Хронический парапроктит (свищи прямой кишки).

Причины хронизации процесса:

l Слабая сопротивляемость инфекции и слабая регенераторная способность клетчатки седалищно-прямокишечных ямок

l Сокращение сфинктера и затруднение оттока гноя

l Нарушение покоя

l Постоянное ифицирование свищевых ходов

l Эпителизация концов свищевых ходов при их длительном существовании

Классификация парапроктитов:

l По локализации первичного процесса

l Подкожный

l Подслизистый

l Сделищно-прямокишечный

l Тазово-прямокишечечный

l По количеству свищевых отверстий

l Полные

l Неполные

l По расположение свищевого отверстия

l Передний

l Задний

l Боковой

Классификация свищей по отношению к сфинктеру
прямой кишки:

l Экстрафинктерные

l Транссфинктерные

l Интрасфинктерные

Классификация свищей по степени сложности:

I степень - свищевой ход с узким внутренним отверстием, без рубцовых изменений вокруг него и воспалительного процесса в параректальной клетчатке.

II степень – свищевой ход с рубцовым процессом вокруг, но без воспаления.

III степень – свищевой ход без рубцовой ткани вокруг, но с наличием воспалительного процесса в параректальной клетчатке.

IV степень – свищи с рубцовыми изменениями, воспалительными инфильтратами или гнойными полостями в параректальной клетчатке.

В.Г.Брайцев приводит следующие причины хронизации процесса:

1. Слабая сопротивляемость к инфекции и слабая регенераторная способность клетчатки седалищно-прямокишечных ямок.

2. Сокращение наружного сфинктера, при котором сжимается задний проход и задерживается выделение гноя.

3. Нарушение покоя, необходимого для заживления сокращением сфинктера и актом дефекации.

4. Постоянное инфицирование свищевых ходов, сообщающихся с просветом прямой кишки или анального канала.

5.Эпителизация концов свищей при их длительном существовании.

В настоящее время почти все авторы сходятся на единой классификации свищей прямой кишки и заднего прохода.

ПОЛНЫЕ- имеется отверстие на слизистой прямой кишки и на коже. Оно может быть одно или несколько.

НЕПОЛНЫЕ- открываются только на слизистой оболочке или только на коже.

В зависимости от локализации первичного процесса различают: - подкожные (полные и неполные),

- подслизистые(полные и неполные),

- седалищно-прямокишечные (полные и неполные),

- тазово- прямокишечные (полные и неполные) .

По суммарным данным у 83% больных имелись полные свищи, у 10% - наружные неполные, у 6% - внутренние неполные.

Некоторые авторы считают, что неполных свищей нет, есть недостаточная диагностика.

А.М.Аминев считает, что неполных наружных свищей нет, если они не связаны, с кистами, эпителиальными копчиковыми ходами, секвестрами.

По данным А.Н.Рыжих внутреннее отверствие свища в 55% случаев располагается в задней Морганиевой крипте (или по соседству с ней). В 35% случаев оно может быть обнаружено в передней крипте и в 10% - в одной из боковых крипт.

По отношению к сфинктеру различают:

- экстрасфинктерные (26%) ,

- транссфинктерные (30%),

- интрасфинктерные (44%).

Клинически свищи проявляются зудом, тяжестью в области ануса и прямой кишки, болями при акте дефекации. При обострении повышается температура.

При закрытии свища процесс обостряется вплоть до образования параректальных абсцессов.

Расположение свищевых отверстий в окружности заднего прохода принято описывать по стрелке циферблата часов. Расположение свища вблизи от заднего прохода чаще указывает на интрасфинктерное его расположение, на расстоянии 4-5 см на экстрасфинктерное.

Дооперационная диагностика свищей включает в себя: пальцевое исследова­ние прямой кишки, зондирование и прокрашивание свища метиленовой синью, ректороманоскопию, фистулографию и бактериологические исследо­вания отделяемого из свища. Пальцевым исследованием определяют рас­положение поверхностных свищевых ходов, локализацию внутреннего отверстия, степень развития рубцов, наличие и границы воспалительных инфильтратов. Ректороманоскопия может выявить специфические изменения в прямой кишке в тех случаях, когда парапроктит возник на почве неспецифического язвенного колита, болезни Крона, туберкулеза или других заболеваний. Прокрашивание свища метиленовой синью применяется для уточнения локализации внутреннего отверстия. Красящее вещество появляется на слизистой. Некоторые авторы рекомендуют перед введением красящего вещества ввести в прямую кишку марлевую полоску и по появлению краски на тампоне сориентироваться в месте локализации внутреннего отверствия свища. Зондирование свищевых ходов выявляет их направление и отношение к волокнам сфинктера. Фистулография позво­ляет определить направление или разветвления свищевого хода, наличие затеков и полостей, их отношение к стенке кишки. Бактериологические исследования выделений из свища дают возможность уточнить характер микрофлоры и определить её чувствительность к антибиотикам, что может оказать помощь в предоперационной подготовке больного и послеоперационном лечении ран.

