Лечение. Организация санаторно-ортопедической помощи.

чем раньше поставлен диагноз костного и суставного туберкулеза и начато лечение, тем больше шансов на выздоровление, хотя и при благоприятном исходе нередки ограничения функций и анкилозы. Лечебные мероприятия при костно-суставном туберкулезе должны быть направлены как на возбудителя, так и на неспецифические изменения в организме, вызванные туберкулезной инфекцией.

Общее лечение: основой консервативного лечения является поднятие защитных сил организма, при этом получаются и лучшие результаты лечения местного очага. К методам общего лечения относится специфическое лечение, а так же санаторно-климатическое. Смысл последнего его заключается в использовании естественных сил природы в сочетании с соответствующим режимом и рациональным питанием. Данному требованию удовлетворяют пребывание больного на так называемых климатических курортах. При этом используются солнечная радиация, чистота воздуха, его температура, влажность. Этим требованиям соответствует южный берег Крыма и некоторые северные курорты (Карельский перешеек). Большое значение имеет и физиотерапия, в частности облучение больных кварцевыми лампами. При таком лечении изменяются реактивность организма, повышается его сопротивление, увеличивается образование в организме витамина Д, играющего важную роль в кальциевом обмене. Большое значение в лечении туберкулеза имеет рациональное питание. Оно не должно быть обильным и не должно содержать большое количество жиров. Пищевой рацион должен иметь около 3000 калорий, пища должна содержать достаточное количество витаминов, особенно витамины А, Д, С. Антибактериальная терапия (специфическая) не оправдала своих надежд. В комплексе лечебных мероприятий ей отводится подсобная роль (в предоперационном периоде, на ранних стадиях заболевания). Для этих целей используется стрептомицин, ПАСК, фтивазид, тубазид. Под влиянием специфической терапии наблюдается более легкое течение болезни, однако, ускорение или изменение цикла развития костно-суставного туберкулеза не наблюдается.

Ортопедическое лечение – является основой местного лечения больных костно-суставным туберкулезом и осуществляется длительным и полным покоем. Для этого используются гипсовые повязки, постоянное вытяжение ортопедическими аппаратами и постельным режимом. Продолжительность иммобилизации определяется клиническими и рентгенологическими признаками затихания процесса.

Оперативное лечение не противопоставляется консервативным методам, а включается в качестве завершающего этапа в общую схему лечения костно-суставного туберкулеза. Различают операции радикальные, вспомогательные и корригирующие.

К радикальным операциям относят те, при которых устраняется туберкулезный очаг – некрэктомия с удалением околосуставных или внесуставных очагов и резекция сустава.

К вспомогательным операциям относятся те, которые не устраняют очага туберкулеза, однако они создают условия, при которых легче достигается излечение больного органа (остеопластическая фиксация позвоночника).

Корригирующие операции не воздействуют на основной очаг. Цель их устранить последствия туберкулезного процесса (порочное положение, искривление), ограничивающие трудоспособность (остеотомия – пересечение и сопоставление отломков в функционально выгодном положении при анкилозе суставов, экономная резекция сустава).

При быстро прогрессирующих процессах или образовании свищей вопрос об оперативной санации очага становится безотлагательным. Пораженные кости удаляются, а имеющийся дефект заполняют костными мостиками. Большие операции и ампутации должны быть сведены до минимума.

Таким образом, лечение больных костно-суставным туберкулезом должно включать целую систему мероприятий, начиная с выявления ранних форм и кончая высококвалифицированной специализированной помощью с широким использованием комплекса лекарственных, физиотерапевтических, ортопедических и оперативных мероприятий.

50.Сифилис костей и суставов. Клиника. Дифференциальная диагностика сифилиса костей с хроническим гематогенным остеомиелитом и туберкулезом костей. Лечение.

Сифилис костей и суставов.

Сифилис представляет собой хроническое заболевание, которое возникает в результате контактной инфекции. Возможно перенесение инфекции и путем трансфузии.

Первичный сифилис (твердый шанкр) проявляется через 3 недели от момента заражения. На месте инфицирования формируется округлое пластинообразное утолщение кожи, которое слегка приподнято и резко ограничено от окружающих тканей. При нарушении эпителиального покрова проступает влажная поверхность, в которой при взятии мазка можно видеть возбудителя. Через 1-2 недели после появления первичного очага регионарные лимфатические узлы становятся твердыми и увеличенными, однако, сохраняют хорошую подвижность и остаются безболезненными.

Преимущественная локализация первичного очага – наружные половые органы. Он может быть на щеках, губах, подбородке, на границе лба с волосами, на передней трети языка, на мягком небе и миндалинах, в ягодичных складках, подмышечной впадине, заднем проходе, прямой кишке, на сосках молочных желез, а также на пальцах кистей. Причина такой атипичной локализации в возможности передачи возбудителя через руки, инфицированные приборы для бритья, питья и еды, иногда заражение происходит при поцелуях и некоторых вариантах половых сношений.

