Анатомо-физиологические сведения о прямой кишке. Классификация заболеваний. Методы обследования больных.

Анатомо-физиологические данные о прямой кишке и тазе.

Прямая кишка целиком расположена в полости таза, занимая его задний отдел.

Длина её вместе с анальным каналом составляет 15-16 см. Верхняя граница кишки на уровне 3-го кресцового позвонка, а нижняя - у отверстия заднего прохода.

Спереди от кишки у женщин - матка, влагалище, у мужчин -мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки и семявыносящие протоки.

С точки зрения клиники целесообразно кишку делить на три отдела - промежностный - ниже диафрагмы таза (анальный канал -- 2,5 - 3 см); ампулярный - выше диафрагмы, таза - 9-10 см; ректосигмовидный - 3 см.

Эмбрионально прямая кишка образуется путем срастания двух отдельных трубок: ампула и ректосигмовидный отдел энтодермального происхождения и выстлан слизистой, анальный канал эктодермального происхождения и выстлан перерожденной кожей, т.н. анодермой.

Прямая кишка имеет ряд сагиталъных и фронтальных изгибов, что затрудняет продвижение тубуса ректоскопа.

Мобилизация кишки во время операции удлиняет её за счет изгибов на 5-6 см.

Прямая кишка покрыта брюшиной спереди и с боков до середины ампулы.

СТРОЕНИЕ СТЕНКИ ПРЯМОЙ КИШКИ

Стенка состоит из 4-х слоев:

- брюшинный

- мышечный

- подслизистый

- слизистый

Мышечная оболочка окружена довольно массивной собственной фасцией. Мышечная оболочка состоит из двух слоев - продольного и циркулярного.

Циркулярный - в самом дистальном отделе кишки в области анального канала, постепенно утолщается, образуя внутренний сфинктер заднего прохода.

Внутренний сфинктер не обладает способностью удерживать кал и газы

Анальный канал покрыт многослойным плоским эпителием, не имеющим волос; он обильно снабжается нервными окончаниями и очень чувствителен. Примерно, на уровне середины, анального канала располагается по окружности линия прикрепления диотальных волокон musculi levator ani. Здесь при пальпации часто определяется круговой желобок, обозначаемый белой линией Хилтона. Желобок этот соответствует границе между наружным и внутренним сфинктерами.

Анальный канал переходит в слизистую прямой кишки, покрытую цилиндрическим эпителием. На месте перехода анального канала в слизистую оболочку кишки располагается аноректальная линия, обозначаемая также зубчатой или гребешковой линией. От неё вверх идут продольно расположенные в подслизистом слое Морганиевы колоны, или столбики. У их основания образуются так называемые Морганиевы синусы, в которые открываются анальные железы. Эти железы, глубоко проникают в мускулатуру сфинктера.

Эти крипты или синусы нередко травмируются при запорах или поносах, давая повод к возникновению острого парапроктита, свищей прямой кишки и трещин заднего прохода. "Число крипт и столбиков колеблется от 6 до 12.

У самого основания Морганиевых столбиков образуются иногда маленькие возвышения или сосочки, при геморрое, проктите эти сосочки могут гипертрофироваться до 1-1,5 см, что требует их оперативного удаления.

Мышцы, окружающие задний проход и прямую кишку.

Для хирургов наибольшее практическое значение имеют две мышцы: наружный сфинктер заднего прохода и мышца, поднимающая задний проход (поперечно-полосатые мышцы).

Наружный сфинктер состоит из 3-х порций: подкожной, поверхностной и глубокой - это наиболее сильная и важная часть наружного сфинктера.

Сфинктер охватывает задний проход как бы конусом, который суживается в сторону анального канала.

Высота наружного сфинктера достигает 25мм, а толщина 10мм. Это обстоятельство позволяет без опасности потери функции сфинктера рассекать изнутри стенку прямой кишки на глубину до 1см.

Глубокая порция сфинктера при этом почти не повреждается. Между тремя порциями наружного жома проходят и прикрепляются к коже мышечные волокна мышцы, поднимающей задний проход. Ее разделяют на три части:

1. Подвздошно -копчиковая

2 . Лонно- копчиковая

3 . Лонно-прямокишечная .

ФАСЦИОЛЬНО - КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА, ОКРУЖАЮЩИЕ ПРЯМУЮ КИШКУ.

Они являются обычными местами скопления гноя при остром парапроктите.

1. Седалищдо -прямокишечное пространство парное. Ограничено изнутри и сверху мышцей, поднимающей задний проход, а снаружи запирательной мышцей.

2. Постанальное пространство - позади анального канала между подкожной порцией сфинктера и местом прикрепления сзади поднимателя заднего прохода. Через это пространство поступает чаще всего гной из одной ишеоректальной впадины в другую при подковообразном парапроктите.