Непосредственная подготовка больного к операции включает: опорожнение кишечника, обработку кожи промежности, санацию воспали­тельных очагов, промывание свищевого хода растворами антисептиков и антибиотиков.

С момента поступления в отделение больному назначается легко усвояемая безшлаковая диета. Накануне операции больной не ужинает. Подготовка кишечника производится по вышеописанной методике. Промежность и лобок больного при поступлении бреют и смазывают 2 раза в день 1% раствором йода.

ЛЕЧЕНИЕ СВИЩЕЙнеоперативное и оперативное.

Неоперативные методыне дают стойкого излечения, свищи , как правило рецидивируют.

ОПЕРАЦИЯпоказана при длительно существующих свищах или закрывающихся на короткий срок.

ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ зависит от отношения свищевого хода к волокнам сфинктера прямой кишки, степени развития рубцового процесса наличия гнойных полостей, расположения внутреннего отверстия свища. Принцип хирургического лечения свищей прямой кишки состоит в иссечении свищевых ходов и их разветвлений, в ликвидации внутреннего отверстия свища, вскрытия и дренирования гнойных затеков и полостей.

При интрасфинктерных (подкожно-подслизистых) свищах прямой кишки выполняется рассечение свища в просвет кишки (операция Габриеля) с ушиванием дна раны. Обычно эти вмешательства производятся под местной анестезией, но лучше пресакральная анестезия. После прокрашивания 1% раствором метиленовой сини свищевой ход или рассекается по зонду, или иссекается на зонде. При транссфинктерных свищах если свищевой ход проходит через подкожную порцию сфинктера, также выполняется операция типа Габриеля – рассечение свища в просвет кишки.

Рассеченый свищ на всем протяжении экономно иссекается. Рана рыхло тампонируется. Если в разрез попали волокна подкожной порции сфинктера на её дно, отступя на 0,5 см от кожно-слизистого края, накладываются отдельные кетгутовые швы.

Наиболее сложную клиническую группу составляют больные с экстрасфинктерными свищами и трансфинктерными проходящими через глубокую порцию сфинктера, прямой кишки. Высокий уровень расположения свищевого хода, огибающего волокна анального жома снаружи, его разветвления, рубцы в области внутреннего отверстия, воспалительные инфильтраты и гнойные полости в параректальных клетчаточных пространствах являются характерными особенностями этого типа хронического парапроктита, осложняющими его течение и нередко ведущими к рецидивам заболевания и послеоперационной недостаточности анального жома. По данным литературы, рецидивы заболевания возникают у 15-30% оперированных (Н.М.Блинничев, И.А.Яковлев), послеоперационная недостаточность анального жома появляется у 4,9-33% больных (А.С.Сачков, А.А.Заремба).

На исходы, оперативного лечения этих свищей прямой кишки существенное влияние оказывают: ширина внутреннего отверстия наличие полостей и воспалительных изменений в параректальных клетча­точных пространствах.

Экстрасфинктерные и высокие транссфинктерные свищи прямой кишки подразделяют на 4 группы по степени сложности свища.

К свищам I степени сложности относятся свищевые ходы с узким внутренним отверстием, без рубцовых изменений вокруг него и воспалительного процесса в параректальной клетчатке ( 24% больных).

К свищам П степени сложности относятся сви­щевые ходы, с широким или узким внутренним отверстием, окруженным рубцовой тканью, без воспалительного процесса в параректальной клетчатке (16% больных).

К свищам Ш степени сложности относятся свищевые ходы с узким внутренним отверстием без рубцовых изменений вокруг него, с воспалительными изменениями в параректальной клетчатке (26% больных).

К свищам IV степени сложности относятся свищевые ходы с рубцовыми изменениями в стенке кишки вокруг внутреннего отверстия свища и с воспалительными инфильтратами или гнойными полостями в параректальных клетчаточных пространствах (34% больных).

