Тиреотоксикоз. Классификация, этиология, патогенез. Клиника. Диагностика и дифференциальная диагностика.
Клиническая картина диффузного токсического зоба:
l Жалобы
l слабость, похудание, сердцебиение, чувство дрожания, раздражительность, потливость, наличие зоба, пучеглазие
l Объективно выявляемое увеличение зоба
l Глазные симптомы
l Пучеглазие
l Грефе (отставание движения верхнего века.)
l Мебиуса (слабость конвергенции.)
l Кохера
l Штельвига (редкое мигание.)
l Дрожь, диффузная потливость
l Тахикардия, экстрасистолия
l Снижение массы тела
l Изменения нервной системы
l Изменения со стороны других систем органов
Классификация:
l Легкая степень тяжести – нерезко выраженная симптоматика, ЧСС до 100 в мин, потеря в весе 3-5 кг, основной обмен до +30%
l Средняя степень тяжести – отчетливо выраженная симптоматика, ЧСС 101-120 в мин в покое, потеря в весе 8-10 кг, основной обмен +30 - + 50%
l Тяжелая форма - Резко выраженная клиническая симптоматика, ЧСС более 120 в мин, основной обмен более + 50%
Диагностика в типичных случаях основывается на трех главных симптомах - зоб, пучеглазие, сердцебиение.
Тиреотоксикоз следует дифференцировать с нейроциркуляторной дистонией, ревматизмом, хроническим токсикоаллергическим тонзилитом, туберкулезом, энцефалитом.
Диффузный тиреотоксический зоб следует дифференцировать с токсической аденомой щитовидной железы, а тиреотоксикозом, обусловленным приемом тиреоидных гормонов. Описаны случаи развития тиреотоксикоза, зоба и одностороннего экзофтальма на фоне опухолей гипофиза, продуцирующих ТТГ.
В дифференциальной диагностике помогает УЗИ, сканирование щитовидной железы, определение уровня тиреоидных гормонов - тироксина.
При УЗИ определяется неровность или фестончатость контуров железы. Снижение эхогенности не относится к специфичным признакам гипертиреоза, поскольку может происходить за счет повышения васкуляризации паренхимы или других процессов, приводящих к увеличению гидрофильности тиреоидной ткани (лимфоцитарная инфильтрация, реактивные изменения щитовидной железы на фоне аденовирусной инфекции)
68. Тиреотоксикоз. Показания к операции и предоперационная подготовка. Методы операции. Осложнения во время и после операции.
Показания к хирургическому лечению:
l Большие размеры зоба (III и выше ст.)
l Тяжелые формы тиреотоксикоза
l Непереносимость тиреостатических препаратов
l Отсутствие стойкого эффекта от применения тиреостатиков
Предoпepaционная подготовка должна проводиться эндокринологом.
От eё эффективности во многом зависит результат лечения.
Необходимо добиться снятия или значительного yменьшения явлений тиреотоксикоза. Стремиться перевести больного в эутиреоидное состояние.
Непосредственно перед операцией назначают кортикостероиды (за 3-4 дня). Введение гормонов перед операцией обеспечивает потребность организма в стероидах, так как при тиреотоксикозе имеется относительная недостаточность надпочечников. В послеоперационном периоде потребность кортикостероидах резко возрастает.
Назначаются транквилизаторы (валериана, элениум и др.). Нормализации сердечного ритма способствуют бетта-адреноблокаторы ( анаприлин по 20-40 мг 2-3 раза).
При сердечной недостаточности, отеках назначаются сердечные гликозиды, витамины, мочегонные.
Радикальной операциейсчитается субтотальная резекциящитовидной железы. Это очень ответственное оперативное вмешательство. Гиперваскуляция железы таит опасность тяжелой кровопотери, что увеличивает риск послеоперационных осложнений. Обезболивание общее. После операции может развиться тиреотоксический криз.
Тигреотоксическим кризом называют критическое состояние, которое развивается у больного тиреококсикозом под влиянием провоцирующих факторов и которое проявляется резким утяжелением метаболических, органных и системных симптомов тиреотоксикоза.
Ведущие клинические симптомы тиреотоксического криза:
l Сердечно-сосудистые – тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия, сердечно-сосудистая недостаточность, шок
l Абдоминальные симптомы – тошнота, рвота, разлитые боли в животе, диарея, токсический гепатит, желтуха.
l Нейропсихические – гипертонус мышц, повышенные сухожильные рефлексы, тремор, судороги, психическое возбуждение, делирий, ступор, кома.
Профилактика и лечение тиреотоксического криза:
l Блокада синтеза тиреоидных гормонов (мерказолил, тирозол по 30 мг через 6 часов)
l Назначение β-адреноблокаторов (анаприлин по 40 мг через 4 часа)
l Устранение корково-надпочечниковой недостаточности (преднизолон, гидрокортизон)
l Снижение активности калликреин-кининовой системы (контрикал, гордокс в терапевтических дозах)
l Инфузионная терапия (кристаллоиды, коллоиды под контролем ЦВД, АД и диуреза).
l Седативные препараты (сибазон)
l Антигистаминные препараты (супрастин)
Осложнения, характерные для операций на шее:
l Повреждение возвратных нервов
l Повреждение верхнего гортанного нерва
l Паратиреоидная тетания (повреждение или удаление паращитовидных желез)