофенадин, лоратадин, цетиризин и др.);
• Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромогликаты);
• По показаниям - антибактериальная терапия (антибиотики).
1. Иммунокорригирующая терапия
2. Специфическая иммунотерапия: небактериальными аллергенами; бактериальными аллергенами (вакцинами).

При неэффективности консервативной терапии следует обычно встает вопрос об оперативном лечении полипов носа.
Обычно оперативное лечение полипов носа показано при:

• гнойно-воспалительных процессах носа и околоносовых пазух.
• грубых нарушениях функции дыхания через нос.

Оперативное лечение полипов противопоказано при:

• при обострении хронического обструктивного бронхита или бронхиальной астмы.
• во время сезона цветения аллергенных растений в операционный и послеоперационный период.

Обычно операция удаления полипов носа проводится под общей анестезией, то есть пациент во время операции находится без сознания. Операция заключается обычно в иссечении полипа с помощью хирургических инструментов или лазера. При этом разрезы проводятся с внутренней поверхности носовой полости, то есть рубцов после операции не остается.
Во время операции обычно проводится также промывание околоносовых пазух, что способствует профилактике повторного образования полипов носа. Для остановки кровотечения из раны после операции в носовые ходы вводятся марлевые тампоны. Через несколько дней они удаляются. Эта процедура довольно болезненная, поэтому она проводится под обезболиванием. После операции обычно назначаются антибиотики для профилактики инфекционных осложнений. Кроме того, назначаются обезболивающие.

Экзаменационный билет № 25

1.Лабиринтиты. Классификация. Спонтанные симтомы раздражения лабиринта.

Лабиринтит— острое или хроническое воспа­ление внутреннего уха, имеющее ограниченный или разлитой (диффузный) характер и сопровождающееся в той или иной степени выраженным поражением рецепторов вестибулярного и звукового анализаторов.

Воспаление всегда является осложнением дру­гого, обычно воспалительного, патологического процесса, поэтому различают форму лабиринтита по происхождению:

· тимпаногенный (наиболее частый),

· менингогенный,

· гемато­генный

· травматический.

Ограниченный лабиринтит обыч­но бывает тимпаногенным и чаще обусловлен хроническим средним отитом. Диффузный лабиринтит является вос­палением всего лабиринта. Патоморфологичсски различают 3 основные формы диффузного лабиринтита — серозную, гной­ную и некро тическую

Клиника.Среди вестибулярных симптомов наибольшее диагностичес­кое значение имеют системное головокружение, спонтанный нистагм, отклонения от нормы послевращательного и калори­ческого нистагма, расстройства статики и координации, веге­тативные реакции. Одновременно с поражением п. facialis отме­чаются сухость глаза, расстройство вкуса и слюноотделения (поражение п. petrosi majoris, XIII пары черепных нервов)

Лечениевключает антибактериальную и дегидратационную те­рапию, нормализацию местных трофических расстройств в ла­биринте, уменьшение патологической импульсации из уха, улучшение общего состояния. При ограниченном лабиринтите показано хирургическое лече­ние с целью ликвидации патологического процесса в лабиринтной стенке барабанной полости.

2.Лечение хронических рубцовых стенозов гортани.

Лечениепри хроническом рубцовом стенозе, нередко очень трудно и далеко не во всех случаях в короткий срок удается добиться восстановления просвета гортани. Для этой цели рекомендуется длительное (не менее 8 ме­сяцев) расширениесуженной гортани специальными дилятаторами.Некоторые результаты дают ларингостомияи длительная ( в течение 8-10 месяцев) дилятация при помощи Т-образныхрезиновых (лучше эластич­ных пластмассовых) трубок.Когда просвет гортани делается достаточно широким и стойким, введение трубок прекращают и переднюю стенку горта­ни восстанавливают пластическим путем.

Достаточно стойкое восстановление просвета гортани дает метод ре­конструкции стенок гортани кожно-мышечным лоскутом по В.Т.Пальчуну.Этим методом можно сформировать обе боковые стенки гортани и восстановить дыхание через естественные пути.

3.Ожоги глотки, гортани и пищевода. Оказание неотложной помощи.

Химические ожоги возникают вследствие проглатывания или вдыхания концентрированных химических растворов (кислоты, щелочи и т.д.). Чаще всего при этом поражается вестибулярный отдел гортани (надгортанник, черпало-надгортанные и вестибулярные складки, черпаловидные хрящи). На месте контакта химического агента со слизистой оболочкой возникает мест­ная ожоговая реакция в виде гиперемии, отека, образование фиброзного налета. В тяжелых случаях возможно поражение скелета гортани.

Клиника.

На первый план выступают функциональные нарушения: затруднение дыхания и изменение голоса вплоть до афонии. Данные ларингоскопии ука­зывают на место и размеры поражения гортани, изменения голосовой щели, характер отека и инфильтрата, фиброзного налета и его распространенность. В каждом конкретном случае необходимо исключить возможность дифте­рии.