При свищах I степени сложности показаны операции: А.Н.Рыжих, иссечение свища с ушиванием сфинктера или с перемещением слизистой оболочки; при свищах II степени сложности показана операция иссечения свища с ушиванием сфинктера; при свищах Ш степени сложности показано иссечение свища с перемещением слизистой оболочки и лигатурный метод операции; при свищах IV степенисложности показана операция лигатурным методом.

Операция по поводу экстрасфинктерных и высоких транссфинктерных свищей прямой кишки желательно производить под общим обезболиванием. Вce вмешательства, производимые по поводу свищей прямой кишки, выполняются в положении больного как при операции по поводу геморроя. Свищевой ход прокраши­вается раствором метиленовой сини с предварительным введением тампона в прямую кишку. Прокрашивалие последнего дает дополнительные сведения о расположении внутреннего отверстия, сообщении свищевого хода с просветом кишки, наличии затеков и полостей в параректальной клетчатке. Операция А.Н.Рыжих имеет два варианта. Первый вариант операции - иссечение свища с ушиванием его культи и дозированной сфинктерото­мией через внутреннее отверстие - применяется при локализации внутрен­него отверстия свища на задней стенке анального канала у лиц обоего пола и на передней у мужчин. Свищевой ход выпрепаровывают в виде тяжа от наружного отверстия до стенки прямой кишки и отсекают. Культю свищевого хода выскабливают острой ложкой, обрабатывают йодом и ушивают двумя рядами кетгутовых швов. В просвет кишки вводят ректаль­ное зеркало. Обнажается внутреннее отверстие свища, через него производится дозированная сфинктеротомия (на глубину до 1,0 см). В рану на промежность вводят тампоны с мазью Вишневского, в прямую кишку - мазевой тампон и газоотводная трубка.

Второй вариант операции - иссечение свища с ушиванием его культи и внутреннего отверстия, с задней дозированной сфинктеротомией - применяется при локализации внутреннего отверстия на боковой стенке ануса у лиц обоего пола и на передней - у женщин.

Первый момент операции - иссечение свища с ушиванием его культи в промежностной ране - производится как в первом варианте операции. Затем просвет кишки растягивают ректальным зеркалом, на передней стенке анального канала, над внутренним отверстием свища, отсепаровывают участок слизистой оболочки шириной в 1-1,5 см и дли­ной в 2-3 см. Внутреннее отверстие ушивают отдельными кетгутовыми швами, затем поверх швов накладывают еще 3-4 кетгутовых шва на сли­зистую оболочку. Операция заканчивается задней дозированной сфинктеротомией на глубину до I см.

При этих операциях полностью иссекается свищевой ход, ликвиди­руется внутреннее отверстие свища. Сфинктеротомия временно выключает неизбежные тонические сокращения анального жома, создавая покой ране. В отдаленные сроки после операции, выполненной в группе больных с I-П степенью сложности свища, рецидивы выявлены в 1,8%, недержание газов – в 2%наблюдений, что обусловлено техническими погрешностями и неправильным ведением послеоперационного периода.

Операция иссечения свища с ушиванием сфинктера выполняется следующим образом. Разрезом, окаймляющим наружное отверстие, свищевой ход выделяется в виде тяжа до места перехода его в стенку кишки; здесь он отсекается. Оставшаяся его часть по зонду рассекается в просвет кишки. При этом пересекается мышца сфинктера. После иссечения нависающих краев слизистой оболочки и остатка свищевого хода с подлежа­щей рубцовой тканью проксимальная часть раны, ушивается вместе с волокнами пересеченного сфинктера отдельными кетгутовыми швами без захвата слизистой оболочки. На дисталъную треть раны накладывают 2-3 кожных матрацных шва. Эти швы снимают напряжение со швов, наложенных на сфинктер. В прямую кишку вводят мазевой тампон и газоотводную трубку.

Преимущество этой операции состоит в том, что при благоприятной течении она дает прекрасные функциональные результаты, т.к.рана заживает узким линейным рубцом по типу первичного натяжения. Отдален­ные результаты лечения в группе больных экстрасфинктерными свищами I и П степени сложности благоприятны; рецидивов и недостаточности анального жома не выявлено.

Операция перемещения слизистой оболочки над внутренним отвер­стием свища в различных модификациях (Джад-Робле, А.М.Ашнев, Н.М.Блинничев) широко применяется в нашей стране. В НИИ проктологии эта опе­рация выполняется в тех случаях, когда имеется узкое внутреннее отверстие свища, свободное от рубцов, и легко смещаемая слизистая оболочка анального канала (1 и Ш степень сложности свища).