Вторичная стадия. Начинается уже спустя 6-12 недель после инфицирования и продолжается 2-4 года. В этой стадии происходит генерализация процесса. Особенно поражается кожа и слизистые, на которых находятся влажные папулы, изъязвления и инфильтраты.

Третичный сифилис (поздний) следует за вторичным спустя многие годы, иногда десятилетия. В основном поражаются внутренние органы. Наибольшее хирургическое значение имеет поражение костей. Типичным проявлением позднего сифилиса является гумма (сифилома), которая представляет собой гранулоподобную опухоль величиной до размера мужского кулака. Несмотря на то, что гумма достаточно снабжена сосудами, ее центр легко некротизируется. Разрастание соединительной ткани вокруг гуммозных узлов обуславливает рубцовое инкапсулирование очага.

Эта поздняя стадия сифилиса представляет значительный хирургический интерес, так как при ней практически поражаются все органы. Кроме того, поздний сифилис может искажать клиническую картину любого заболевания.

Поражаться могут все части кости. В зависимости от локализации процесса различают периостит, остит, остеомиелит. Как правило, процесс развивается в надкостнице, переходит на кость и может носить характер инфильтративно-эксудативного или гуммозно-деструктивного процесса.

Эксудативно-инфильтративная форма сифилиса проявляется в виде оссифицирующего остеопериостита. Процесс заканчивается резким утолщением кости – остеосклерозом, приводящим в некоторых случаях к значительной деформации кости. Гуммозные остеопериоститы чаще локализуются в диафизах большеберцовой кости, в костях верхних конечностей, ключице, ребрах, а так же в костях свода черепа и лица. При локализации гуммозного процесса в лицевых костях может произойти разрушение носа, глазницы. При сифилитических гуммах костей, осложненных вторичной инфекцией, наблюдаются обширные некрозы с секвестрацией костей. Рентгенологически определяются остеопериоститы с явлениями разрушения костей. При нагноении гуммозного инфильтрата в процесс вовлекается кожа, на которой образуются круглые язвы, окаймленные плотными, склерозированными краями. Для сифилиса костей характерны мучительные ночные боли в костях.

Сифилис суставов – поражает крупные суставы и проявляется в виде болей, усиливающихся при движениях, и может сопровождаться выпотом в суставе. Проявляется в виде гуммозных синовиитов или остеоартритов. Синовиты возникают или вследствие реакции на гуммозный процесс, локализующийся в метафизе вблизи сустава, или же вследствие сифилитического поражения эпифизов. При гуммозных остеоартритах поражаются все элементы сустава.

Лечение – специфическое (препараты ртути, висмута, йод, антибиотики). При болтающихся суставах, деформациях, анкилозах применяется ортопедическое лечение. При артритах, осложненных вторичной инфекцией – артротомия.

51.Актиномикоз. Патогенез. Основные локализации. Клинические проявления, диагностика, лечение.

Хроническое заболевание человека. Оно поражает все ткани и органы, характеризуется образованием плотного инфильтрата и протекает почти без болей. Возбудителем является лучистый грибок, (актиномицет), впервые открытый Лангенбеком в 1845 году. Среди различных патогенных актиномицетов выделены анаэробы и аэробы. Из них особенное значение имеют: анаэробы Вольф-Израэля и аэроб Бострема. Первый вид актиномицета является наиболее патогенным для человека, второй же патогенен или слабо патогенен.

Заражение происходит эндогенным путем. Ротовая полость, желудочно-кишечный тракт и дыхательные пути являются основным местом, откуда происходит внедрение лучистого грибка в организм человека. Чувствительная к температуре анаэробная форма актиномицетов является постоянным обитателем верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта.

Установлено, что актиномицеты постоянно имеются в ротовой полости человека. Друзы найдены в кариозных зубах, миндалинах и деснах. Анаэробно растущая актиномицета проявляет свои патогенные свойства у человека только тогда, когда она при воспалении или повреждении попадает в ишемизированные ткани. В качестве входных ворот инфекции служат язвы слизистой оболочки ротовой полости, больные миндалины, раневые поверхности в желудочно-кишечном тракте или дыхательных путях, а также пораженные воспалением стенки бронхов после гриппозной инфекции или переохлаждений.

В результате внедрения в ткани актиномицета развивается хроническое воспаление. Появляется плотный деревянистый инфильтрат, состоящий из воспалительных гранулем, в центре которых имеются характерные колонии лучистого грибка. Построение грибковых колоний (так называемых друз) происходит следующим образом. В центре находится широко разветвленная нитчатая сеть. Одиночная друза грибка достигает размера булавочной головки и видна в виде узелка бледно-желтой окраски. Инфильтрат имеет наклонность постоянно и упорно распространяться на соседние ткани, захватывая и разрушая по пути расположенные мышцы, кости, суставы, прорываясь в серозные полости и даже в кровеносные сосуды. В последнем случае возможен по току крови перенос метастазов в различные органы. Инкубационный период исчисляется от нескольких недель до нескольких лет. Заболевание наблюдается в основном среди мужчин среднего возраста. Дети заболевают сравнительно редко.