Лечение.

В первые 1-2 часа после ожога целесообразны ингаляции слабым (0,5%) раствором щелочи (при ожоге кислотой) или кислоты (при ожоге щелочью). Этими же веществами необходимо полоскать глотку и полость рта. Непре­менным условием является соблюдение молчания в течение 10-14 дней. Для снятия болевых ощущений применяется полоскание теплыми отварами ро­машки, шалфея 2 раза в день в течение 2-3 недель. При наличии запаха изо рта и фибринозных пленок на слизистой оболочке полости рта и глотки на­значают полоскание слабым раствором перманганата калия. Хороший эф­фект дает ингаляционная терапия. Применяют ингаляции ментолового, пер­сикового, абрикосового масел, антибиотиков в сочетании с суспензией гид­рокортизона (15-20 процедур на курс). Проводят активную противовоспали­тельную и гипосенсибилизирующуго терапию.

Химические ожоги глотки и пищевода возникают при проглатывании коррозивно действующих жидких ядов, наиболее часто - концентрирован­ных растворов кислот и щелочей, принятых случайно или с суицидальной целью. При воздействии кислоты образуется плотный струп, при воздейст­вии щелочей - мягкий рыхлый струп. Клинически различают три степени патологических изменений в тканях:

I степень - эритема;II степень - образование пузырей;III степень - некроз.

Клиника.
В первые часы и дни после ожога характерна острая боль в глотке и по ходу пищевода, усиливающаяся при глотании и кашле. На слизистой оболоч­ке губ и полости рта, глотки образуются обширные струпы. Если ядовитые вещества попали в гортань, трахею, возникают приступы кашля и удушья. В ряде случаев ядовитое вещество можно распознать по запаху.

При ожогах I степениповреждается лишь поверхностный эпителиаль­ный слой, который отторгается на 3-4 день, обнажая гиперемированную слизистую оболочку. Общее состояние больного страдает мало. Ожоги II степенивызывают интоксикацию, которая наиболее выражена на 6-7 день в период отторжения некротических налетов, оставляющих эрозии. Поскольку повреждается толща слизистой оболочки, заживление грануляционное с исходом в поверхностный рубец. При III степени ожогаповреждается сли­зистая оболочка и подлежащая ткань на разную глубину, возникает тяжелая интоксикация. Отторжение струпов происходит к концу 2-й недели, образу­ются глубокие язвы, заживление которых затягивается на несколько недель, а иногда и месяцев. При этом образуются грубые деформирующие рубцы, как правило, вызывающие сужение пищевода.

Ожоги пищевода нередко сопровождаются такими осложнениями, как ларингит, трахеобронхит, перфорация пищевода, периэзофагит, медиастенит, пневмония, сепсис, истощение. В детском возрасте ожоги I и U степени вы­зывают отек глотки и гортани, обилие мокроты, что обуславливает значи­тельное нарушение дыхания в связи со стенозом в области глотки и гортани.

Лечение при ожогах глотки и пищевода должно начинаться как можно раньше, лучше всего на месте происшествия. При химических ожогах в пер­вые 6 часов необходимо проводить нейтрализацию ядовитого вещества. При отсутствии противоядия следует использовать воду с добавлением половин­ного по объему количества молока или белков сырых яиц. Допустимо про­мывание желудка кипяченой теплой водой. Если ввести желудочный зонд невозможно, дают выпить 5-6стаканов промывной жидкости, затем вызыва­ют рвоту надавливанием на корень языка. Промывание должно быть много­кратным с использованием 3-4 л промывной жидкости.

Наряду с нейтрализациейи вымыванием ядовитого вещества при ожогах II и III степени показаны противошоковые и дезинтоксикационные меро­приятия: подкожно вводят раствор пантопона или морфина внутривенно -5% раствор глюкозы, плазму, свежецитратную кровь. Применяются сердеч­но-сосудистые и антибактериальные препараты. Если больной может гло­тать, назначают щадящую диету, обильное питье, дают проглатывать расти­тельное масло: при невозможности глотания показано растительное и парен­теральное питание.

Во многих случаях при ожогах глотки в процесс вовлекается вход гор­тань; возникающий здесь отек может резко сузить просвет гортани и вызвать асфиксию. Поэтому наличие отека гортани является показанием к примене­нию пипольфена, преднизолона, хлорида кальция (медикаментозное дестено-зирование). В ряде случаев необходима трахеостомия. Антибиотики целесо­образно вводить в течение всего срока заживления язв (1-2 месяца), что яв­ляется профилактикой пневмонии и трахеобронхита, предупреждает разви­тие инфекции на раневой поверхности и уменьшает последующее рубцева­ние.

Наиболее распространенным мето