Полулунным разрезом у кожно-слизистого края на протяжении 1/3 и 1/2 окружности анального канала, соответственно расположению внутреннего отверстия свища, отсепаровывается слизистая оболочка вместе с подслизистым слоем на высоту - 3-4 см, чтобы он низводился без натяжения. Со стороны кишки дефект анального жома ушивается 2-кетгутовыми швами, с предварителъным ушиванием подлежащих тканей и на него низводится отпрепарованный участок слизистой оболочки. При этом слизистая с внутренним отверстием оказывается вне анального канала; её подшивают к кожному краю раны на переходной складке. Свищевой ход выделяется в виде тяжа от наружного отверстия до стенки кишки и отсекается. Проксимальнальная часть раны ушивается несколькими швами хромированным кетгутом.

В отдалённые сроки после операции, выполненной при экстрасфинктерных свищах I и Ш степени сложности, рецидивы выявляются в 1,6% случаев. Недостаточности анального жома не наблюдается. Рецидивы заболевания после этой операции связывают с воспалительными осложнениями в ближайшем послеоперационном периоде.

Одним из весьма распространённых методов операции при экстрасфинктерных свищах прямой кишки, осложненных гнойными затеками и воспалительными инфильтратами и значительным рубцовым процессом в анальном канале ( IV степень сложности), является иссечение свища с проведением лигатуры через его внутреннее отверстие. Модификация лигатурного метода, разработанная и применяемая в клинике НИИ проктологии, состоит в следующем.

Свищевой ход иссекают до стенки кишки, широко раскрываются гнойные полости, опорожняют их от гнойно-некротического детрита и выскабливают острой ложкой, рубцовые ткани по возможности иссекают. Иссекается внутреннее отверстие с узкой полоской слизистой оболочки до переходной складки. Производят поверхностный линейный разрез подлежащих тканей до жома. Через культю свищевого хода проводится толстая шелковая лигатура. Нить должна охватывать небольшой мостик тканей (мышцы сфинктера), не превышающей по толщине 1,5-2 см. Лигатура укладывается строго перпендикулярно волокнам сфинктера и тонически затягивается. Латеральная часть кожной рады ушивается, а через меди­альную расположенную под .лигатурой, вводят мазевые тампоны. Прорезывание лигатуры или пересечение мостика тканей под ней, при толщине его не превышающей 0,5 см, осуществляется на 10-12 день после операции; к этому времени параректальные полости обычно выполняются грануляциями. Предложенная модификация позволила сократить длительность пребывания больного в стационаре почти в 2 раза.

Лигатурный метод применяется у наиболее сложной группы больных, ранее неоднократно оперированных. Именно этим объясняется, что частота рецидивов заболевания у таких больных достигает по данным литературы 30%. Благодаря выделению группы больных с IV степенью сложности свищей и использованию модифицированного .лигатурного метода в НИИ проктологии удалось снизить частоту рецидивов до 5%. У 4% оперированных наблюдалась недостаточность анального жома, при­чем нарушение запирательной функции сфинктера более чем у половины больных этой группы имелось уже до операции.

Таким образом, у больных с особо сложными экстрасфинктерными и высокими транссвфинктерными свищами прямой кишки чаще применяется лигатурный метод операции. Следует подчеркнуть, что в резолюцию I Всероссийского съезда колопроктологов (Самара, 2003) подчеркивается, что следует стремиться к сокращению применения лигатурного метода и более широкому использованию пластических методов ликвидации внутреннего свищевого отверствия.

В послеоперационном периоде больным, перенесшим иссечение свища в просвет кишки с ушиванием или без ушивания раны, а также оперированным лигатурным методом, назначается бесшлаковая диета и нестрогий постельный режим на 3 дня, что дает возможность задержать дефекацию на 4-5 суток без применения медикаментозных средств. Последние назначаются лишь в тех случаях, когда у больных имеются запоры или неустойчивый стул. После операции с ушиванием жома, внутреннего отверстия и низве­дения слизистой оболочки бесшлаковая диета и постельный режим наз­начают на 8-10 дней. Кроме того, с целью задержки дефекации на 8-10 дней, больные со склонностью к неустойчивому стулу получают настойку опия (8 капель 3 раза в день) с аскорбиновой кислотой (0,3 х 3 раза в день); остальным больным назначают норсульфазол с левомицетином (по 0,5 х 3 раза в день).

Стул вызывается назначением вазелинового масла внутрь и встречными очистительными клизмами.

Перевязки осуществляются ежедневно. После первого стула перед каждой перевязкой больной принимает ванну. По показаниям, с учетом данных бактериологических исследований назначаются антибиотики.