Современные принципы лечения пациентов с перитонитом. Методы детоксикации у пациентов с перитонитом.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИТОНИТА

Лечение больных с острым перитонитом должно быть своевременно комплексным, патогенетическим и складываться из следующих этапов.

1. Кратковременная интенсивная предоперационная подготовка с учетом тяжести состояния больного и фазы перитонита. Она должна быть направлена на восстановление объема циркулирующей крови, коррекцию водно-электролитных нарушений, дезинтоксикацию, улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови, стабилизацию деятельности сердечно-сосудистой системы и улучшение функционирова-ния печени и почек.

2. Диагноз «Разлитой острый перитонит» является абсолютным показанием к экстренному хирургическому вмешательству.

3. Обезболивание – интубационный наркоз с хорошей релаксацией брюшной стенки.

4. Доступ – широкая срединная лапаротомия, которая создает условия для полноценной ревизии и санации всех отделов брюшной полости.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ должно предусматривать:

l удаление патологического содержимого из брюшной полости;

l устранение источника инфекции;

l санация брюшной полости;

l декомпрессия желудочно-кишечного тракта.

l Заключительным этапом операции является рациональная декомпрессия брюшной полости (при местном, разлитом и тотальном перитоните)

l

Правила постановки дренажей:

l количество дренажей определяется распространённостью процесса в брюшной полости,

l ставятся в отлогих местах (по правилам гидродинамики с учётом анатомических и позиционных особенностей);

l вводятся через контрапертуры;

l удаляются через 3--5 суток (по показаниям могут оставаться в брюшной полости до 8 и более суток);

l удлиняются через стерильную систему в баночку с антисептиком или стерильный пакет для пассивного оттока или (в ряде случаев) подсоединяются к системе активной аспирации.

При запущенном перитоните иногда применяют открытый или полуоткрытый методы ведения брюшной полости:

ü Открытый метод -- лапаростомия;

ü Полуоткрытый метод -- метод программированной релапаротомии или этапных санаций брюшной полости.

Летальность при тяжелых формах перитонита составляет 25—30%, а при развитии септического шока и ПОН она достигает 80—90%.

Тактика при ограниченном перитоните

l В стадии инфильтрата – интенсивное консервативное лечение;

l При абсцедировании:

-- дренирование под контролем УЗИ, Кт,

-- внебрюшинное, внеплевральное вскрытие и дренирование гнойника.

Дезинтоксикационная терапия

ü «форсированный диурез»,

ü дренирование грудного лимфатического протока;

ü лимфосорбция, гемосорбция;

ü плазмаферез;

ü ультрафильтрация крови;

ü ксеноспленосорбция,

ü гемодиализ;

ü перитонеальный диализ;

ü интестинальные (зондовые) методы детоксикации (интестинальный диализ кишечника оксигенированными растворами, энтеросорбция);

Показания к релапаротомии

1. Продолжающийся перитонит.

2. Развитие ранней спаечной кишечной непроходимости.

3. Кровотечение в брюшную полость и просвет ЖКТ.

4. Гнойники брюшной полости.

5. Несостоятельность кишечного шва.

Грыжи, осложнения грыж брюшной полости.

74.Определение понятия, анатомия, причины, патогенез, классификация, атипичные виды грыж.

Грыжа (hernia) - это выхождение внут­ренностей какой-либо полости через врождённые или приобретённые дефекты в её остове (каркасе) с сохранением целостности внутренних и наружных обо­лочек.

В понятии «грыжа» обязательно должно присутствовать 4 компонента;

- выхождение внутренностей полости;

- наличие дефектов (врождённых или приобретённых) в её каркасе;

- целостность внутренних оболочек;

- целостность наружных оболочек.

Если не соблюдается какой-либо из обозначенных принципов, это не грыжа. Например, при расхождении листков брюшины (внутренней оболочки) после абдоминальной операции развивается подкожная эвентрация внутренно­стей. При расхождении брюшины и всех слоев брюшной стенки возникает вы­падение внутренносте. Учение о грыжах косит название герниологии.