Характерным признаком актиномикоза служит появление плотного, деревянистого, прогрессирующего инфильтрата. Другим признаком является отсутствие реакции со стороны регионарных лимфатических узлов, так как данная инфекция по лимфатическим путям не распространяется. Если же наблюдается увеличение лимфатических узлов, то это указывает на вторичную инфекцию, которая играет большую роль в развитии патологического процесса.

Локализация:

· внутренние органы (ЖКТ, легкие, мочевой пузырь)

· При распространении актиномикоза на воротную вену развиваются метастазы в печень.

· шейно-лицевой и височно-лицевой актиномикоз.

Лечение актиномикоза. Независимо от локализации процесса - комбинированное: иммунотерапия, йодотерапия, рентгенотерапия, применение антибиотиков и хирургическое вмешательство. Терапевтически хорошо зарекомендовали себя йодистые препараты (до 3 грамм йодистого калия в день). Положительные результаты объясняются размягчением и рассасыванием инфильтратов. Терапия йодом обычно сочетается с рентгенотерапией. Применение антибиотиков в высоких дозах с сульфаниломидными препаратами основано на устранении смешанной инфекции и изменении среды.

Иммунотерапия проводится путем введения актинолизатов в дозе от 0,5 до 2 грамм 2 раза в неделю внутримышечно. На курс лечения 20-25 инъекций. Наряду с консервативным лечением показано и хирургическое, заключающееся во вскрытии свищевых ходов, в выскабливании грануляций. В отдельных случаях удается иссечь инфильтрат.

52.Лепра. Возбудители. Клинические проявления, хирургическое пособие.

Проказа (лепра).

Хроническое инфекционное заболевание, вызываемое кислотоустойчивой палочкой (Mycobacterium leprae), открытой Гансеном в 1871 году. Заболевание было известно в глубокой древности и имело довольно широкое распространение. В настоящее время эндемические очаги проказы находятся в Африке – 2 мл больных, Индии – 2,5 мл, Китае – 1 мл, в США – 2 тыс. В западной Европе лепра встречается на юге Франции, в Италии, Греции и Испании (примерно 3 тыс. больных). Случаи проказы зарегистрированы в Эстонии, Латвии, на Украине и Северном Кавказе.

Источником заражения является лепрозный больной (секрет носоротоглотки, отделяемое лепрозных опухолей). Инфекция внедряется через поврежденную кожу или слизистые оболочки при тесном и длительном контакте с больным при несоблюдении правил личной гигиены. Инкубационный период продолжается от 6 до50 лет.

Продромальные симптомы разнообразны. У больных отмечается вялость, зуд, ползание по телу мурашек, синюшность лица и конечностей, ревматоидные и невралгические боли.

Различают 2 формы заболевания:

1) лепромотозную;

2) туберкулоидную.

Лепромотозная форма – через дефекты кожи и слизистых возбудители попадают в лимфатические сосуды, а оттуда в кровяное русло. Из кровотока они осаждаются преимущественно в капиллярах кожи и подкожной клетчатки и образуют там плоские коричнево-красные инфильтраты и узелки, которые, сливаясь позже образуют лепрозные узлы. Таким образом, формируются бесформенные массы. Наряду с этим слизистые носа, ротовой полости и глотки являются ранними и преимущественными местами образования лепром. Располагаясь на лице лепромы придают лицу больного своеобразный вид, известный издавна под названием львиное лицо (facies lonina). На конечностях инфильтраты и узлы, проникая в глубь подкожной клетчатки, сдавливают кровеносные и лимфатические сосуды, вызывают застойные явления и отек. Узлы и инфильтраты могут подвергаться некрозу и изъязвлению. Некрозные язвы имеют упорное и вялое течение, они склонны распространяться вглубь тканей. В поздних стадиях заболевания узлы и инфильтраты возникают и во внутренних органах.

Нервная форма (туберкулоидная). При этой форме поражаются главным образом периферические спинномозговые нервы. Она характеризуется появлением пятен буро-красного цвета различной величины и формы, распространяющихся по всему телу. Кожа под ними атрофируется и наступает полная потеря чувствительности. Из нервов чаще всего поражается локтевой, срединный, малоберцовый и лицевой. На этой почве развиваются трофические расстройства: мышечная атрофия с двигательными параличами; сведение пальцев на руках и ногах, появление язв в области пятки и голени.

Диагностикапроказы не представляет трудностей. Кроме клинических признаков, большое диагностическое значение имеет бактериоскопия и биопсия пораженного участка кожи.

Лечение – до сих пор нет специфических препаратов и радикальных методов лечения проказы. Определенный терапевтический эффект оказывают диаминодифинилсульфон с рифампицином. При изъязвлении и гангренах конечностей показаны ампутации, экзартикуляции, резекции.