3. Тазово-прямокишечное (пальвиоректальное) пространство парное расположено выше мышцы,поднимающей задний проход и брюшиной тазового дна. Задней стенкой его служат латеральные связки прямой кишки, а переднюю границу образуют основание мочевого пузыря и предстательная железа у мужчин, матка и широкие связки - у женщин.

В этом пространстве проходят все боковые связки, соединяющие прямую кишку, с верхней поверхностью диафрагмы, и стенкой таза, а также мочеточники, идущие сзади наперед и ближе к латеральной границе пространства.

4. Позади прямокишечное (ретроректальное) пространство. Между крестцом сзади, поднимателъ заднего прохода снизу и вверху до мыса.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ.

I. Верхние прямокишечные артерии - конечная ветвь нижней брыжеечной артерии, в основном, идут вниз по стенке кишки.

2. Средние прямокишечные артерии - от внутренней повздошной артерии.

3. Нижние прямокишечные артерии - от внутренней срамной артерии.

Венозный отток осуществляется двумя путями. Наружное венозное сплетение прямой кишки расположено под анодермой и отводит кровь через парные, имеющие клапаны, нижнюю и среднюю вены прямой кишки в систему нижней полой вены.

На уровне складок (столбиков) Моргани расположено внутреннее венозное сплетение, от которого кровь отводится в верхнюю, неимеющую клапанов, ректальную вену из системы воротной вены.

Лимфатическая система прямой кишки богато развита, и имеет четыре пути оттока лимфы из прямой кишки.

1. Из промежностного отдела прямой кишки, анального канала, ишиоректальной клетчатки и перианальной зоны лимфа направляется к паховым и отчасти бедренным лимфоузлам. По этим путям происходит метастазирование, а также распространение анаэробной инфекции на мошонку , паховую область и брюшную стенку.

2. Ретроректальные лимфоузлы - поэтому возможен ретроректальный парапроктит из-за рапространения инфекции лимфогенно.

3. По ходу верхней прямокишечной артерии и отчасти крестцовой артерии.

4. По ходу сигмовидных артерий, и далее в парааортальные лимфоузлы.

Иннервация прямой кишки обильная и осуществляется как вегетативными, и соматическими нервами.

Основной функцией прямой кишки является задержка кала и газов, до тех пор пока не наступит произвольный акт дефекации.

Это явление называют континенцией (от лат. самоконтроль). Континенция - результат слошной деятельности гармоничного функционирования органов континенции.

К этой системе относят рецепторы, воспринимающие различные раздражения. Они располагаются в стенке ампулы прямой кишки и в анодерме.

Рецепторы передают информацию "эффекторам, влияющим на них. К эффекторам относятся m.sphineter ani externus, m.levator ani (особенно лоно-прямокишечная порция), внутренняя запирательная мышца (m.sphineter internus )и пещеристое тело прямой кишки (corpus cavernosus recti).Это пещеристое тело расположено под слизистой анодермы и под слизистой аноректальной границы. Считают, что это тело - тончайший настройщик деятельности органа континенции. при геморроидэктомии следует стремиться, чтобы хотя бы часть пещеристого тела прямой кишки была сохранена. Таким образом, мы видим какой сложный анатомический аппарат с вегетативной и соматической иннервацией заботится о надежном запирании конца пищеварительного тракта.

Очевидно, что большие повреждения запирательной мускулатуры приведут к так называемой моторной инконтиненции.

Важным компонентом запирательного механизма является ампула прямой кишки. После определенной степени наполнения её наступает непроизвольное опорожняющее действие, которое может быть сдержано только благодаря произвольному (наружному) сфинктеру. Диспропорция между опорожняющей способностью резервуара и сдерживающей способностью произвольного сфинктера приводит к инконтиненции. Если наступает чрезмерное напряжение ампулы наружный сфинктер расслабляется. Позыв на дефекацию возникает при давлении в кишке равное 30-40 мм.рт.ст. Акт дефекации может быть одномоментный, двухмоментный и многомоментный. Если резервуар мал, например, при илеоколостоме, то едва ли сфинктер может надежно удержать кишку запертой. Для полноценного функционирования запирательного аппарата необходима и полноценная иннервация. Нарушение иннервации приведет к так называемой неврогенной инконтиненции. Не случайно такое внимание уделено функции континенции. Потери её является чрезвычайно серьезной проблемой. Многие люди скорее согласятся лишиться конечности, чем сфинктера прямой кишки. Прямая кишка хорошо всасывает. Всасывание в ней происходит быстрее, чем в желудке, толстой кишке.

Осознав все это, можно приступить к изучению и лечению заболеваний прямой кишки.

Классификация проктологических заболеваний:

l Врожденные пороки развития

l Геморрой

l Трещина прямой кишки

l Острые и хронические паракпроктиты

l Неспецифический язвенный колит

l Болезнь Крона

l Полипы прямой кишки. Полипоз

l Рак прямой кишки

Методы обследования у больных с заболеваниями прямой кишки:

l Субъективное исследование