Элементы грыжи

Анатомические элементы грыжи: грыжевое содержимое, грыжевые воро­та, грыжевой мешок и грыжевые оболочки.

1. грыжевое содержимое - органы брюшной полости, выходящие за пре­делы её каркаса (брюшной стенки) либо располагающиеся в грыжевом мешке в пределах этой полости (при внутренней грыже).

• Чаще грыжевым содержимым является орган, ближе всего расположен­ный к грыжевым воротам и имеющий определённую подвижность:

• размер его будет зависеть от параметров грыжевых ворот и подвижности органа;

• при грыжах брюшной полости наиболее частые органы, являющиеся грыжевым содержимым, оказываются: большой сальник, тонкая, слепая, попе­речно-ободочная и сигмовидная кишка, мочевой пузырь, желудок и др. Описаны случаи, когда грыжевым содержимым являлись печень и даже поджелудоч­ная железа (при поясничной грыже). Hernia Littre - грыжевым содержимым па­ховой грыжи является дивертикул Меккеля (с ущемлением) - 0,5%;

• если грыжевым содержимым является кишка, то в ней выделяют приводящий, центральный и отводящий концы (определяют по направлению пе­ристальтики);

• в зависимости от количества органов, принимающих участие в формировании содержимого, грыжи делятся на простые (один орган) и комбинирован­ные (несколько органов).

2. грыжевые ворота — дефект в остове (каркасе) полости.

- Могут быть апоневротического типа (например, пупочное кольцо при одноимённой грыже), мышечного типа (ромб Лесгафта-Грюнвальда при поясничных грыжах), мышечно-апоневротического типа (при паховой грыже), костно-мышечно-апоневротического типа (при седалищной, запирательной грыже, грыже треугольника Пти);

- могут быть врождёнными и приобре­тёнными (отсюда деление на врождённые и приобретённые грыжи)

- могут быть простыми (имеющими прямой ход, например, пупочное кольцо) и сложными (изогнутый ход с наружными и внутренними отверстиями, например, паховый канал).

3. грыжевой мешок при грыже брюшной полости образован её внутрен­ней оболочкой — брюшиной.

• Грыжевой мешок имеет устье, шейку, тело и дно;

• механизмы образования грыжевого мешка — растяжение внутренней оболочки (до определённого предела) и смещение внутренней оболочки (со­скальзывание её «как на салазках» по мобильной предбрюшинной жировой клетчатке);

• может быть врождённым (например, processus vaginalis при врождённой паховой грыже или грыжевой мешок при врождённой пупочной грыже) и при­обретённым;

• может содержать перемычки, кисты (hernia encystica), быть множест­венным;

• при скользящей грыже стенкой грыжевого мешка является не только брюшина, но и соскользнувший орган. Условия её образования:

1)наличие вблизи грыжевых ворот органа, расположенного мезоперитонеально;

2)относительная подвижность органа по отношению к брюшной стенке;

3) прочная фиксация висцеральной брю­шины к этому органу;

4) рыхлая жировая прослойка в основании органа, являющаяся «салазками» для его соскальзывания.

Развивающаяся грыжа за счёт плотной фиксации брюшины втягивает орган в грыжевые ворота - при соскальзывании его по «салазкам» он становится стенкой грыжевого мешка. 4. грыжевые оболочки. Наружные грыжевые оболочки для каждого вида грыжи — различные слои брюш­ной стенки. Например, при косой паховой грыже это: кожа, под­кожная жировая клетчатка, по­верхностная и глубокая фасции, оболочки семенного канатика (рис. 3). При пупочной грыже на­ружные оболочки— кожа с плотно фиксированной к ней fas­cia endoabdominalis.

Этиология

Важнейший этиологический момент возникновения грыжи — нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. В развитии грыжевой болезни прини­мают участие три группы факторов:

1. факторы насилия:

- напряжение брюшного пресса (тяжёлый физический труд, надрывный кашель, затруднение мочеиспускания при аденоме предстательной железы или стриктуре уретры, запоры и др.);

- растяжение брюшной стенки (беременность, асцит, опухоли брюшной полости);

- операция;

- хроническая травма брюшной стенки.

2. факторы слабости:

- анатомическая слабость (паховый или бедренный канал и т.д.);

- врождённая слабость;

- приобретенная слабость.

3. способствующие факторы:

- ожирение или кахексия;

- инфекционные болезни (при брюшном тифе — ценкеровские некрозы мышц);

- наследственность (семейная предрасположенность);

- возраст (чаще \ детей или стариков);

- пол (чаще у женщин, при паховой грыже — у мужчин);

- заболевания (болезни лёгких —> кашель —> повышение внутрибрюшного давления; аденома предстательной железы —> затруднение мочеиспускания —> повышение внутрибрюшного давления);

- нарушения трофики различного генеза (поражение ЦНС и перифериче­ских нервов).

1. В зависимости от направления выхождения внутренностей:

- наружные грыжи (паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, спигелевой линии, промежностные, седалищные, запирательные, поясничные — треугольника Пти и ромба Лесгафта-Грюнвальда, послеоперационные);

- внутренние грыжи (диафрагмальные: пищеводного отверстия диафрагмы - скользящие и параэзофагеальные, щелей Ларрея и Бохдалека, отверстий аор­ты, нижней полой вены, нервных симпатических стволов, диафрагмальные грыжи атипичных мест; круглой, серповидной и венечной связок печени, поддиафрагмальных карманов: foramen Vinslovi; малого и большого сальника; грыжа Трейца; брыжейки тонкой и сигмовидной кишки; карманов илеоцекального угла и слепой кишки; дугласовых карманов, широкой связки матки и ати­пичных мест).

2. В зависимости от наличия всех составляющих грыжи бывают:

- истинными (имеют все 4 анатомические элемента)

- ложными (нет всех элементов).

3. По происхождению:

- врождённая грыжа (Н. acquisita);

- приобретённая грыжа (Н. congenita).

4. По анатомическим особенностям:

- простая грыжа (грыжевое содержимое - один орган);

- комбинированная грыжа (грыжевое содержимое - два и более органов);

- скользящая грыжа.

5. По клиническому течению:

а) неосложнённая грыжа:

- вправимая грыжа (Н. reponibilis);

- невправимая грыжа (Н. inreponibilis).

б) осложнённая грыжа -

- ущемлённая грыжа (Н. incarcerata);

- воспалённая грыжа;

- грыжа, осложнённая копростазом;

- грыжа, осложнённая травмой грыжевого содержимого.

6. По размерам грыжевого выпячивания (стадиям развития):

- начинающаяся грыжа (Н. incipiens);

- неполная грыжа (Н. incompleta);

- полная грыжа (Н. completa);

- гигантская грыжа (Н. permagna).

Клиника, диагностика и лечение неосложненных грыж.

КЛИНИКА НЕОСЛОЖНЁННЫХ ГРЫЖ

Больной предъявляет жалобы на наличие грыжевой опухоли и боль в этой зоне. Причина болевого синдрома - сдавление или натяжение грыжевого содержимого при изменении положения тела, а также при физической нагрузке

1. При объективном осмотре определяются:

- наличие грыжевой опухоли в определённых местах;

- при пальпации отмечается её вправление в брюшную полость (при вправимой грыже);

- после вправления определяются грыжевые ворота (пальпируется де­фект брюшной стенки);

- определяется положительный симптом «кашлевого толчка»;

- после осмотра при натуживании или в ортостатическом положении —появление грыжевой опухоли.

Для определения характера грыжевого содержимого применяют физикальные способы диагностики (если кишка, то перкуторно - тимпанит, при аускультации - перистальтические шумы) и дополнительные специальные методы (УЗИ, R-скопию желудка, антеградную энтерографию, ирригоскопию, цистографию и др.).